PCT檢測(cè)及其臨床意義

1、 PCT檢測(cè)在感染診治和檢測(cè)在感染診治和 抗菌藥物管理中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)抗菌藥物管理中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)提綱提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析感染診治中難點(diǎn)與困惑感染診治中難點(diǎn)與困惑 是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型，并且受到醫(yī)生個(gè)體臨床思維和經(jīng)驗(yàn)局限的影響，判斷困難。 是什么病原體？臨床微生物學(xué)發(fā)展與臨床需要不適應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室建設(shè)落后，無菌標(biāo)本難以獲得，新病原體的出現(xiàn),病原學(xué)診斷非常困難！ 抗生素耐藥不斷增加，而新抗生素開發(fā)愈益困難！ 經(jīng)驗(yàn)性治療：缺少教育和培訓(xùn)。行政干預(yù)違背科學(xué)！ 衛(wèi)計(jì)委：2014年繼續(xù)抗菌藥物臨床使用的專項(xiàng)整治

2、，同時(shí)要求“科學(xué)管理”，能做到嗎 !？傳統(tǒng)感染診斷技術(shù)的局限性傳統(tǒng)感染診斷技術(shù)的局限性感染標(biāo)志物感染標(biāo)志物局限性局限性血常規(guī)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像胸片敏感性和特異性較差，可能漏診胸部CT敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費(fèi)用昂貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學(xué)檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”。難以獲得理想的合格標(biāo)本，耗時(shí)長(zhǎng)；多數(shù)患者已接受抗感染治療，影響病原體檢出率常見感染標(biāo)志物的局限性及特點(diǎn)常見感染標(biāo)志物的局限性及特點(diǎn)感染標(biāo)志物來源敏感度特異度AUC局限性CRP2薈萃分析(n =1386)0.750.67-動(dòng)力學(xué)變化慢、與感染嚴(yán)重程度相關(guān)性

3、小，多種炎癥性疾病均可升高IL-63隊(duì)列研究(n =327)0.820.750.86數(shù)據(jù)有限，結(jié)果存在爭(zhēng)議sTREM-14薈萃分析(n =1795)0.790.800.87不伴感染的炎癥性疾病亦可升高LBP3隊(duì)列研究(n =327)0.510.850.73非特異性炎癥標(biāo)志物suPAR5隊(duì)列研究(n =273)-0.62數(shù)據(jù)有限；對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值小1.Bloos F, Reinhart K. Rapid diagnosis of sepsis.Virulence. 2014 Jan 1;5(1):154-60.2.Simon L, et al. Serum procalcitonin and

4、C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ; 3.Sakr Y, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsis? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22;4.Wu Y, et al. Accuracy

5、 of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229; 5.Koch A , et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care uni

6、t and predicts mortality in critically ill patients. Crit Care 2011 ; 15 : R63 ; Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)出現(xiàn)時(shí)間合適，易于捕 捉快速衰減 半衰期約25-30 小時(shí) ，可以快速反映治療效果PCT, CRP: which one is better?(A systematic review and meta-analysis)Overall accuracy of PCT m

7、arkers is higher than that of CRP markers both to differentiate bacterial infections from viral infections and to differentiate bacterialinfections from other noninfective causes of systemic inflammation13 studies N=1497Simon L,et al. CID 2004PCT:鑒別急診細(xì)菌性感染引起的發(fā)熱血漿PCT濃度(g/L) 無 病毒 細(xì)菌 寄生蟲0 .2急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者

8、血漿PCT值升高明顯而病毒、寄生蟲等其他感染引起的發(fā)熱PCT值顯著低于細(xì)菌感染急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高 Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R60病毒感染時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生IFN,抑制降鈣素（CT）mRNA的表達(dá),因此,沒有PCT產(chǎn)生,所以血液中檢測(cè)不到PCT。PCT30 ng/

9、ml，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)偏重考慮偏重考慮G-菌感染菌感染。 Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62. G-菌菌 G+菌菌厭氧菌厭氧菌-4.00-2.000.002.004.006.008.00.00.002.003.00GNB,N=63;M=25 SD=100GNB,N=23;M=15.9 SD=28.9Anaerobe,N=5;M=10.0 SD=20.0ANOVA P=0.861LnPCT G-菌感染菌感染PCT最高最高，平均平均25；其次是；其次是G+菌，菌，平均平均15.9；然

