腦癱兒童康復評價量表

1、神經(jīng)系統(tǒng)評定表姓名：性別：年齡：病采號：工程次1234工程次1234日 期日 期淺反 射上腹壁左原始反射及病 理反射側(cè)彎反射左右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌頜反射左右右提睪反射左左右右跖反射左左右右深反 射肱二頭肌左感覺痛覺左右右肱三頭肌左溫度覺左右右膝腱反射左觸覺左右右跟腱反射左位直見左右右原 始反 射及 病理 反射內(nèi)收 反射肌左共濟運動指鼻試驗左右右Hoffmann左跟膝脛試驗左右右Babinski左Romb-Rg征左右右Chadded左其它立直反響頸右軀干ATNR左平衡反響坐右立STNR降落傘反響Moro吸吮反射注：表中淺反射、原始反射、病理反射、及其它欄中用“一表示陰性，用“+表

2、示陽性。深反射記錄方法：消失“一、減弱+、正常+、亢進+、陣攣+、持續(xù)陣攣 +T。感覺及共濟運動正?；蚰苡谩癕表示，異?；虿荒苡谩癆M表示。檢查者簽名:上肢徒手肌力評價記錄表左側(cè)部位運動肌群右側(cè)月 日月 日月 日月 日月 日月 日肩胛骨外展前鋸肌上舉斜方肌上部下掣斜方肌卜部內(nèi)收斜方肌中部菱形肌肩屈曲三角肌前部伸展背闊肌大圓肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平內(nèi)收胸大肌外旋外旋肌群內(nèi)旋內(nèi)旋肌群肘屈曲肱二頭肌肱梯肌伸展肱三頭肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈梯側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌背伸梯側(cè)腕長、短伸肌尺側(cè)腕伸肌四指M璇曲蚓狀肌PIP屈曲指淺屈肌DIP屈曲指深屈肌MPf申展指總伸肌內(nèi)收骨間掌側(cè)肌外展

3、骨間背側(cè)肌外展小指展肌對掌小指對掌肌拇指M璇曲拇短屈肌IP屈曲拇長屈肌MPf申展拇短伸肌IP伸展拇長伸肌外展拇短展肌拇長展肌內(nèi)收拇收肌對掌拇指對掌肌頸及軀干徒手肌力評價記錄表左側(cè)部位運動肌群右側(cè)月日月日月日月日月日月日頸刖屈胸鎖乳突肌后伸后伸肌群軀干屈曲腹直肌旋轉(zhuǎn)腹外斜肌腹內(nèi)斜肌后伸胸背部伸肌群腰背部伸肌群骨盆上提岫肌下肢徒手肌力評價記錄表左側(cè)部位運動肌群右側(cè)月日月日月日月 日月 日月日屈曲骼腰肌伸展臀大肌外展臀中肌內(nèi)收內(nèi)收肌群外旋外旋肌群內(nèi)旋內(nèi)旋肌群膝屈曲股二頭肌半腱、半膜肌伸展股四頭肌踝背屈脛骨前肌跖屈腓腸肌比目魚肌內(nèi)翻脛骨后肌外翻腓骨長肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓狀肌MP伸展趾長伸肌趾短伸肌P

4、IP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾長屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇長屈肌IP伸展拇長伸肌注：MP=跖趾關節(jié)，PIP=近節(jié)趾間關節(jié)，DIP=末節(jié)趾間關節(jié)，IP=趾間關節(jié)肌張力評定改進 Ashworth 右部位左日期頸前屈肌群頸后伸肌群軀干伸肌軀干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群慨內(nèi)收肌群髓外展肌群骼腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢關節(jié)活動度評價記錄表左側(cè)部位檢查工程正常值。右側(cè)月 日月 日月 日月 日月 日月 日aPaPaPaPaPaP肩屈曲180伸展50內(nèi)收45外展180內(nèi)旋70外旋90肘屈曲150伸展0刖臂旋前90旋后90腕

