卒中的外科治療ppt課件

1、ppt課件.1缺血性腦卒中的缺血性腦卒中的外科治療外科治療ppt課件.2發(fā)病情況發(fā)病情況 腦血管?。耗X血管病：150200人人/10萬萬/年年 缺血性腦血管?。喝毖阅X血管?。?5%85% 腦梗死病死率（腦梗死病死率（30天）：天）：15%33%ppt課件.3內(nèi)科治療是基礎(chǔ)內(nèi)科治療是基礎(chǔ)抗高血壓治療抗高血壓治療抗高血脂治療抗高血脂治療舒降之舒降之抗糖尿病治療抗糖尿病治療抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物玻立維、腸溶阿斯匹林玻立維、腸溶阿斯匹林ppt課件.4外科治療亡羊補(bǔ)牢外科治療亡羊補(bǔ)牢一、預(yù)防和改善腦缺血發(fā)作一、預(yù)防和改善腦缺血發(fā)作 動脈狹窄血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)動脈狹窄血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 動脈狹窄血管內(nèi)

2、支架植入術(shù)動脈狹窄血管內(nèi)支架植入術(shù) 顱內(nèi)外血管吻合術(shù)顱內(nèi)外血管吻合術(shù)二、急性腦梗塞的搶救二、急性腦梗塞的搶救 動脈內(nèi)溶栓術(shù)動脈內(nèi)溶栓術(shù) 大腦中動脈切開取栓術(shù)大腦中動脈切開取栓術(shù) 去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)ppt課件.5術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備病史采集和臨床檢查病史采集和臨床檢查 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況（神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況（NIHSS、mRS、BI） 危險因素的實(shí)驗(yàn)室檢查危險因素的實(shí)驗(yàn)室檢查 （高血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸、高血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸、C反應(yīng)反應(yīng)蛋白、血沉、免疫學(xué)檢查）蛋白、血沉、免疫學(xué)檢查）ppt課件.6術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備神經(jīng)影像檢查神經(jīng)影像檢查 腦

3、腦MRI或或CT：有無梗死及其類型：有無梗死及其類型 腦灌注腦灌注CT、MRI：責(zé)任病變供血區(qū)的灌注情況責(zé)任病變供血區(qū)的灌注情況 腦供血動脈檢查：腦供血動脈檢查：TCD、 MRA、CTA、DSA 狹窄部位、程度，血流情況狹窄部位、程度，血流情況 側(cè)支代償?shù)那闆r側(cè)支代償?shù)那闆r 與穿支血管的關(guān)系與穿支血管的關(guān)系 并聯(lián)和串聯(lián)病變并聯(lián)和串聯(lián)病變ppt課件.7ppt課件.8術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評估術(shù)前評估 適合藥物治療？適合藥物治療？ 適合支架治療？適合支架治療？ 適合手術(shù)治療？適合手術(shù)治療？ 治療方案的設(shè)計治療方案的設(shè)計 相關(guān)（藥物等）準(zhǔn)備相關(guān)（藥物等）準(zhǔn)備ppt課件.9腦血流動力學(xué)評估腦血流動力學(xué)

4、評估 前向血流前向血流 側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán) 灌注：灌注：CBF、CBV、MTT、TTP 血流儲備（血流儲備（CCR）ppt課件.10腦供血動脈狹窄腦供血動脈狹窄/閉塞閉塞的手術(shù)的手術(shù)/介入治療介入治療 第一部分第一部分ppt課件.11( (一一) )頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) CEACEAppt課件.12治療原理治療原理 消除或減輕消除或減輕頸動脈重度狹窄，頸動脈重度狹窄，恢恢復(fù)頸動脈的血流，改善腦供血復(fù)頸動脈的血流，改善腦供血 切除血栓性內(nèi)膜，預(yù)防頸動脈粥切除血栓性內(nèi)膜，預(yù)防頸動脈粥樣斑塊脫落造成腦栓塞樣斑塊脫落造成腦栓塞ppt課件.13適應(yīng)證適應(yīng)證 無癥狀，但狹窄嚴(yán)重者（超過無癥狀，但