10、后是厭氧；然后是厭氧菌，平均菌，平均10。 G-菌釋放內(nèi)毒素，菌釋放內(nèi)毒素，刺刺激機(jī)體使激機(jī)體使PCT升高。升高。PCT鑒別鑒別G+菌或菌或G-菌感染菌感染PCT輔助診斷價(jià)值PCT用于病情和預(yù)后評(píng)估Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with duration of antibiotic therapy in

11、ICU pts with sepsissepsis2-centre, open-label RCT (Brasil; 2009-2012): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with 48h antibiotic therapy, Pts randomised to PCT (N=49) or CRP (N=45) as a marker to discontinue antibiotic therapy (Tx):Primary endpoint: Duration of antibiotic

12、therapy for 1st episode of infection1 of 2Oliveira CF et al. Crit Care Med 2013;41:2336-43PCT與陽性血培養(yǎng)的關(guān)聯(lián)與陽性血培養(yǎng)的關(guān)聯(lián)研究設(shè)計(jì)：回顧性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年齡18歲）及其生化值和血培養(yǎng)樣本研究結(jié)果：血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平顯著升高，且與菌血癥患者的存活率顯著相關(guān)。PCT預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽性的最佳臨界值為0.9ng/ml，但該值可隨eGFR降低而升高。研究結(jié)論：PCT可有效排除菌血癥診斷，且可預(yù)測(cè)嚴(yán)重菌血癥，但不應(yīng)忽視腎功能對(duì)此的影響。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分層的PCT及CRP水平。圖中

13、可見G+、G-、真菌及多菌種感染的患者的PCT水平顯著升高，但培養(yǎng)樣本污染組未升高。而培養(yǎng)污染組患者的CRP水平亦升高。 *P 0.25 g/L, blood cultures could be reduced by almost 40%. The number needed to screen to have one positive culture would decrease from 13 to eight, whereas total patient costs would decrease by almost 20%, with only 4% of positive cultur

14、es beingmissed.PCTPCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCTPCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗菌藥物管理PCTPCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活） 腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）文獻(xiàn)指出:PCT在0.5-1.0ng/ml之間應(yīng)每日監(jiān)測(cè)CRP、PCT、IL-6對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的鑒別能力研究時(shí)間敏感度正確分類率陽性似然比陰性似然比特異度最佳臨界值膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休

15、克研究結(jié)果：PCT鑒別診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（ROC曲線下面積為 0.9520.931-0.973），最佳臨界值為1.58 (敏感度83.7% , 特異度94.6 % )。研究結(jié)論：PCT0.43ng/mL提示膿毒癥的臨床可能性高。PCT1.58ng/mL支持臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥。PCT值在0.5-1.0之間提示應(yīng)嚴(yán)密每日監(jiān)測(cè)臨床生命體征及PCT水平。Iapichino G et al. Minerva Anestesiol. 2010 Oct;76(10):814-23我國(guó)共識(shí)建議對(duì)以下患者我國(guó)共識(shí)建議對(duì)以下患者入院時(shí)入院時(shí)即行即行PCT監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)所有接受抗生素治療的患者需要暫?；?/p>

16、者終止抗生素治療的患者需要治療或監(jiān)測(cè)感染灶的患者膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn))置入任何類型的靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn))免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少)手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者(燒傷、病毒感染)有非特異性診斷或診斷不明的患者中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-951我國(guó)共識(shí)推薦我國(guó)共識(shí)推薦PCT監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)頻率 6-24小時(shí)內(nèi)復(fù)查 PCT水平：0.5-2ng/ml 鑒別診斷：尋找可能的感染因素，排除其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克等 每日

17、復(fù)查 PCT水平：2-10ng/ml 指導(dǎo)抗生素治療，如持續(xù)高水平（4天），應(yīng)考慮改變治療方案 PCT水平：10ng/ml 評(píng)價(jià)嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克的治療效果中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-951 除連續(xù)監(jiān)測(cè)外，聯(lián)合檢測(cè)亦可參考PCTPCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCTPCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗菌藥物管理PCTPCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析根據(jù)根據(jù)PCT數(shù)值啟動(dòng)和停止抗生素治療指南數(shù)值啟動(dòng)和停止抗生素治療指南 Bouadma L, et al. PRORATA trial. Lancet

18、2010;375:463-74 指導(dǎo)抗生素治療指導(dǎo)抗生素治療PCT顯著減少抗生素暴露時(shí)間及用量顯著減少抗生素暴露時(shí)間及用量Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(5), 575587 (2010)作者作者研究名稱研究名稱研究目的研究目的研究環(huán)境研究環(huán)境n死亡率死亡率（n;對(duì)照對(duì)照組組vs PCT組）組）總體抗生素總體抗生素暴露時(shí)間暴露時(shí)間（對(duì)照組（對(duì)照組vs PCT組）組）相對(duì)抗相對(duì)抗生素減生素減量（量（%）Christ-Crain等ProRESP減少急診LRTI的抗生素用量？急診、單中心2434 vs 410.7 vs 4.855.1Christ-Crain等Pro

