《工傷認(rèn)定申請表》填寫范例

1、4、工傷認(rèn)定申請表填寫范例編號：傷認(rèn)定申請表單位申請時(shí)） / （個(gè)人申請時(shí)）申請人：中山市XX制品有限公司/黃XX受傷害職工：黃XX 申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系 /本人申請人地址：中山市XX鎮(zhèn)XX街X號郵政編碼：5284 XX聯(lián)系電話：88 XXXXX填表日期：2005年X月X日勞動和社會保障部 制職工姓名黃XX性別男出生年月日1980年1月2日身份證號碼442000XXXX工作單位中山市XX制品有限公司聯(lián)系電話88XXXX職工、工種或工作崗位XX工參加工作 時(shí)間1997 年 1月申請工傷或視同工傷申請工傷事故時(shí)間2005 年 1 月20日XX 時(shí)XX分左右診斷時(shí)間2005 年 1月20

2、日傷害部位或 疾病名稱右手食指接觸職業(yè)病 危害時(shí)間接觸職業(yè)病 危害崗位職業(yè)病名 稱家庭詳細(xì) 地址湖南省常德市XX村XX組XX號受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：本公司員工黃XX,于1997年1月進(jìn)入本公司工作，任職XX工。在2005 年1月20日上午10點(diǎn)30分在XX車間操作XX機(jī)器，在拿取零部件時(shí)，被XX 機(jī)器X傷右手食指。事后即送中山市XX醫(yī)療治療。受傷害職工或親屬意見用人單位意見：所填情況屬實(shí)，同意XX所受事故本人同意申請工傷認(rèn)定。傷害為工傷。簽字黃XX法定代表人簽字年 月曰印章年 月曰勞動保障行政部門審查資料情況和受理備注：意見：傷者已參加工傷保險(xiǎn)印章年 月曰工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書

3、為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定 文書，在提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或 指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧?yīng)指定代收人并提交 代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送 達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知勞動保障行政部門。因申請人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、 拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知勞動保障行政部門、 申請人本人或其指定的代 收人拒絕簽收， 導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實(shí)際接收的， 文書退 回之日視為送達(dá)之日。送達(dá)地址：湖南省常德市XX村XX組XX號 郵政編碼：XXXXXX 聯(lián)系電話：88 XXXXX代收人姓名：張XX代收人身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：13 XXXXXXXX