5、狹窄嚴(yán)重者（超過70%） 癥狀性狹窄超過癥狀性狹窄超過50% 狹窄小于狹窄小于50%，但有明顯的不穩(wěn)定斑塊，但有明顯的不穩(wěn)定斑塊 病變側(cè)腦血流檢查低于健側(cè)者病變側(cè)腦血流檢查低于健側(cè)者 CT無大的梗死或出血性梗死及占位征，無大的梗死或出血性梗死及占位征，增強(qiáng)增強(qiáng)CT無血腦屏障破壞表現(xiàn)無血腦屏障破壞表現(xiàn)ppt課件.14禁忌證禁忌證 有嚴(yán)重冠心病或其他器質(zhì)性病變者有嚴(yán)重冠心病或其他器質(zhì)性病變者 中中-重型完全性腦卒中重型完全性腦卒中 頸動脈完全阻塞頸動脈完全阻塞ppt課件.15手術(shù)注意點(diǎn)手術(shù)注意點(diǎn) 全麻或局麻，術(shù)中全麻或局麻，術(shù)中TCD檢測檢測MCA流速流速 頸總動脈阻斷后，頸總動脈阻斷后，MCA流

6、速低于阻斷流速低于阻斷前的前的40%，需用轉(zhuǎn)流管，需用轉(zhuǎn)流管 B超檢查頸動脈縫合后的血管內(nèi)腔情況超檢查頸動脈縫合后的血管內(nèi)腔情況 如有狹窄或內(nèi)膜漂浮，重新修理如有狹窄或內(nèi)膜漂浮，重新修理ppt課件.16ppt課件.17ppt課件.18ppt課件.19左頸內(nèi)動脈起始部嚴(yán)重狹窄行內(nèi)膜剝脫術(shù)左頸內(nèi)動脈起始部嚴(yán)重狹窄行內(nèi)膜剝脫術(shù)ppt課件.20并發(fā)癥并發(fā)癥 低血壓，心率慢低血壓，心率慢 頸部神經(jīng)損傷頸部神經(jīng)損傷 頸動脈血栓形成頸動脈血栓形成 頸部血腫頸部血腫 腦出血（高灌注？）腦出血（高灌注？）ppt課件.21頸動脈狹窄支架成形術(shù)（頸動脈狹窄支架成形術(shù)（CASCAS）（二）（二）ppt課件.22治療原

7、理治療原理 修復(fù)血管壁，預(yù)防頸動脈粥樣斑塊修復(fù)血管壁，預(yù)防頸動脈粥樣斑塊脫落造成腦栓塞脫落造成腦栓塞 消除或減輕頸動脈狹窄，恢復(fù)頸動消除或減輕頸動脈狹窄，恢復(fù)頸動脈的血流，改善腦供血脈的血流，改善腦供血ppt課件.23特別適應(yīng)證特別適應(yīng)證 不適合行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者不適合行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者 1）高位頸動脈狹窄高位頸動脈狹窄 2）外傷性或醫(yī)源性頸動脈狹窄伴有頸）外傷性或醫(yī)源性頸動脈狹窄伴有頸 動脈夾層動脈瘤動脈夾層動脈瘤 3）頸動脈內(nèi)膜纖維組織形成不良）頸動脈內(nèi)膜纖維組織形成不良 4）腫瘤壓迫性頸動脈狹窄病人）腫瘤壓迫性頸動脈狹窄病人 5）一般情況差不能耐受手術(shù)）一般情況差不能耐受手術(shù) 動脈內(nèi)

