新建1月危重病人討論間隙感染

1、危重病人討論2016年1月患者信息患者信息患者姓名：XXX 性別：女 年齡：63歲 住院號(hào)：16002835 管床醫(yī)生：XXX入院時(shí)間：2016-01-19 入院診斷：1）左面部多間隙感染 2）電解質(zhì)紊亂 3）高血壓病 出院診斷：1）左下頜骨骨髓炎 2）左面部多間隙感染 3）電解質(zhì)紊亂 4）高血壓病 頜面部間隙感染l定義：指顏面部及頜骨周圍包括頸上部軟組織化膿性炎癥的總稱。病變可波及皮膚、粘膜、筋膜、脂肪組織、結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)血管、淋巴結(jié)與涎腺。病因病因l 感染來源 牙源性感染 腺源性感染 血源性感染 外傷性感染 繼發(fā)于面部癤癰l 病原菌 化膿性感染：鏈球菌、葡萄球菌或混合細(xì)菌感染引起 腐

2、敗壞死性感染：氣性壞疽桿菌及其他厭氧菌引起頜面部間隙感染的臨床表現(xiàn)l一般癥狀 局部癥狀：紅腫熱痛，膿腫形成時(shí)，可觸及波動(dòng)，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、壓痛。 全身癥狀：全身不適、食欲不振、畏寒高熱、WBC，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。 嚴(yán)重感染時(shí)發(fā)生并發(fā)癥：海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫及縱隔炎等。腦膜炎及腦膿腫l顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、嗜睡、緩脈、患側(cè)瞳孔變化（縮小擴(kuò)大）及對(duì)光反射消失l腦膜刺激癥狀：頸肌強(qiáng)硬、克氏征（Kernig)及布氏征(Brudzinski)陽性l腦膿腫：局限性腦部定位病征，其表現(xiàn)隨膿腫部位而不同。海綿竇化膿性血栓性靜脈炎l嚴(yán)重的毒血癥和腦膜激惹癥l眼及前額劇痛、眼瞼及鼻根部水腫；球結(jié)膜郁

3、血、水腫，眼球突出，上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)受限、視力障礙等。敗血癥、膿毒血癥l全身中毒癥狀突然加重l局部炎癥反應(yīng)驟然加劇l腦肺心肝腎出現(xiàn)明顯功能障礙（病人出現(xiàn)煩躁不安、譫妄或神志不清、嗜睡、昏迷、P、R、發(fā)紺）l皮膚或粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑，WBC、中性粒細(xì)胞80%以上，核左移，血培養(yǎng)陽性切開引流術(shù)目的l使膿液或腐敗壞死物迅速排除體外，以達(dá)到消炎解毒的目的l解除局部疼痛、腫脹及張力，防止窒息l預(yù)防發(fā)生邊緣性骨髓炎l預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血循環(huán)，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。切開引流的指征l急性化膿性感染經(jīng)藥物等治療5-7天，局部腫痛不消，體溫不降，有明顯全身中毒癥狀者

4、l局部腫脹、跳痛、壓痛明顯者l穿刺抽出膿汁者l腐敗壞死性感染，應(yīng)早期廣泛切開引流l膿腫已沖破，但引流不暢者基本情況基本情況l 主訴：左面部腫痛伴進(jìn)行性張口受限20天，加重1天。l 現(xiàn)病史：患者20天前左面部腫痛，伴輕度張口受限，未行治療，20天來，左面部腫脹未消退，張口受限進(jìn)行性加重。1天前左面部腫痛加重，伴重度張口受限，左面部外敷中藥治療（具體藥物成分不詳），靜脈輸注消炎藥物治療（具體藥物名稱及藥量不詳），效果欠佳，患者間斷嘔吐。為行進(jìn)一步診治來我院。遂以“左頜面多間隙感染、電解質(zhì)紊亂”收入院?；疾∫詠恚颊呔窨桑嬍臣八卟?，大小便正常，體重及體力無增減。l 高血壓病病史15年，日?？诜?/p>

