下肢感覺障礙相關(guān)疾病鑒別pt課件

1、page 1page 2目錄 1. 病因 2. 分型 3. 相關(guān)疾病診斷 4. 鑒別診斷page 31.病因周圍神經(jīng)病變脊髓病變中樞神經(jīng)病變page 4 后根后根 脊髓脊髓 腦干腦干 丘腦丘腦 內(nèi)囊內(nèi)囊 皮質(zhì)皮質(zhì) 癔病癔病 周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)2.分型分型page 5后跟型后跟型 神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢肢體遠(yuǎn)端對稱性完全性感覺障礙，呈手套襪子樣分布，伴有運動及自主神經(jīng)功能障礙。見于多發(fā)性神經(jīng)炎。2.分型分型trendy design in contemporary colors and styles - powerpoint templates & backgrounds, powerpoint

2、 diagrams & charts for your presentationpage 6后根型后根型單側(cè)節(jié)段性感覺缺失或減退相應(yīng)神經(jīng)根劇烈的放射性疼痛（根痛）如累及前根出現(xiàn)節(jié)段性運動障礙常見于脊髓髓外腫脊髓髓外腫瘤、椎間盤脫出、結(jié)核、外傷瘤、椎間盤脫出、結(jié)核、外傷等等2.分型分型page 7脊髓型脊髓型 后角型后角型一側(cè)脊髓后角損害 產(chǎn)生單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙（相應(yīng)節(jié)斷內(nèi)痛溫覺消失而觸覺保存）見于脊髓空洞癥2.分型分型page 82.分型分型page 9脊髓型脊髓型 前連合型前連合型脊髓中央部損害 損及前聯(lián)合產(chǎn)生雙側(cè)對稱性分離性感覺障礙見于脊髓空洞癥、髓內(nèi)腫瘤早期2.分型分型pa

3、ge 10脊髓型脊髓型 傳導(dǎo)束型傳導(dǎo)束型脊髓半切綜合癥（brown sequard syndrom）病變以下 同側(cè)上運動神經(jīng)元癱瘓及深感覺喪失對側(cè)的痛、溫覺喪失見于 慢性脊髓壓迫癥、早期脊髓外傷 2.分型分型page 11脊髓型脊髓型 傳導(dǎo)束型傳導(dǎo)束型橫貫性病變受損平面以下全部感覺缺失，常伴有截癱或四肢癱，大小便功能障礙，見于急性脊髓炎脊髓壓迫癥后期。2.分型分型page 12腦腦 干干 損損 害害延髓外側(cè)病變產(chǎn)生交叉性感覺障礙（同側(cè)面部和對側(cè)身體痛溫覺消失）如延髓背外側(cè)綜合癥（wallenberg syndrom)見于小腦后下動脈閉塞 2.分型分型page 13一側(cè)橋腦、中腦病變一側(cè)橋腦、中

4、腦病變 對側(cè)偏身及面部感覺障礙（伴受損平面同顱神經(jīng)下運動神經(jīng)元性癱瘓），多見于腦血管病變。2.分型分型page 14丘腦型丘腦型 對側(cè)偏感覺減退或消失，可伴有自發(fā)性疼痛和感覺過度。內(nèi)囊型內(nèi)囊型 對側(cè)偏身（包括面部）感覺減退或消失，可伴有偏癱和偏盲。2.分型分型page 15癔病癔病分布不符和解剖規(guī)律，范圍及程度易變，易受暗示影響而改變。2.分型分型page 16周圍神經(jīng)型周圍神經(jīng)型1、周圍神經(jīng) 支配的皮膚區(qū)域出現(xiàn)感覺障礙如坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)。2、神經(jīng)干或神經(jīng)叢一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的感覺障礙3、多發(fā)性神經(jīng)病 感覺障礙呈手套襪套樣分布，常伴運動和植物神經(jīng)功能減退。2.分型分型page 17 定義：由

5、于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。 好發(fā)年齡、性別：3050歲體力勞動者；男女 好發(fā)部位：l 4-5 s1l5腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥 3. 相關(guān)疾病診斷page 18 解剖生理：腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 19 病 因：1、椎間盤退變； 2、損傷； 3、遺傳因素 小于20歲的青少年患者中約32有陽性家族史。 4、妊娠 妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對松弛，而腰骶部又承受較平時更大的重力，這樣就增加了椎間盤損害的機會。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 20 分型分型1、腰椎間盤膨

