醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書67308

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法 定 代 表 人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字( )第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記注冊(cè)時(shí)專用。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼為22位碼。3批準(zhǔn)文號(hào)：由省、市（地）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編號(hào)填寫。4登記號(hào)：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上的登記號(hào)。5申請(qǐng)日期：即此表填寫完畢報(bào)登記機(jī)關(guān)進(jìn)行變更的日期。6醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、所有制形式、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)方式、注冊(cè)資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）、特殊診療項(xiàng)目、業(yè)務(wù)科室中的任何一項(xiàng)時(shí)

2、，都必須向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書。7申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)：原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)必須逐項(xiàng)填寫，不可有空；申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)只填寫變更事項(xiàng)。8申請(qǐng)變更登記提交如下文件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書。原醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及副本、凡變更項(xiàng)目都需提供相對(duì)應(yīng)的有效力的變更證明文件，并將所提供的文件、證件逐項(xiàng)列于此欄中。如：變更法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：需提供A原法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的免職證明；B現(xiàn)任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職證明。此二項(xiàng)證明由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管部門出具；變更診療科目：要出具新開(kāi)展科目的設(shè)備情況和管理技術(shù)人員名錄及有關(guān)資格證書復(fù)印件。9填寫變更登記理由：填寫所變更的項(xiàng)目即可。

3、10上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)：由設(shè)置單位填寫。11受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記和核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)由縣（市、區(qū)）以上衛(wèi)生行政部門填寫。12核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)，由領(lǐng)證人填寫本表中領(lǐng)證人簽字，領(lǐng)證日期、聯(lián)系地址、電話欄，其余各項(xiàng)由發(fā)證人填寫。服務(wù)提供過(guò)程記錄受理意見(jiàn)簽名： 日期： 承辦意見(jiàn)上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：審核意見(jiàn)醫(yī)政科長(zhǎng)上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：分管副局長(zhǎng)上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：局

4、 長(zhǎng)批 準(zhǔn)上一環(huán)節(jié) 是 否 符合規(guī)范要求 上述不符合規(guī)范要求的情況已改正簽名： 日期： 簽名：: 日期：申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)類 別服 務(wù) 對(duì) 象服 務(wù) 方 式診療科目一床位(牙椅)備注提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書 2申請(qǐng)變更登記報(bào)告 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明(含房屋建筑平面圖)4驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告 5醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程 6醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人以及科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件 7. 變更法定代表人需提供擬任醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表

5、人任職證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字表 8合伙辦醫(yī)合同書 9、股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織章程 申請(qǐng)變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)年 月 日 （章）核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)類別服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式診療科目床位(牙椅)備注:核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字: 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字: 年 月 日備 注附件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明 衛(wèi)生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章） 上級(jí)主管部門（章）年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）簽字表姓 名性別出生年月專業(yè)職務(wù)最高學(xué)歷職