5、掌曲90背伸70梯偏25尺偏55四指MP屈曲90MP伸展45PIP屈曲100PIP伸展0DIP屈曲90DIP伸展10拇指MP屈曲60IP伸展80MP伸展10IP伸展10內(nèi)收外展70注：1.MP=掌指關節(jié)，PIP=近端指間關節(jié)，DIP=遠端指間關節(jié)2.因痙攣導致關節(jié)活動受限在角度后用“S表示，因疼痛導致活動受限在角度后用“P 表 示 。頸、軀干及下肢關節(jié)活動度評價記錄表左側(cè)部位檢查工程正常值。右側(cè)月 日月 日月 日月 日月 日月 日aPaPaPaPaPaP頸刖屈45后伸45旋轉(zhuǎn)60側(cè)屈45軀干屈曲80伸展25旋轉(zhuǎn)45側(cè)屈35屈曲125伸展15內(nèi)收30外展45內(nèi)旋45外旋45膝屈曲150伸展0踝背

6、屈20跖屈45內(nèi)翻35外翻20足趾M P屈曲35M P伸展40PIP屈曲35PIP伸展0DIP屈曲50DIP伸展0注：1.MP=掌指關節(jié)，PIP=近端指間關節(jié),DIP=遠端指間關節(jié)2.因痙攣導致關節(jié)活動受限在角度后用“S表示，因疼痛導致活動受限在角度后用“P 表 示 。腦癱兒童綜合功能評定表分 數(shù)分 數(shù)項目月日月日月日項目月日月日月日一、認知功能6、站1、認識常見形狀7、走2、分辨常見概念8、上、下樓梯3、認識根本空間概念9、伸手取物4、認識四種顏色10、拇食指取物5、認識圓上的東西合 計6、能圓圓、豎、橫、斜線四、自理動作7、注意力可集中瞬間1、開水龍頭8、對經(jīng)過事情的記憶2、洗臉、洗手9、

7、尋求幫助表達意愿3、刷牙10、能數(shù)數(shù)和做加減法4、端碗合 計5、用手或勺進食二、言語功能6、脫穿上衣1、理解如冷、熱、餓7、脫穿褲子2、有溝通的愿望8、脫穿鞋襪3、能理解別人的表情 動作9、解系扣子4、能表達自己的需求8、脫穿鞋襪5、能說23個字的句 子合 計6、能模仿口部動作五、社會適應7、能發(fā)b, p, a, o,ao等首1、認識家庭成員8、能遵從簡單指令2、尊敬別人，見人打招 呼9、能簡單復述3、參與集體性游戲10、能看圖說簡單的話4、能自我稱謂和表達所 有關系合 計5、能與母親離開三、運動能力6、知道注意平安不動電 火1、頭部控制7、認識所在壞境2、翻身8、能與家人親近3、坐9、懂得健

8、康和生病4、爬10、能簡單答復社會性 問題5、跪合 計總分：123功能狀態(tài)總評：分標準米用白分制：1母項兀成：2分。總分：100分2母項大局部兀成：1.5分。總分:75分3母項兀成 斗：1分。總分：50分。4每項小局部完成：0.5分?？偡?5分。5未能完成：0分?？偡郑?分。日常生活活動能力ADL評價表得分得 分動 作月月月動作月月月日日日日日日一、個人衛(wèi)生動作七歲前1洗臉、洗手1大小便會示意2刷牙2會招手招呼3梳頭3能簡單答復下列問題4使用手巾4能表達意愿5洗腳p進食動作七、床上運動1奶瓶吸吮1翻身仰臥位2用手進食2坐位3“吸管吸引3坐位膝立位4用勺叉進食4獨立坐位5端碗5爬一6“茶杯飲水6

9、物品料理7果剝皮、更衣動作八、移位動作1說上衣1床、輪椅或步行器2說褲子2輪椅具椅子或便器3“上衣3操作手閘4穿褲子4乘輪椅開頭門5穿脫襪子5移動前進輪椅6穿脫鞋6移動手動輪椅7plUw扣子 鎖四、排便動作九、步行動作1*控制大小 更包括輔助具2， 、 便自我處 理1扶站3大便自我處 理2扶物或步行器行走五、器具使用3獨站1n器插銷使 用4單腳站2器開頭使 用5獨行5M3、關水龍 *6蹲起4刀的使用7能上下臺階六、認知交流動作8獨行5M以上七歲后總 分1書寫評估醫(yī)生2與人交談3翻書頁4生意力集中評分標準：總分值100分50項能獨立完成每項2分能獨立完成、但時間長每項1.5分能完成，但需要幫助每