6、出型膨出型：即纖維環(huán)沒有完全破裂， 髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根。2、腰椎間盤突出型突出型：纖維環(huán)破裂， 髓核從破裂處擠出 ，壓迫神經(jīng)根。 3、腰椎間盤脫出、游離型脫出、游離型：纖維環(huán)破裂， 髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根、脊髓。4、經(jīng)骨突出型經(jīng)骨突出型：髓核經(jīng)過已閉塞的血管，向軟骨板和椎體內(nèi)突出，形成杯狀缺口。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 21 分型分型 突出型分為突出型分為： 單側(cè)型 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)。 雙側(cè)型 從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓。 中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 22 癥狀癥狀 1、

7、腰痛：（最先出現(xiàn)的癥狀）纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生； 2、坐骨神經(jīng)痛：腹壓增加時加劇，發(fā)病l4/5l5/s1l3/4；典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側(cè)直到足部的放射痛。 3、馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 23 體征體征 1、腰 椎 側(cè) 突：姿勢性代償畸形； 2、腰部活動受限：前屈最明顯； 3、棘突間有壓痛：骶棘肌棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射 89患者在病變間隙的棘突間有壓痛。 4、直腿抬高試驗及加強試驗：60度以內(nèi)為陽性。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 24腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 2

8、5腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 26 常用檢查方法常用檢查方法 直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（）腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 27 直腿抬高加強（）直腿抬高加強（）腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 28挺腹試驗（）挺腹試驗（）痛痛page 29腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥痛痛下肢后伸試驗（）下肢后伸試驗（）page 30 拉塞格征拉塞格征 又稱直腿抬高試驗、lasegue征，為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。 檢查時囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。正常人可抬高80度至90度，如抬高不到70度，且出現(xiàn)下肢后側(cè)的放射性疼痛，為直腿抬高試驗陽

9、性。以同樣的方法再檢查另一側(cè)。 見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。為增加坐骨神經(jīng)牽拉強度可被動使踝關(guān)節(jié)背屈，如有椎間盤突出癥時，坐骨神經(jīng)的串痛將明顯加劇。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 31 拉塞格征拉塞格征 直腿抬高試驗是福斯特在1881年最先描述的:“病人完全仰臥, 膝伸直, 踝跖屈, 術(shù)者托起小腿并逐漸抬高而屈髖, 正常者小腿可升到90“而病人無不適, 不正常者胭繩肌有緊張的感覺?！?福斯特是拉塞格(laseque ,法國醫(yī)師, 1816-1883)的學(xué)生,他把描述此征的成績歸功于他的老師。這個試驗后來反而被稱為“改良的直腿抬高試驗”, 也有骨科工作者稱此試驗為拉塞格氏

10、征, 但畢競很少。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 32 輔助檢查輔助檢查 1、影像學(xué)檢查（x-ray mri ct） 2、肌電圖 3、超聲腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 33腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 34腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 35腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥page 36 定義：腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)定義：腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，使馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起致一處或多處管腔狹窄，使馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一種綜合征。腰的一種綜合征。腰4 4、腰、腰5 5發(fā)病率最高，發(fā)病率最高，4040歲

11、以上多見。歲以上多見。腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥 3. 相關(guān)疾病診斷page 37黃韌帶的增生椎間盤突出骨質(zhì)增生先天性的椎管狹窄page 38按狹窄發(fā)生部位分類按狹窄發(fā)生部位分類 中央椎管狹窄：發(fā)生在椎管中央部 側(cè)隱窩狹窄：發(fā)生在椎管側(cè)方側(cè)隱窩指椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，主要發(fā)生在三葉形椎管，以下位兩個腰椎處最為典型。一般認(rèn)為側(cè)隱窩前后徑小于3mm以下者為狹窄，5mm以上者為正常，在此之間者為相對狹窄。page 39page 40page 41病因病理病因病理 中央型狹窄通常發(fā)生于椎間盤水平，通常是椎間盤突出、關(guān)節(jié)面局部過度退變和黃韌帶肥厚的結(jié)果。側(cè)方型狹窄主要是側(cè)隱窩狹窄，但也有出口狹窄，是關(guān)

