輻射安全年度評估報告模板

1、附件陜西省放射性同位素與射線裝置應(yīng)用單位輻射安全年度評估報告填報單位（蓋章）填報人 聯(lián)系電話填報日期年 月日填寫說明一、本表適用于我省轄區(qū)內(nèi)的放射源和射線裝置生產(chǎn)、 銷售、 使用單位，此表一式 3 份，填寫單位，發(fā)證環(huán)保部門、區(qū)縣環(huán)保 局各留一份。二、評估報告提交材料要求使用 A4 紙打印或復(fù)印，加蓋單 位公章。三、表格中涉及的內(nèi)容必須填寫完整， 填寫不全的要重新填 報。核技術(shù)利用工作單位聯(lián)系方式單位名稱單位地址法定代表人信息姓名職務(wù)固定電話移動電話傳真輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人信息機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)固定電話移動電話傳真專職輻射安全 與防護(hù)管理人 員（聯(lián)系人）信息姓名職務(wù)所在部門學(xué)歷固

2、定電話移動電話傳真電子信箱通訊地址郵編二、輻射安全許可證信息許可證號環(huán)輻證發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期至活動種類生產(chǎn)銷售使用活動范圍放射源：口1類類皿類類類非密封放射性物質(zhì)：甲級乙級丙級射線裝置：口1類類皿類工作場所名稱地址負(fù)責(zé)人三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監(jiān)測儀器情況匯總放射源數(shù)量I類U類川類W類V類合計非密封放射性物質(zhì)甲級乙級丙級丙級以下工作場所等級 （在相應(yīng)等級下打2）射線裝置數(shù)量I類U類川類合計輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防 護(hù)管理人員數(shù)監(jiān)測儀器巡測儀臺個人報警儀臺其它臺四、放射性同位素和射線裝置臺賬放射源臺帳序號核素出廠日期出廠活度(Bq)號 標(biāo)編碼類別用途場所來源/去向登

3、記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向四、放射性同位素和射線裝置臺賬非密封放射性物質(zhì)臺賬序號核素總活度（Bq）頻次用途來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向四、放射性同位素和射線裝置臺賬射線裝置臺賬序號裝置名稱規(guī)格型號類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向五、輻射工作人員培訓(xùn)情況序號姓名性別出生日期證件類型號碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷專業(yè)輻射安全與防 護(hù)培訓(xùn)時間培訓(xùn)證號六、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況姓名職業(yè)健康檢查情況體檢部門體檢時間檢查結(jié)果（是否適宜從事輻射工作）七、輻射安全與防護(hù)制度的建立、修訂和執(zhí)行情況已制定的制度清單：1、修訂完善的制度八、輻射安全和防護(hù)設(shè)施設(shè)備的運行與維護(hù)情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、 監(jiān)控報警設(shè)施、工作指示信號、電離輻射警示標(biāo)志、監(jiān)測防護(hù)儀器和 個人防護(hù)用品等）九、輻射事故應(yīng)急工作情況十、新購源、廢源收貯及報廢射線裝置情況十一、事故記錄、違紀(jì)記錄（沒有的填無） 注：有事故應(yīng)包括事故原因、類型和后果等。違紀(jì)包括受到責(zé)令改正、行政處罰情況以及整改結(jié)果十二、信息化建設(shè)和檔案管理全國核技術(shù)利用單立申報系統(tǒng)管理信息管理員姓名聯(lián)系電話注冊用戶名電子郵箱（申報系統(tǒng)網(wǎng)址：）具體信息檔案管理措施：十三、輻射安全隱患與整改情況附件一：輻射