10、項1分兩項中完成一項每項1分不能完成每項0分構(gòu)首器官結(jié)構(gòu)與運動功能的主觀評估:結(jié)構(gòu)功能下頜唇部舌部軟、硬腭懸雍垂呼吸構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)與運動功能的客觀評估:DR(pa)DR(ta)DR(ka)DR(pataka)DR(pata)DR(paka)DR(kata)口腔輪替運動速率DR情況： _漢語構(gòu)音能力測驗漢語構(gòu)音清晰度%37 =(%)漢語構(gòu)音能力測驗記錄表出生年月： 評估日期：記錄說明：正確“V；歪曲：“X； 遺漏：“一替代：實發(fā)音的拼音序號詞目序號詞目序號詞目序號詞目S1桌zh12雞j25菇g38拔bzhuojigubaS2象iang13七q26哭k39鵝exiangqikue1包b14吸x27殼

11、k40一ibaoxikeyi2拋P15豬zh28紙zh41家iapaozhuzhijia3貓m16出ch29室sh42澆iaomaochushijiao4飛f17書sh30自z43烏ufeishuziwu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32藍an45椅itaozilanyi7鬧n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡P36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50襪4vhedaochuangwa聲

12、調(diào)清晰度：_漢語構(gòu)音清晰度相對年齡:韻母清晰度:聲母構(gòu)音清晰度:腦癱兒童粗大運動功能測試GMFM 項目得分仰 臥1普在中線位，雙手對稱于身體兩側(cè)，轉(zhuǎn)動頭部0 1232把手放在中線位，雙手合攏0 1233抬頭45度0 1234屈曲右側(cè)慨、膝關節(jié)0 1235屈曲左側(cè)慨、膝關節(jié)0 1236伸出右手越過中線0 1237伸出左手越過中線0 1238從右側(cè)翻身到俯臥位0 1239從左側(cè)翻身到俯臥位俯臥10抬頭向上0 12311直臂支撐，抬頭，抬起胸部0 12312右前臂支撐，左前臂伸直向前0 12313左前臂支撐，石前臂伸直向前0 12314從右側(cè)翻身到仰臥位0 12315#左側(cè)翻身到仰臥位012316用

13、上肢向右水平轉(zhuǎn)動90度012317用上肢向左水平轉(zhuǎn)動90度0123坐位18抓住雙手，從仰臥位到坐位，頭與身體呈直線012319向右側(cè)翻身到坐位012320向左側(cè)翻身到坐位012321檢查者支撐背部，保持頭直立3秒鐘012322檢查者支撐背部，保持頭直立在中線位10秒鐘012323雙臂撐地坐，保持5秒鐘012324雙臂游離坐，保持3秒鐘012325前傾，拾起玩具后恢復坐位，不用手支撐012326觸到在右前方45度的玩具后恢復坐位012327觸到在左前方45度的玩具后恢復坐位012328右側(cè)坐，雙臂游離,保持5秒鐘012329左側(cè)坐，雙臂游離,保持5秒鐘012330，坐位慢慢回到俯臥位012331

14、從坐1可右側(cè)轉(zhuǎn)到四點跪位012332從坐1RJ左側(cè)轉(zhuǎn)到四點跪位012333不用雙臂協(xié)助，向左、右水平轉(zhuǎn)動90度0 12:334坐在小凳上，不需任何幫助，保持久10秒鐘0 12:335從站位到坐在小凳上0 12:336從地上坐到小凳上0 12:337從地上坐到高凳上0 12:3爬和跪38俯臥位，向前爬行2米0 12:339手膝負重，保持四點跪位10秒鐘0 12:340從四點跪位到坐位，不用手協(xié)助0 12:341從俯臥位到四點跪位，手膝負重0 12:342四點跪位,右臂前伸，手比肩局0 12:343四點跪位，左臂前伸，手比肩局0 12:344爬行或拖行2米0 12:345交替爬行2米012:346

