社區(qū)戒毒人員檔案

1、社區(qū)戒毒檔案目錄1、責(zé)令社區(qū)戒毒決定書22、社區(qū)戒毒對(duì)象登記表3-43、社區(qū)戒毒工作計(jì)劃54、社區(qū)戒毒工作小組名單65、社區(qū)戒毒協(xié)議書7-106、接受社區(qū)戒毒保證書 117、嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒協(xié)議報(bào)告書 128、社區(qū)戒毒人員告誡書 139、社區(qū)戒毒人員變更地點(diǎn)審批表 14 10、社區(qū)戒毒人員日常管理記錄 15 11、社區(qū)戒毒人員談話記錄 16 12、社區(qū)戒毒尿樣檢測記錄表 17 13、思想?yún)R報(bào) 18-20 14、社區(qū)戒毒人員季度評(píng)估表 21-2615、社區(qū)戒毒人員半年評(píng)估表 27-3216、三年社區(qū)戒毒人員總評(píng)估表 33 17、社區(qū)戒毒人員外出請(qǐng)假登記表 3418、社區(qū)戒毒人員外出請(qǐng)假單 35

2、19、社區(qū)戒毒人員期滿自我小結(jié) 3620、社區(qū)戒毒人員期滿鑒定表 37 21、解除社區(qū)戒毒通知書 38責(zé)令社區(qū)戒毒決定書 社區(qū)戒毒對(duì)象登記表社區(qū)戒毒單位： 編號(hào)： 開始日期：姓 名別名性 別照片民 族出生年月文化程度職 業(yè)原政治面貌身份證號(hào)聯(lián)系電話籍 貫戶 籍所在地固定居住地婚姻狀況社區(qū)戒毒期限吸食毒品名稱個(gè)人簡介起時(shí)止時(shí)所在單位職務(wù)（職業(yè)）主要違法事實(shí)家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系關(guān)系姓名出生年月政治面貌工作單位職 務(wù)住址電話同吸毒人員姓名性別出生日期綽號(hào)身份證號(hào)家庭住址社區(qū)戒毒幫教工作計(jì)劃姓名性別地址電話主要違法事實(shí)現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)社會(huì)反映心理測試情況工作計(jì)劃變更工作計(jì)劃變更工作計(jì)劃變更工作計(jì)劃變更工作計(jì)

3、劃社區(qū)戒毒幫教工作小組名單姓 名單 位職務(wù)電話備注社區(qū)戒毒協(xié)議書時(shí) 間： 年 月 日制作單位： 社區(qū)戒毒協(xié)議書 編號(hào)：甲方 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、 社區(qū)（村）康復(fù)工作辦公室。乙方(社區(qū)戒毒人員)姓名 別名（綽號(hào)） 性別 年齡 民族 文化程度 職業(yè) 服務(wù)處所 戶籍所在地 現(xiàn)居住地(社區(qū)戒毒地) 家庭電話 手機(jī)號(hào)碼 身份證號(hào) 社區(qū)戒毒時(shí)間為三年，從 年 月 日起，至 年 月 日止。根據(jù)中華人民共和國禁毒法關(guān)于社區(qū)康復(fù)的規(guī)定，為了對(duì)乙方作好教育和挽救工作，幫助乙方戒除毒癮，甲、乙雙方簽訂如下協(xié)議：一、甲方為幫助乙方戒除毒癮，成立以 同志為主要負(fù)責(zé)人的 社區(qū)戒毒工作小組。乙方充分享有憲法和法律所賦予的各項(xiàng)權(quán)益，在

4、接受社區(qū)康復(fù)期間，必須服從甲方的管理，配合甲方做好社區(qū)戒毒工作。二、甲方要建立和完善各項(xiàng)制度，落實(shí)相關(guān)措施，開展對(duì)乙方的監(jiān)護(hù)、輔導(dǎo)和檢測等工作：1、切實(shí)擔(dān)負(fù)起對(duì)乙方的監(jiān)護(hù)、管理職責(zé)。2、全面了解乙方的基本情況，及時(shí)掌握乙方的去向，對(duì)其工作、生活中遇到的實(shí)際困難進(jìn)行必要的援助。3、通過多種形式，對(duì)乙方進(jìn)行法制、禁毒宣傳教育，并開展心理輔導(dǎo)，幫助乙方戒除對(duì)毒品的心理依賴，提高識(shí)毒、拒毒、抗毒能力。4、為乙方提供社區(qū)戒毒治療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息。5、按照規(guī)定，做好對(duì)乙方的幫教尿檢、談心工作。6、對(duì)乙方的戒毒情況進(jìn)行定期評(píng)估。三、乙方在社區(qū)戒毒期間，必須遵守以下守則：1、遵守國家的法律、法規(guī)和社會(huì)公德，自覺