8、膜切除術(shù)后再狹窄者動脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄者ppt課件.24ppt課件.25ppt課件.26支架植入術(shù)后支架植入術(shù)后4個月個月ppt課件.27ppt課件.28支架植入術(shù)后支架植入術(shù)后1天天CSCEPDeath0.6%2.0%0.36Stroke3.8%5.3%0.59MI (Q/non-Q)2.6%7.3%0.07Death/stroke/MI5.8%12.6%0.05TIA3.8%2.0%0.5Major bleeding8.3%10.6%0.56Cranial nerve injury0.0%5.3%30D9 (5.7)19 (12.6)0.05Cranial n. palsy07 (4.6

9、)0.01ppt課件.32（三）（三）顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)ppt課件.33 狹窄血管為責(zé)任病變，狹窄血管為責(zé)任病變，狹窄狹窄50%50% （有相關(guān)的（有相關(guān)的TIA或非致殘性中風(fēng)史）或非致殘性中風(fēng)史） 無癥狀者，狹窄無癥狀者，狹窄70%70%（？）（？）支架治療適應(yīng)證支架治療適應(yīng)證ppt課件.34TCDTCD顯示遠(yuǎn)段低波動性（顯示遠(yuǎn)段低波動性（PIPI指指數(shù)小于數(shù)小于0.40.4） 由由SPECT/PWCT/PETSPECT/PWCT/PET其中之一證其中之一證實(shí)局部相關(guān)腦組織低灌注實(shí)局部相關(guān)腦組織低灌注 或者有動脈動脈栓塞的證據(jù)或者有動脈動脈栓塞的證據(jù)ppt課件.35

10、禁忌證禁忌證 狹窄小于狹窄小于5050，無癥狀或輕微癥狀，藥物控制有效，無癥狀或輕微癥狀，藥物控制有效 單純腔隙性單純腔隙性TIA或卒中或卒中 急性期（卒中在急性期（卒中在6 6周以內(nèi)）周以內(nèi)） 已有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙已有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙 非動脈粥樣硬化性狹窄（？）非動脈粥樣硬化性狹窄（？） 狹窄長度后循環(huán)狹窄長度后循環(huán)20mm，前循環(huán)前循環(huán)15mm 狹窄段血管成角明顯狹窄段血管成角明顯 嚴(yán)重全身性疾病，或合并有出血性危險的情況嚴(yán)重全身性疾病，或合并有出血性危險的情況ppt課件.36ppt課件.37ppt課件.38ppt課件.39ppt課件.40并發(fā)癥并發(fā)癥 血管破裂：血管破裂：導(dǎo)絲刺破、球囊壓

11、力過大導(dǎo)絲刺破、球囊壓力過大 血管夾層：血管夾層：球囊擴(kuò)張過快球囊擴(kuò)張過快 穿支動脈閉塞穿支動脈閉塞 ：術(shù)前評估術(shù)前評估 血栓形成：血栓形成：注意抗凝、抗血小板治療注意抗凝、抗血小板治療 高灌注腦出血：高灌注腦出血：控制血壓控制血壓 再狹窄：再狹窄：適應(yīng)證，藥物涂層支架？適應(yīng)證，藥物涂層支架？ppt課件.41經(jīng)皮血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)經(jīng)皮血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTAPTA） ppt課件.42目前多用于不適合放目前多用于不適合放置顱內(nèi)支架或無法放置顱內(nèi)支架或無法放置顱內(nèi)支架的情況置顱內(nèi)支架的情況治療嚴(yán)重的腦血管痙攣？治療嚴(yán)重的腦血管痙攣？ppt課件.43球囊血管成形術(shù)（球囊血管成形術(shù)（PTA） 總

