9實體瘤的療效評價標準

1、 第九章 實體瘤的療效評價標準 一 WHO 標準 1979 年世界衛(wèi)生組織 World Health Organization， WHO 確定了實體瘤療 效評價標準 1， 并作為通用標準在全世界范圍內(nèi)延用多年。 此標準大致內(nèi)容如下： 1 腫瘤病灶的分類 （ 1） 可測量病灶：臨床或影像學可測量雙徑的病灶，包括：皮膚結節(jié)、淺表淋 巴結、肺內(nèi)病灶X 線胸片?10mm x 10mm 或 CT 20mm x 10mm、肝 內(nèi)病灶CT 或 B 超測量?20mmX 10mm。 （ 2） 單徑可測量病灶：僅可測一個徑者。 （ 3） 可評價， 不可測量的病灶： 微小病灶無法測徑者， 如肺內(nèi)粟粒狀或點片狀 病灶

2、、溶骨性病灶。 （ 4） 不可評價病灶： 腔隙積液、 放射治療后無進展的病灶、 皮膚或肺內(nèi)的癌性 淋巴管炎等。 2 療效評價方法 1可測量病灶： 完全緩解complete remission, CR所有病灶完全消失，至少維持 4 周。 局部緩解partial remission, PR雙徑可測病灶，各病灶最大垂徑乘積之和 取病灶最大徑， 及與其相垂直的徑線， 二者長度相乘， 得到最大垂徑乘積， 再將各病灶最大垂徑乘積相加 縮小 50以上， 至少維持 4 周； 單徑可測病 灶，各病灶最大徑之和減少 50以上，至少維持 4 周。 無變化no change, NC雙徑可測病灶，各病灶最大垂徑乘積之和

3、縮小不 足 50，或增大未超過 25，至少維持 4 周；單徑可測病灶，各病灶最大 徑之和縮小缺乏 50，或增大不超過 25，至少維持 4 周。至少經(jīng)兩周期 治療 6 周才能評價為 NC。 進展progressive disease PD 一個或多個病灶增大 超過 25%,或出現(xiàn)新病 灶。新出現(xiàn)胸、腹水，假設細胞學找到癌細胞，應判定為 PD。 2可評價，不可測量病灶 CR 所有病灶完全消失，至少維持 4 周。 PR 腫瘤大小估計縮小 50以上，至少維持 4 周。 NC 至少經(jīng) 2 周期(6 周)治療后，病灶無明顯變化，估計月中瘤縮小缺乏 50%, 或增大未超過 25%。 PD 出現(xiàn)新病灶，或估計

4、月中瘤增加 超過 25%。 (3)骨轉(zhuǎn)移病灶 CR 溶骨性病灶消失，骨掃描恢復正常，至少維持 4 周。 PR 溶骨性病灶局部縮小、鈣化或成骨性病灶密度減低，至少維持 4 周。 NC 病灶無明顯變化，至少在治療開始后 8 周以上方可評價為 NC。 PD 出現(xiàn)新病灶，或原有骨病灶明顯增大，但出現(xiàn)骨壓縮、病理性骨折或骨 質(zhì)愈合不作為療效評定的唯一依據(jù)。 (4)不可評價病灶 CR 所有病灶完全消失，至少維持 4 周。 NC 病灶無明顯變化， 估計月中瘤減少不及 50%,或增大未超過 25%,至少維 持 4 周， 。 PD 出現(xiàn)新病灶，或估計月中瘤增加 超過 25%。而腔隙積液時，如不伴其他病 灶進展，

5、只是單純積液增多)那么不能評價為 PD。 二.RECIST 評價方法 隨著 WHO 標準被廣泛采用， 人們發(fā)現(xiàn)這一評價療效的方法存在如下問題： WHO標準中將“可評價和“可測量的概念混為一談，使得療效評價出 現(xiàn)差異。缺乏對最小病灶的大小及最少病灶數(shù)量的明確規(guī)定。 單個病灶進展 和月中瘤整體(所有病灶測量的總和)進展的概念界定不清。目前，高質(zhì)量 CT 和 MRI及重建技術可以測量病灶的三維直徑，使雙徑測量不再準確。因此，該 標準越來越多的影響了不同醫(yī)療機構特別是國際性研究組之間對實體瘤療效評 價的統(tǒng)一性。 針對以上問題，1994 年歐洲癌癥研究與治療組織 (European Organizati

6、on for Research and Treatment of Cancer EORTC)、美國國立癌癥研究 所(National Cancer Institute, NCI )和加拿大 NCI在回憶 WHO 療效評價標準 的根底上，進行了充分的交流和討論，直至 1998 年 10 月取得了一致的意見，在 WHO 療效評價標準的根底上進行了必要的修改和補充，采用簡易精確的單徑測 量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法，新的實體瘤療效評價標準( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST首次在 1999 年美國的 ASCO 會議上報告，并 于次年

