2015下PDCA-提高體溫單填寫的完整性實施記錄表

1、PDCA項目實施記錄表改進項目名稱：29病區(qū)2015下質(zhì)量改進項目提高體溫單填寫的完整性 實施科室：29病區(qū)P （計劃)存在問題：統(tǒng)計7月05日至7月10日共檢查82份體溫單，填寫漏項的58份，正確率為29.2%；其中體溫、血壓均有漏項的21份，體溫漏項17份，血壓漏項11份，腹圍漏項3份，體重漏項3份，體溫、血壓、尿量均漏項2份，胃腸減壓引流液漏項1份。原因分析：護士原因：1.對新入院患者血壓bid測量未登記，經(jīng)常漏測；2. 對外出檢查、請假回家病人未及時測生命體征；3. 交班未到；4. 實習(xí)生對體溫測量要求不了解，未挑出需測量患者，帶教老師未把關(guān)；5. 責(zé)任班未做到每日查看，未測者沒有及時

2、測量記錄；6. 輸入時忘記保存。病人原因：1.病人擅自外出，返回病房，未及時告知護士、醫(yī)生；2. 有部分病人回家睡，夜班無法統(tǒng)計尿量。系統(tǒng)原因：1. 護理書寫操作系統(tǒng)不完善，沒有提醒窗口；2. 沒有相關(guān)流程3. 缺少有效的監(jiān)控手段，獎懲力度不夠改進目標(biāo)：體溫單填寫的完整性75%以上。改進起始時間：整個計劃預(yù)計6個月（2015、712月）改進措施：1.分析資料，找出關(guān)鍵因素，加以建立一套完善體溫單填寫流程及檢查方法。2.建立檢查表。3.建立流程。D (實施)1.新病人入院時測生命體征，詢問病史后填寫體溫單：入院時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、過敏史等。2. 主班護士與責(zé)任護士兩人核后執(zhí)行醫(yī)囑

3、：監(jiān)測血壓、血糖、記錄24h尿量、腹圍、引流液量等。3. 責(zé)任護士每日查看體溫單，根據(jù)病人情況測量記錄體溫，按醫(yī)囑測血壓，每周測體重，轉(zhuǎn)科病人記錄轉(zhuǎn)入時間等。4.責(zé)任護士了解病人去向：是否外出檢查或要求請假回家，在外出前完成測量并記錄，回家者寫請假條，做好護理記錄；5病人不在病房未測者做好交班，返回病房后再測；對擅自外出病人當(dāng)日未測到者，做好護理記錄，返回后測生命體征，并補請假條.6. 每周檢查體溫單并反饋C （檢查）過程評價（注意量化）2015-8月檢查體溫單56份，完整35份，體溫、脈搏、呼吸漏項11份，血壓、氧飽和度漏項10份，大便漏項1份，尿量漏項2份，體重漏項2份，腹圍漏項1份，引流

4、液漏項1份，其中體溫、血壓及體重均漏項2份，體溫及大便均漏項1份，體溫、血壓均漏項4份，完整率64.2%2015-9月檢查體溫單50份，完整34份，體溫、脈搏、呼吸漏項6份，血壓、氧飽和度漏項10份，腹圍漏項2份，其中體溫及腹圍均漏項2份，完整率68%2015-10月檢查體溫單55份，完整32份，血壓漏項4份，體溫、脈搏、呼吸漏項8份，體溫及血壓漏項3份，體溫及大便漏項2份，血壓及大便漏項1份，體重漏項2份，體溫、血壓及大便漏項1份，尿量漏項1份，腹圍漏項1份，完整率58.2%。2015-11月檢查體溫單60份，完整39份，血壓漏項5份，體溫、脈搏、呼吸漏項11份，體重、尿量漏項1份，血壓、體

5、重漏項1份，體溫、引流液漏項1份，腹圍漏項1份，尿量漏項1份，完整率65%。2015-12月檢查體溫單49份，完整38份，體溫、脈搏、呼吸漏項2份，血壓、氧飽和度漏項6份，血壓、氧飽和度、體重漏項1份，大便漏項1份，引流液漏項1份，完整率77.6%。A （處理）項目總結(jié)（包括遺留問題及如何解決、標(biāo)準化內(nèi)容）遺留問題及如何解決：至項目執(zhí)行以來共檢查體溫單270份，共有92份不完整，平均完整率65.9%，只有12月份完整率為77.6%，基本達標(biāo)，雖然較前有明顯改進，但平均值未達標(biāo)（目標(biāo)值75%）。主要原因是護士沒有每日查看體溫單填寫情況；及外出病人沒有及時測量生命體征數(shù)據(jù)并填寫；實習(xí)生填寫體溫單有漏項、錯項，帶教老師未檢查。對以上存在的問題在科室護士會議中提出，進行整改，與個人獎懲掛鉤。本月結(jié)題，以后作為監(jiān)控項目。備注：標(biāo)準化內(nèi)容（改進活動中形成的需繼續(xù)執(zhí)行或進一步推廣的制度、流程、規(guī)范等）可見附件。附件新流程每周檢查體溫單并反饋新病人入院時測生命體征，詢問病史后填寫體溫單：入院時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、過敏史等責(zé)任護士每日查看體溫單根據(jù)病人情況測量記錄體溫，按醫(yī)囑測血壓，每周測體重，轉(zhuǎn)科病人記錄轉(zhuǎn)入時間等主班護士與責(zé)任護士兩人核后執(zhí)行醫(yī)囑：監(jiān)測血壓、血糖、記錄24h尿量、腹圍、引流液量等責(zé)任護士了解病人去向：是否外出