12、是用小的球囊總是用小的球囊 非常緩慢地擴(kuò)張球囊（數(shù)分鐘）非常緩慢地擴(kuò)張球囊（數(shù)分鐘） 一處病變不要重復(fù)擴(kuò)張一處病變不要重復(fù)擴(kuò)張 不要強(qiáng)求最理想的結(jié)果不要強(qiáng)求最理想的結(jié)果 注意隨訪，必要時可再次擴(kuò)張注意隨訪，必要時可再次擴(kuò)張ppt課件.44MCAppt課件.45并發(fā)癥并發(fā)癥 血管破裂出血血管破裂出血 血管夾層、血管痙攣血管夾層、血管痙攣 遠(yuǎn)端栓塞遠(yuǎn)端栓塞 再狹窄再狹窄ppt課件.46（四）（四）顱內(nèi)血管重建術(shù)顱內(nèi)血管重建術(shù)顱內(nèi)外血管直接吻合術(shù)顱內(nèi)外血管直接吻合術(shù)顱內(nèi)外血管移植吻合術(shù)顱內(nèi)外血管移植吻合術(shù)顱內(nèi)外血管間接吻合術(shù)顱內(nèi)外血管間接吻合術(shù)ppt課件.47 顳淺動脈顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)

13、（大腦中動脈分支吻合術(shù)（STA-MCA） 枕動脈枕動脈-小腦后下動脈吻合術(shù)（小腦后下動脈吻合術(shù)（OA-PICA）低流量搭橋，血流量一般在低流量搭橋，血流量一般在20-40ml/分鐘分鐘顱內(nèi)外血管直接吻合術(shù)顱內(nèi)外血管直接吻合術(shù)（EIAB）ppt課件.48STAMCA Bypassppt課件.49橈動脈橈動脈大隱靜脈大隱靜脈血流量達(dá)血流量達(dá)75-175ml/分鐘分鐘 顱內(nèi)外血管移植吻合術(shù)顱內(nèi)外血管移植吻合術(shù)ppt課件.50EIAB的歷史的歷史 1967年，年，Yasagril和和Donaghy： 世界首例世界首例STAMCA吻合術(shù)吻合術(shù) 1976年，臧人和：年，臧人和： 中國首例中國首例STA-M

14、CA吻合術(shù)獲得成功吻合術(shù)獲得成功 至至20世紀(jì)世紀(jì)70年代末，世界各地共報道了年代末，世界各地共報道了各種形式的各種形式的EIAB手術(shù)手術(shù)2500多例多例ppt課件.51 1977-1982年，國際顱內(nèi)外搭橋年，國際顱內(nèi)外搭橋協(xié)作組在美、歐、亞等國家數(shù)十協(xié)作組在美、歐、亞等國家數(shù)十個醫(yī)療中心隨機(jī)選擇個醫(yī)療中心隨機(jī)選擇1377例患者例患者進(jìn)行研究，于進(jìn)行研究，于1985年年發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)EIAB并不能減少患者后繼腦梗塞的發(fā)并不能減少患者后繼腦梗塞的發(fā)生生（N Engl J Med，19851985）ppt課件.52國際搭橋協(xié)作組國際搭橋協(xié)作組試驗(yàn)的弊端試驗(yàn)的弊端試驗(yàn)中進(jìn)行試驗(yàn)中進(jìn)行EIAB的患者，當(dāng)時

15、的患者，當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療技術(shù)并不能判斷腦血流并不能判斷腦血流動力學(xué)因素是否在后繼的腦梗動力學(xué)因素是否在后繼的腦梗塞中起決定性的作用塞中起決定性的作用ppt課件.53現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)從腦血現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)從腦血流動力學(xué)角度來幫助我們重流動力學(xué)角度來幫助我們重新認(rèn)識缺血性腦血管病的病新認(rèn)識缺血性腦血管病的病理生理基礎(chǔ)理生理基礎(chǔ)ppt課件.54EIAB的目的的目的 將顱外動脈的血液直接供應(yīng)給缺血腦將顱外動脈的血液直接供應(yīng)給缺血腦組織，提高組織，提高rCBF，恢復(fù)恢復(fù)“半暗帶半暗帶”腦組織的正常功能，增強(qiáng)腦血管儲備腦組織的正常功能，增強(qiáng)腦血管儲備能力，提高它們對缺血和再次發(fā)生腦能力，提高它們對