7、的 JNCI雜志上正式發(fā)表。以下做簡單介紹： 1腫瘤病灶的測量 1腫瘤病灶的定義： 可測量病灶：至少有一條可以精確測量的徑線記錄為最大徑 ，常規(guī)檢測 條件下病灶最大徑?20mm 或螺旋 CT 檢測最大徑 10mmo 不可測量病灶：小病灶常規(guī)檢測條件下直徑 20mm 或螺旋 CT 檢測最大 徑 10mm 和其它真正不可測量的病灶，包括骨病變、腦膜病變、腹水、胸 水、心包積液、炎性乳癌、皮膚 /肺的癌性淋巴管炎、影像學不能確診和隨診 的腹部腫塊、囊性病變等。 注：不再沿用“可評價病灶概念。所有數(shù)據(jù)使用標尺或卡尺測量并記錄，并以公制米制表示。所有基線 測量應該盡可能在接近治療開始前完成，至少要在治療

8、開始前 4 周內(nèi)。 2 測量方法： 基線狀態(tài)和隨診應用同樣的技術和方法進行病灶評估。 如果影 像學方法和臨床查體檢查同時用來評價療效時，應以前者為主。 臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結或皮膚結節(jié)，皮膚病灶應用標尺 標記大小制成彩色照片存檔。 X 片胸片：肺實質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但仍推薦 CT 掃描 的方法。 CT 和 MRI:是目前最可靠、重復性最好的療效評價方法。對于胸、腹和盆 腔，常規(guī) CT 和 MRI 用 10mm 或更薄的層厚連續(xù)掃描，螺旋 CT 用 5mm 層 厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特殊部位的掃描方案應個體化制定。 注： CT 掃描原那么上要求最小的病灶

9、不應該小于 2 倍的掃描層厚。沒有禁忌癥的一般應給予靜脈比照增強， 以區(qū)別血管和軟組織與鄰近腫瘤組織。每次必須再相同的窗位進行病灶測量。建議使用螺旋 CT 掃描。 超聲撿查：當試驗研究的終點目標為客觀腫瘤療效時，超聲波不能用來作為 評價手段。僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結、皮下結節(jié)和甲狀腺結節(jié)，亦 可用于確認臨床查體后淺表病灶的完全消失。 內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評價至今尚未廣泛應用。但這種方法取 得的活檢標本可證實病理組織上的 CR。 腫瘤標志物： 不能單獨用來評價療效。 但治療前腫瘤標志物高于正常水平時， 治療后評價 CR 時，所有的標志物需恢復正常。 細胞學和病理組織學：在少數(shù)病

10、例，細胞學和病理組織學可用于鑒別 CR 和 PR， 區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。假設可測量病灶為緩解、穩(wěn) 定但伴有治療中出現(xiàn)的任何滲出性液體，需細胞學證實有無腫瘤細胞，假設找 到腫瘤細胞，那么應評價為進展。 2腫瘤治療療效評價 1基線狀態(tài)評價： 為了評價客觀療效，對基線狀態(tài)的腫瘤總負荷進行評估， 以便與治療后的結果進行比擬。 對于臨床藥物研究來說， 只有在基線狀態(tài)有可測 量病灶的患者才能進入研究。如果可測量病灶為孤立性病灶需要組織 /細胞病理 學證實。 目標病灶：應代表所有累及的器官，每個臟器最多項選擇擇 5 個可測量的病灶， 全身病灶數(shù)最多 10 個，作為目標病灶在基線狀態(tài)評價時

11、測量并記錄。目標 病灶應根據(jù)可測量病灶最大徑和可準確重復測量性來選擇。 所有目標病灶的 長度總和稱為基線狀態(tài)的最大徑之和。 非目標病灶：所有其它病灶或病變部位作為非目標病灶并在基線狀態(tài)時 記錄，不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失。 2療效評價標準： 目標病灶的評價： CR 完全緩解：所有目標病灶消失。 PR 局部緩解：基線病灶最大徑之和至少減少 30%。 PD 病變進展：基線病灶最大徑之和至少增加 20%或出現(xiàn)新病灶。 SD 病變穩(wěn)定stable disease：基線病灶最大徑之和有減少但未達 PR 或有增加 但未達 PD。 非目標病灶的評價： CR 完全緩解：所有非目標病灶消失和腫瘤