15、用手和膝、腳爬行上4級臺階0 12:347用手和膝、腳后退爬行下4級臺階012:348用手臂協(xié)助從坐位到直跪，雙手放開，保持10秒鐘0 12:349用手協(xié)助從直跪到右膝半跪，雙手放開，保持10秒鐘012:350用手協(xié)助從直跪到左膝半跪，雙手放開，保持10秒鐘012:351雙膝行走10步，雙手游離012:3站立52從地上扶著高凳站起0 12:353站立，雙手游離3秒鐘012:354手扶著同凳，拾起右腳3秒鐘012:355手扶著局凳，抬起左腳3秒鐘012:356站立，雙手游離20秒鐘012:357站立，雙手游離，抬起右腳10秒鐘012:358站立，雙手游離，抬起左腳10秒鐘012:359從坐在小凳

16、上到站起，不用手協(xié)助012:360從直跪通過右膝半跪到站立，不用手協(xié)助012:361從直跪通過左膝半跪到站立，不用手協(xié)助012:362從站立位慢慢坐回到地上，不用手協(xié)助012:363從站立位蹲卜，不用手協(xié)助012:364從地下拾起物品后恢復站立012:3走、跪、跳65雙手扶著局凳，1可右側(cè)仃走5步012:366雙手扶著局凳，何左側(cè)仃走5步012:367雙手扶持，前行10步012:368單手扶行，前行10步0 12369不用扶持，前行10步0 12370前行10步，竹，轉(zhuǎn)身180度，走回0 12371退行10步0 12372雙手攜帶物品，前行10步0 12373在20厘米寬的平衡線中連續(xù)行走10

17、步0 12374在2厘米M線連續(xù)行走10步0 123 75腳先行，跨過平膝高的障礙0 12376左腳先行，跨過平膝高的障礙0 12377前行跑5米，僵下，跑回0 12378腳踢球0 12379*腳踢球0 12380雙腳問時向前跳5厘米高0 12381雙腳問時向前跳30厘米高012382在直徑60厘米的圓圈內(nèi)，右腳跳10次0 12383在直徑60厘米的圓圈內(nèi)，左腳跳10次012384單手扶持，上4級臺階，步.級012385單手扶持，下4級臺階，一廠級012386不用扶持，上4級臺階，一廠級012387不用扶持，下4級臺階，一廠級0 12388雙腳同時從15厘米高的臺階跳下0 123本測試采用4級

18、計分評定：0分：完全不能做1分：開始做完成不到1 0%2分：局部完成完成1 0%9 9%3分：全部完成計分方法如下：A :臥位和翻身 工程局部/51 X 100=%B:坐位 工程局部/51X100=%C:爬 和 跪 工程局部/51 X 100=%D:站立工程局部/51 X 100=%E:走、跑、跳工程局部/51X 100=%兒童感覺統(tǒng)合能力開展評定量表從不這樣5很少這樣4有時候3常常如此2總是如此1一1.特別愛玩會旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212.喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213.雖然看到了仍常碰撞桌椅，芳人，柱子，口墻。543214.行動，吃飯，敲鼓，圓圓時雙手協(xié)調(diào)不

19、良，常忘了另一邊。543215.手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重543216.俯臥地板和床上，頭，頸，胸無法抬高。543217.爬上爬下，跑出跑進，不聽勸阻。543218.不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處分無效。543219.喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110.經(jīng)常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111.外表左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。5432112.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113.對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。5432114.組織力爪佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整埋自己的環(huán)境。54321二15.對親人特別暴躁，強詞奪

20、理，到陌生環(huán)境那么害怕。5432116.害怕到新場合，常常沒多久便要求離開。5432117.偏食，挑食，不吃青采或軟皮。5432118.害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119.容易粘媽媽或固定杲個人，、喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120.看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖 鏡頭。5432121.嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122.早上賴床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后不 想回家。5432123.容易生小病，并生病后便不想上學，常常沒有原因就拒絕 上學。5432124.常吸吮手指或咬指甲，、昌歡別人幫助男指甲。5432125.換床睡不著

21、，不能換被或睡衣，出外常擔憂睡眠問題。5432126.獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。5432127./、喜歡和別人談大，/、喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和 洗澡為痛苦。5432128.過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129.怕玩沙土，水，有潔癖傾向。5432130./、喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。5432131.對危險和疼痛反響退鈍或反響過于劇烈5432132.聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133.過度安靜或堅持奇怪玩法。5432134.喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135.內(nèi)向，軟弱，愛哭，又常會觸摸生殖器官。54321三36.穿脫衣褲，紐扣，拉鏈，系鞋帶動作緩慢，笨拙