16、缺血和再次發(fā)生腦梗塞的耐受性梗塞的耐受性 它并不是針對腦梗塞灶進(jìn)行治療它并不是針對腦梗塞灶進(jìn)行治療ppt課件.55EIAB的適應(yīng)證的適應(yīng)證 腦血管造影明確診斷為腦血管造影明確診斷為ICA閉塞、閉塞、ICA顱顱內(nèi)段狹窄、內(nèi)段狹窄、MCA狹窄或閉塞狹窄或閉塞 病變血管遠(yuǎn)端腦供血的側(cè)支循環(huán)不完善病變血管遠(yuǎn)端腦供血的側(cè)支循環(huán)不完善 ppt課件.56 反復(fù)發(fā)作的反復(fù)發(fā)作的TIA或或RIND 反復(fù)因起立等體位改變或運(yùn)動所觸發(fā)反復(fù)因起立等體位改變或運(yùn)動所觸發(fā)的肢體無力等癥狀的肢體無力等癥狀 沒有臨床癥狀的患者，或只有眼部的沒有臨床癥狀的患者，或只有眼部的視力癥狀而無其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患視力癥狀而無其它神經(jīng)系

17、統(tǒng)癥狀的患者，一般不考慮者，一般不考慮EIABEIAB治療治療ppt課件.57 神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在腦血流腦血流動力學(xué)受損動力學(xué)受損，區(qū)域性腦血流測定區(qū)域性腦血流測定有有局部或偏側(cè)腦低灌注、腦血流局部或偏側(cè)腦低灌注、腦血流儲備功能差儲備功能差ppt課件.58患者不能從內(nèi)科抗凝、抗血小板患者不能從內(nèi)科抗凝、抗血小板治療中獲益，又不適于采用動脈治療中獲益，又不適于采用動脈內(nèi)膜切除術(shù)、支架成形術(shù)等外科內(nèi)膜切除術(shù)、支架成形術(shù)等外科手段治療手段治療ppt課件.59手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證 有有嚴(yán)重嚴(yán)重全身性疾病、嚴(yán)重糖尿病者全身性疾病、嚴(yán)重糖尿病者 腦血流測定有廣泛中腦血流測定有廣泛

18、中重度缺血重度缺血 中中重度完全腦卒中重度完全腦卒中 無癥狀，腦血流測定正常者無癥狀，腦血流測定正常者 腦卒中急性期腦卒中急性期ppt課件.60左顳肌貼附左顳肌貼附+STA-角回動脈搭橋角回動脈搭橋ppt課件.61ppt課件.62ppt課件.63療效報告療效報告Anderson（1992） 13例腦缺血者在術(shù)前、術(shù)后不同時間測例腦缺血者在術(shù)前、術(shù)后不同時間測量量rCBF 手術(shù)病人腦梗死周邊區(qū)手術(shù)病人腦梗死周邊區(qū)CBF顯著增加，顯著增加，由每分鐘由每分鐘38.8ml/100g增加到每分鐘增加到每分鐘43.2ml/100g （p=0.05），），吸入吸入CO2反反應(yīng)也明顯改善（應(yīng)也明顯改善（p=0

19、.001） ppt課件.64Schmiedek（1994） 24例病人，隨訪例病人，隨訪8年，發(fā)現(xiàn)對藥年，發(fā)現(xiàn)對藥物治療無效的物治療無效的TIA，rCBF顯示顯示有腦血流灌注不足者，有腦血流灌注不足者，EIAB可可逆轉(zhuǎn)病情逆轉(zhuǎn)病情 ppt課件.65Nussbaum（2000） 20例藥物治療無效病人例藥物治療無效病人 ICA閉塞閉塞8例，例，MCA閉塞或狹窄閉塞或狹窄4例，例，moyamoya病病4例，例，ICA內(nèi)膜剝離內(nèi)膜剝離2例，例，床突上段床突上段ICA狹窄狹窄2例例 血管造影顯示病變部位的側(cè)枝循環(huán)血管造影顯示病變部位的側(cè)枝循環(huán)較差，較差，Xe-CT掃描顯示病變區(qū)內(nèi)掃描顯示病變區(qū)內(nèi)CBF