12、標志物恢復正常。 IR/SD 未完全緩解 incomplete response /病變穩(wěn)定：一個或多個非目標病灶持 續(xù)存在和 /或腫瘤標志物高于正常。 PD 病變進展：出現(xiàn)新病灶和 /或非目標病灶明確進展。 3WHO 與 RECIST 方法對于可測量病灶療效評價標準的異同通過下表簡示: 表 1 WHO 與 RECIST 方法對于可測量病灶療效評價標準的比擬 RECIST 療效 兩個最大垂徑乘積變化 最大徑總和變化 CR 全部病灶消失，至少維持 4 周 全部病灶消失，至少維持 4 周 PR 縮小至少 50%,至少維持 4 周 縮小至少 30%,至少維持 4 周 3.總療效評價見表 2 表 2

13、總療效評價 非目標病灶 總療效 CR CR No CR CR IR/SD No PR PR Non-PD No PR SD Non-PD No SD PD Any Yes/no PD Any PD Yes/no PD Any Any Yes PD 1 最正確療效評價： 最正確療效評價是指治療開始后到疾病進展 /復發(fā)之間記錄 到的最小測量記錄值進展確實定是以研究中的最小值一可能是基線值也可能是 有效病例治療后的最小值為基準。通常，最好療效評價包括病灶測量和療效確 認。因全身情況惡化而停止治療者，雖然沒有 PD 證據(jù)，應歸類為“病癥性惡化， 即使在中斷治療后，也應該盡量記錄客觀的疾病進展情況。 早

14、期進展、早期死亡 和不可防止事件的發(fā)生因各研究而異， 但應該在方案中有明確規(guī)定。在難以區(qū)分 殘存腫瘤或正常組織的情況下， 評價為完全緩解時， 應在確認療效前進行組織或 WHO NC/SD 介于 PR 和 PD 之間 介于 PR 和 PD 之間 PD 增加超過 25% ,或出現(xiàn)新病灶 增加超過 20%,或出現(xiàn)新病 細胞學活檢證實。 （ 2） 腫瘤再評價的頻率： 腫瘤再評價的頻率在治療中因方案而定， 應該采取與 治療時間相匹配的模式，但是在前后連貫的 II 期臨床試驗中，當治療帶來的好 處不明了時，每隔 6 8 周隨訪一次比擬適宜，或者通常為治療時間的 2 倍，但 沒有嚴格規(guī)定。 （ 3） 療效評

15、價確實認： 對客觀療效進行確認的主要目的是防止高估有效率。 這 在以客觀療效為主要研究終點的試驗研究中尤為重要。 對于療效評價為完全緩解 或局部緩解的患者， 必須在腫瘤首次到達標準后不少于 4 周后重新測量并得到證 實。 對于以治療后生存時間為研究終點的研究并不需要反復確實證腫瘤大小的變 化。 （ 4） 總療效持續(xù)時間： 是指從評價為 CR 或 PR 之時到第一次明確記錄疾病進展 或復發(fā)的時間。 完全緩解時間指從評價為 CR 之時到第一次明確記錄疾病進展或 復發(fā)的時間。 （ 5） 疾病穩(wěn)定時間： 是從治療開始到疾病進展的時間。 臨床相關疾病穩(wěn)定時間 因不同腫瘤的類型和分級而不同， 因此推薦在研

16、究方案中規(guī)定評價疾病穩(wěn)定時間 的最小時間間隔。 這個時間間隔應該考慮疾病穩(wěn)定狀態(tài)給治療人群帶來的預期臨 床好處。 （ 6） 療效復閱： 對于以有效率為主要研究終點的臨床試驗， 強調(diào)應有本研究組 以外的專家或?qū)＜医M進行療效復閱。最好同時復閱病人檔案和影像學資料。 4 結果報告 所有進入研究的病人， 即使是違背主要治療方案和不合條件而出組的， 都應 進行療效評價。每一個病人均可歸入以下一類： 完全緩解 CR 局部緩解 PR 疾病進展 PD 疾病穩(wěn)定 SD 因腫瘤致早期死亡 因治療毒性致早期死亡 其它原因致早期死亡 無法分類不能評價或資料不完整 所有符合入組標準的病人都應包括在有效率的主要分析中。 疾病進展和各種 原因致早期死亡及無法分類的病人視為治療無效。 無法分類的精確定義因方案不 同而異。 除外那些違背主要治療方案的病人 如其他原因致早期死亡、 早期中斷 治療、未完成主要治療等 ，可以對亞組病人進行分析。但是不能從亞組分析中 得出治療效果的結論， 而且必須明確報告把病人排除在外的原因。 要求提供 95 的可信區(qū)間范圍。 王金萬 參考文獻： 1 WHO