5、“吲噠帕胺片”2.5mg，1次/天，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓變化。病情介紹病情介紹l 患者于1月19日14:45以左面部腫痛伴進(jìn)行性張口受限20天，加重1天為主訴入院，T 37.4，P 90次/分，R 20次/分，BP 180/100mmHg，神志清，精神差，左面部腫脹明顯，張口重度受限。生活自理能力評(píng)估：80分，輕度依賴；跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估：12分，高度危險(xiǎn)；壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估：9分，非壓瘡高危；導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估：12分，重度危險(xiǎn)。給予一級(jí)護(hù)理，流食，鼻塞吸氧2L/分，行心電監(jiān)護(hù)，心電示波：竇性心律節(jié)律齊。病情介紹l 17：10在局麻下行左面部多間隙感染膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后術(shù)區(qū)敷料包扎有少量滲血，測(cè)T

6、37.5，P86次/分，R20次/分，BP148/92mmHg。18：10患者煩躁，寒顫，答非所問，小便失禁1次，18：15測(cè)T39.6， P122次/分，R24次/分，BP168/111mmHg，嘔吐1次，咖啡色為內(nèi)容物，月60ml，通知醫(yī)生，請(qǐng)SICU會(huì)診，密切觀察。19：10患者神志清，煩躁較前減輕，無嘔吐，測(cè)T38.5， P123次/分，R23次/分，BP160/104mmHg。21：00測(cè)T37.6， P108次/分，R21次/分，BP154/88mmHg，患者情緒穩(wěn)定。病情介紹l1月22日8：10患者情緒穩(wěn)定，訴夜內(nèi)間斷睡眠，左頜下術(shù)區(qū)敷料包扎有少量淡黃色滲液，測(cè)T36.6， P7

7、2次/分，R19次/分，BP146/88mmHg，遵醫(yī)囑停止吸氧及心電監(jiān)護(hù)?；颊?日無大便，腹部無腸型，無訴腹部不適，指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維素含量食物。1月26日患者訴排便困難，遵醫(yī)囑給予開塞露40ml，納肛，患者排黃褐色干硬大便1次。病情介紹病情介紹l 02月01日在全麻下行左下頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)加病灶牙拔除術(shù)，術(shù)后10：35平車推入病房，全麻已清醒，呼吸平穩(wěn)，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，給予鼻塞吸氧2L/分，行心電監(jiān)護(hù)，心電示波：竇性心律，節(jié)律齊，口內(nèi)有少量滲血，左頜下術(shù)區(qū)敷料包扎無滲血，測(cè)T36.6， P90次/分，R21次/分，BP178/99mmHg，一級(jí)護(hù)理，禁飲食 。l 2月2日8:

8、05測(cè)T36， P86次/分，R20次/分，BP164/89mmHg，遵醫(yī)囑停止吸氧及心電監(jiān)護(hù)，二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食。輔助檢查l 血常規(guī)（2016-01-19）l 白細(xì)胞：26.3*109/Ll 中性粒細(xì)胞：22.86*109/L；l 超敏C反應(yīng)蛋白（2016-01-19）：210.5mg/L；l 電解質(zhì)l 鉀：3.4mmol/L，鈉：118.2mmol/L，氯：79.5mmol/L；l 頸部超聲（2016-01-19）：左側(cè)腮腺較右側(cè)稍大，內(nèi)部回聲稍增強(qiáng)，雙側(cè)頸部實(shí)性異?；芈?，考慮腫大淋巴結(jié)。主要用藥l 門冬氨酸鉀鎂針l 頭孢替胺針l 奧硝唑氯化鈉針l 維生素c針l 維生素B6針l 奧美拉唑針l 地塞米松針l 三磷酸腺苷二鈉針l 乳酸鈉林格針l 復(fù)方氨基酸針l 10%氯化鈉針l 葡萄碳酸鈣鋅口服溶液l 硝