20、減少減少ppt課件.66 STA-MCA吻合術(shù)，共行手術(shù)吻合術(shù)，共行手術(shù)22次次（moyamoya病行雙側(cè)手術(shù)）病行雙側(cè)手術(shù)） 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪6月月10年（平均年（平均3.5年）年） 17例恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)腦缺血發(fā)作，例恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)腦缺血發(fā)作，術(shù)前神經(jīng)功能障礙得到穩(wěn)定或有不同程術(shù)前神經(jīng)功能障礙得到穩(wěn)定或有不同程度改善度改善 3例恢復(fù)較好例恢復(fù)較好 僅僅1例術(shù)后出現(xiàn)抽搐發(fā)作需抗癲癇治療例術(shù)后出現(xiàn)抽搐發(fā)作需抗癲癇治療ppt課件.67Mendelowitsch 67例藥物治療無效的腦缺患者行例藥物治療無效的腦缺患者行STA-MCA 65例完成平均例完成平均44月的隨訪月的隨訪 55例（

21、例（85%）術(shù)后無腦梗塞，）術(shù)后無腦梗塞，7例例（11%）術(shù)后有過一次腦梗塞。）術(shù)后有過一次腦梗塞。57例（例（88%）術(shù)后神經(jīng)功能改善）術(shù)后神經(jīng)功能改善ppt課件.68 EIAB的確切療效還有待的確切療效還有待目前正在進(jìn)行的兩項隨目前正在進(jìn)行的兩項隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCTRCT）加以證實(shí)加以證實(shí)ppt課件.69頭皮動脈頭皮動脈-硬腦膜動脈硬腦膜動脈-顳肌顳肌-腦皮質(zhì)血管粘連腦皮質(zhì)血管粘連成形成形顱內(nèi)外血管間接吻合術(shù)顱內(nèi)外血管間接吻合術(shù)ppt課件.70Moyamoya病病ppt課件.71頭皮動脈頭皮動脈-硬腦膜動脈硬腦膜動脈-顳肌顳肌-腦皮質(zhì)血管粘連成形腦皮質(zhì)血管粘連成形ppt

22、課件.72ppt課件.73急性腦梗塞的治療急性腦梗塞的治療第二部分第二部分ppt課件.74（一）（一）經(jīng)動脈內(nèi)溶栓術(shù)經(jīng)動脈內(nèi)溶栓術(shù)ppt課件.75急性閉塞腦動脈的開通急性閉塞腦動脈的開通 經(jīng)靜脈溶栓：經(jīng)靜脈溶栓：3小時？小時？ 經(jīng)動脈溶栓：經(jīng)動脈溶栓：6小時？小時？ 機(jī)械性開通：機(jī)械性開通：8小時？小時？ppt課件.76研究熱點(diǎn)研究熱點(diǎn) 時間窗：個體化？時間窗：個體化？ 動靜脈聯(lián)合溶栓：實(shí)用，提高療效動靜脈聯(lián)合溶栓：實(shí)用，提高療效 新型溶栓藥物：效果好，副作用小新型溶栓藥物：效果好，副作用小 藥物溶栓聯(lián)合機(jī)械性開通藥物溶栓聯(lián)合機(jī)械性開通ppt課件.77（二）（二）大腦中動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)大腦中動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)ppt課件.78適應(yīng)證和治療窗適應(yīng)證和治療窗 急性大腦中動脈栓塞，治療窗急性大腦中動脈栓塞，治療窗(從動從動脈被栓塞到手術(shù)再通血管的時間脈被栓塞到手術(shù)再通血管的時間)應(yīng)應(yīng)在在68h 少數(shù)病人如有良好側(cè)支循環(huán)，可延少數(shù)病人如有良