5、履行社區(qū)康復(fù)協(xié)議，服從社區(qū)戒毒工作小組工作人員的管理。2、按時(shí)接受戒毒工作小組的談心，如實(shí)匯報(bào)自己的思想狀況和人員交往情況，報(bào)告戒毒情況。3、自覺接受尿檢、談心。第一年前半年每半月至少檢測1次，后半年每月至少檢測1次；第二年每2個(gè)月至少檢測1次；第三年每3個(gè)月至少檢測1次。共計(jì)不得少于28次檢測。4、社區(qū)康復(fù)期間不得吸食、注射毒品。5、離開社區(qū)康復(fù)地點(diǎn)過夜的，應(yīng)提前向社區(qū)康復(fù)工作小組請(qǐng)假，因故離開本市或離開社區(qū)康復(fù)地點(diǎn)超過三天以上十五天以下的應(yīng)提前一天書面向社區(qū)康復(fù)工作小組請(qǐng)假，外出后保證地點(diǎn)清楚、通訊暢通，返回后及時(shí)銷假并接受尿檢；變更社區(qū)康復(fù)地點(diǎn)的應(yīng)提前七天向社區(qū)康復(fù)工作小組提出申請(qǐng)，報(bào)社

6、區(qū)康復(fù)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，審批同意前，不得擅自離開原戒毒地點(diǎn)。6、參加有關(guān)部門組織的就業(yè)技能培訓(xùn)和指導(dǎo)。四、乙方違反社區(qū)康復(fù)協(xié)議和有關(guān)法律時(shí)，甲方應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行批評(píng)、教育、告誡；乙方有吸食、注射毒品行為或拒不簽訂該協(xié)議，及有下列行為之一的，視為嚴(yán)重違反社區(qū)康復(fù)協(xié)議，甲方應(yīng)報(bào)告原作出社區(qū)戒毒決定的公安機(jī)關(guān)，建議予以強(qiáng)制隔離戒毒。1、拒不報(bào)告戒毒情況，經(jīng)兩次以上書面告誡，拒不改正的；2、逃避或者拒絕接受檢測三次以上的；3、擅自離開社區(qū)三次以上，或者擅自離開社區(qū)累計(jì)超過三十天的；4、有其它嚴(yán)重違反社區(qū)康復(fù)協(xié)議的行為，經(jīng)批評(píng)教育仍不改正的；五、乙方接受社區(qū)戒毒（滿3年，尿檢談話各28次以上，尿檢結(jié)果均呈陰性，

7、且三年來考核合格，經(jīng)綜合評(píng)估后，認(rèn)為已經(jīng)戒除毒癮的，甲方報(bào)請(qǐng)?jiān)鐓^(qū)戒毒決定機(jī)關(guān)，解除其社區(qū)戒毒。六、本協(xié)議書一式四份。甲乙雙方和村（居）各執(zhí)一份，鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）禁毒辦存檔一份。甲方（蓋章簽名）： 乙方（蓋章簽名）： 年 月 日接受社區(qū)戒毒保證書一、本人自愿接受社區(qū)戒毒，保證服從社區(qū)戒毒組織的管理教育，遵守社區(qū)戒毒協(xié)議及制度并履行法律義務(wù)。二、保證在法律規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，到社區(qū)戒毒所在地報(bào)到，辦理登記手續(xù)。三、保證在社區(qū)戒毒期間，在規(guī)定時(shí)間或者抽查時(shí)間內(nèi)接受尿檢。四、主動(dòng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到指定地點(diǎn)接受談話教育及遵守社區(qū)康復(fù)期間的各項(xiàng)規(guī)定。社區(qū)康復(fù)人員：社區(qū)康復(fù)人員家屬：年 月 日嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒協(xié)議報(bào)告書

8、公安局：你局決定社區(qū)康復(fù)人員 ，違反了社區(qū)戒毒協(xié)議的 規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)其再次 ，根據(jù)社區(qū)戒毒協(xié)議書以及相關(guān)法律、法規(guī)，建議給予強(qiáng)制隔離戒毒。此致 鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)戒毒工作辦公室（蓋章） 年 月 日備注：1、該報(bào)告書須附告誡書及相關(guān)證明資料；2、本報(bào)告書一式二份，一份送原作出社區(qū)戒毒的公安機(jī)關(guān)，一份存檔。社區(qū)戒毒人員告誡書 (社區(qū)戒毒人員)：你因 ，違反了社區(qū)戒毒協(xié)議的 規(guī)定，根據(jù)社區(qū)戒毒協(xié)議書以及相關(guān)法律、法規(guī)，決定給予你告誡一次。告誡人簽名 被告誡人簽名 見證人簽名 鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)戒毒工作辦公室（蓋章） 年 月 日備注：1、被告誡人無故離開社區(qū)康復(fù)地點(diǎn)，無法送達(dá)的，可留置送達(dá)，由見證人簽名；2、本告誡書一式二