19、CAP 減少急診與院內(nèi)CAP患者抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心30220 vs 1812.9 vs 5.755.8Stolz 等ProCOLD減少COPD加重超過6個(gè)月患者的抗生素暴露？急診、單中心2089 vs 57.0 vs 3.747.1Briel 等PARTI能否安全減少上下呼吸道感染抗生素暴露？初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多中心4581 vs 06.8 vs 1.577.9Nobre 等ProSEP減少ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、單中心798 vs 89.5 vs 636.8Schuetz等ProHOSPPCT指南對(duì)LRTI患者的安全性和可行性急診及院內(nèi)、多中心135933 vs 348.

20、7 vs 5.734.5Stolz 等ProVAP減少ICUVAP患者抗生素暴露？ICU、多中心10112 vs 89.5 vs 1327Kristoffersen等1-PCT減少丹麥LRTI患者的抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心2101 vs 26.8 vs 5.125.0Hochreiter等ProSICU 指導(dǎo)外科ICU患者的抗生素治療外科ICU、單中心11014 vs 157.9 vs 5.925.3Bouadma等ProRATA減少法國(guó)ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、多中心62164 vs 6511.6 vs 14.323PCT監(jiān)測(cè)指導(dǎo)抗生素治療監(jiān)測(cè)指導(dǎo)抗生素治療一項(xiàng)納入2004-

21、2011年間14項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的研究 研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社區(qū)獲得性肺炎、機(jī)械通氣相關(guān)肺炎 男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%） 國(guó)家：美國(guó)、德國(guó)、瑞士、法國(guó)、丹麥、中國(guó) 方法：是否根據(jù)降鈣素原指導(dǎo)抗生素治療 主要療效結(jié)果： 1）30天全因死亡率 2）30天治療失敗率，定義為死亡、收入ICU、住院、呼吸道感染并發(fā)癥、反復(fù)感染或感染加重、30天時(shí)患者報(bào)告任何持續(xù)性呼吸道感染癥狀 次要療效結(jié)果：30天總抗生素暴露率Schuetz P et al.Clinical outcomes associated with pro

22、calcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)抗生素治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)抗生素治療研究結(jié)果：Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 不升高全因死亡率減少急診及CAP患者治療失敗率減少患者抗生素暴露減少急診患者抗生素治療時(shí)間 中位時(shí)間：PCT組：7天IQR, 4-10 vs 對(duì)照組：10 天IQR, 7-13減少ICU患者抗生素治療時(shí)間 中位時(shí)間：PCT組：

23、8天 IQR, 5-15vs對(duì)照組：vs 12 天IQR, 8-18減少CAP患者抗生素治療時(shí)間 中位時(shí)間：PCT組： 7 天 IQR,5-10 vs 對(duì)照組：10 天 IQR, 8-14指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：經(jīng)驗(yàn)治療合理性研究方法：法國(guó)一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究納入了180名ICU患者。自發(fā)生膿毒癥起每日監(jiān)測(cè)PCT水平共四天（D1-D4）。根據(jù)一線抗生素經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)用的合理程度及患者治療效果分析PCT動(dòng)態(tài)變化。一線抗生素經(jīng)驗(yàn)治療不合理組合理組P值Charles PE et al. Crit Care. 2009;13(2):R38. 研究結(jié)論：D2-3的PCT水平顯著下降與抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用合理性相關(guān)。PCT

24、PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCTPCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCTPCT用于抗菌藥物管理用于抗菌藥物管理PCTPCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析PCT class1: 0.5病死率PSI評(píng)估病死率PCT評(píng)估病死率Mortality by PSI class0%5%10%15%20%25%30%35%024681012141618202224262830DayMortality, %PSI Class 1&2PSI Class 3PSI Class 4PSI Class 5Mortality by PSI class0%5%10%15%20%25%30%35%024681012141618202224262830DayMortality, %PSI Class 1&2PSI Class 3PSI Class 4PSI Class 529.90%1273889V10.50%41944375IV2.40%2977290III0.90%5415536I,II% mortTotal NN deadN alivePSI class29.90%1273889V10.50%41944375IV2.40%2977290III0.90%5415536I,II% mortTotal NN deadN alivePSI class