9、份，一份交被告誡人，一份存檔。社區(qū)戒毒人員變更康復(fù)地點(diǎn)審批表姓 名性別出生日期現(xiàn)社區(qū)戒毒地 點(diǎn)變更后社區(qū)戒毒地點(diǎn)變更后戒毒地點(diǎn)居住情況姓名關(guān)系工作單位家庭地址、聯(lián)系電話及社區(qū)社區(qū)戒毒時(shí)間自 年 月 日起至 年 月 日止社區(qū)戒毒幫教小組意見 （簽名） 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)康復(fù)領(lǐng)導(dǎo)小組意見 （簽名） 年 月 日 區(qū)禁毒辦公室意 見 （簽名） 年 月 日備 注說明：1、此表隨檔案移交給變更地鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)戒毒工作機(jī)構(gòu)。2、社區(qū)戒毒對(duì)象變更社區(qū)戒毒地點(diǎn)申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)作為本審批附件存查。社區(qū)戒毒人員日常管理記錄 年時(shí)間工作人員工作類別工 作 內(nèi) 容備注說明：此表用于社區(qū)戒毒工作小組人員對(duì)社區(qū)戒毒人員日常管理工作的記

10、錄。談 話 記 錄 談話時(shí)間 談話地點(diǎn) （第 次） 談 話 人 記 錄 人 被談話人 性別 年齡 民族 籍貫 聯(lián)系方式 現(xiàn)住址： 問：你接受進(jìn)行社區(qū)戒毒多長時(shí)間了？ 答： 問：講一下，你近期對(duì)毒品危害的認(rèn)識(shí)？ 答： 問：你最近和涉毒人員來往了嗎？ 答： 問：最近你的收入來源情況？ 答： 問：生活、工作上需要幫助嗎？ 答： 問： 答： 被談話人（簽名）：社區(qū)戒毒人員尿樣檢測記錄表序 號(hào)時(shí)間地點(diǎn)何種尿檢板檢測結(jié)果對(duì)檢測結(jié)果是否有異議被檢人簽名檢測人簽名1陰性陽性2陰性陽性3陰性陽性4陰性陽性5陰性陽性6陰性陽性7陰性陽性8陰性陽性9陰性陽性10陰性陽性11陰性陽性12陰性陽性13陰性陽性14陰性陽

11、性社區(qū)戒毒人員尿樣檢測記錄表序 號(hào)時(shí)間地點(diǎn)何種尿檢板檢測結(jié)果對(duì)檢測結(jié)果是否有異議被檢人簽名檢測人簽名15陰性陽性16陰性陽性17陰性陽性18陰性陽性19陰性陽性20陰性陽性21陰性陽性22陰性陽性23陰性陽性24陰性陽性25陰性陽性26陰性陽性27陰性陽性28陰性陽性 思 想 匯 報(bào)1、對(duì)毒品危害的認(rèn)識(shí)？ 2、今后能否配合社區(qū)戒毒（康復(fù)）工作站的工作？ 3、進(jìn)入社會(huì)后，能否積極參加社會(huì)勞動(dòng)？ 4、對(duì)社區(qū)幫教工作方面的建議？ 思 想 匯 報(bào)1、對(duì)毒品危害的認(rèn)識(shí)？ 2、今后能否配合社區(qū)戒毒（康復(fù)）工作站的工作？ 3、進(jìn)入社會(huì)后，能否積極參加社會(huì)勞動(dòng)？ 4、對(duì)社區(qū)幫教工作方面的建議？ 社區(qū)戒毒人員季

12、度評(píng)估表 年第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 社區(qū)戒毒人員季度評(píng)估表 年第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 社區(qū)戒毒人員季度評(píng)估表 年第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 社區(qū)戒毒人員半年評(píng)估表姓名別名性別家庭住址初次吸毒時(shí)間社區(qū)戒毒工作小組評(píng)估意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒人員半年評(píng)估表姓名別名性別家庭住址初次吸毒時(shí)間社區(qū)戒毒工作小組評(píng)估意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒人員半年評(píng)估表姓名別名性別家庭住址初次吸毒時(shí)間社區(qū)戒毒工作小組評(píng)估意見 （簽名、蓋章） 年

13、月 日社區(qū)戒毒工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒人員半年評(píng)估表姓名別名性別家庭住址初次吸毒時(shí)間社區(qū)戒毒工作小組評(píng)估意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒人員半年評(píng)估表姓名別名性別家庭住址初次吸毒時(shí)間社區(qū)戒毒工作小組評(píng)估意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒人員半年評(píng)估表姓名別名性別家庭住址初次吸毒時(shí)間社區(qū)戒毒工作小組評(píng)估意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見 （簽名、蓋章） 年 月 日三年社區(qū)戒毒總評(píng)估表姓名別名性別家庭住址初次吸毒時(shí)間社區(qū)戒毒工作小組評(píng)估意見（簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒工作領(lǐng)導(dǎo)小組意見 （簽名、蓋章） 年 月 日社區(qū)戒毒人員外出請(qǐng)假登記表序號(hào)時(shí)間請(qǐng)假原因去 向銷假備注1234567891011121314說明：此表后應(yīng)當(dāng)附有請(qǐng)假單。請(qǐng)假單社區(qū)戒毒人員期滿自我小結(jié)姓名別名性別民族籍貫