12、節(jié)突骨質(zhì)增生和纖維軟組織退變所致。椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根收到壓迫刺激，從而出現(xiàn)一系列臨床體征，主要是疼痛和下肢活動受限。page 42page 43臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特點是前屈腰部時不受任何影響，而后伸時疼痛加重 。下蹲或平躺時疼痛減輕或消失。 2.神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行：呈進(jìn)行性發(fā)展。具體表現(xiàn)為病人步行約一二百米后，或站立約數(shù)分鐘或十多分鐘即感到一側(cè)或兩側(cè)小腿和足部出現(xiàn)疼痛、麻木、酸脹和無力，以致不能繼續(xù)行走，必須蹲下或彎腰體息片刻后方可再走。但走不久又出現(xiàn)疼痛，這種走走停停的現(xiàn)象即是間歇性跛行對本病的診斷具有重要意義。多椎段的中央管狹窄常

13、導(dǎo)致雙下肢間歇性跛行而單一椎段中央管狹窄或單側(cè)神經(jīng)根管狹窄只能引起單側(cè)下肢間歇性跛行。 3.鞍區(qū)麻木、大小便失禁，陽痿。 4.腰椎生理前凸減小或消失 5.早期病人可無任何陽性體征 page 44診斷及鑒別診斷及鑒別 脊髓造影的診斷符合率為90%左右，但不能顯示側(cè)隱窩。ct,尤其對側(cè)隱窩的狹窄診斷較準(zhǔn)確。根據(jù)x線、脊髓造影、ct及臨床表現(xiàn)來確診。 1、三大癥狀：間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對少，腰部后伸疼痛受限；2、影像顯示骨性或纖維結(jié)構(gòu)的相對狹小，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根 做出診斷。page 45脊髓造影page 46 定義定義 脊柱滑脫（spondyolisthesis）是指一個椎體在另一個

14、椎體上向前或向后滑動或脫位。 此名詞來源于希臘語，1845年，kilian首先使用了滑脫這一名詞，spondylos意味椎體，olisthesis意思是滑脫。 腰椎滑脫腰椎滑脫 3. 相關(guān)疾病診斷page 47二、 病因與病理 其常見的病因是椎弓不連或稱峽部裂、腰椎退行性變，最常見的部位在l4-5、l5s1。但直到近20年，才逐步認(rèn)識了脊椎滑脫癥的各種病因。 正常的腰骶角使腰5有向前下方滑動的傾向，但為其下方的上關(guān)節(jié)突（s1）抵消，腰骶間的椎間盤也是阻擋其向前滑動的重要結(jié)構(gòu)。因此，當(dāng)峽部崩裂，尤其是兩側(cè)峽部崩裂者，如同時有椎間盤退行性變，則易發(fā)生椎體滑脫。滑脫產(chǎn)生以后，軀干的重心發(fā)生改變，使腰

15、部前凸增加，腰骶部過度后凸，更使向前滑移的力量加大。page 48三、滑脫的分類 wiltse及其合作者根據(jù)病因?qū)⒓怪摲譃槲孱悺?i型，發(fā)育不良型：為s1上關(guān)節(jié)突或椎弓有先天性缺損。ii型，峽部型：病變在關(guān)節(jié)突間(峽部)。 型，創(chuàng)傷型：椎弓根、椎板和關(guān)節(jié)突(不包括關(guān)節(jié)突間部)的急性骨折。 iv型，退變型：繼發(fā)于已長期存在的退變性關(guān)節(jié)炎，由于關(guān)節(jié)突和椎間盤的不穩(wěn)定而發(fā)生滑脫。 v型，病理型：繼發(fā)于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病損。 其中，峽部病變性腰椎滑脫又稱真性滑脫，退行性腰椎滑脫又稱假性滑脫。page 49四、臨床表現(xiàn)與診斷 （一）癥狀和體征 癥狀：脊柱滑脫不一定有癥狀，

16、不少病人系因其他原因拍片時無意發(fā)現(xiàn)。 1.機械性下腰痛：機械性下腰痛疼痛日?；顒雍妥藙菹嚓P(guān)。往往勞累以后加劇，也可因輕度外傷開始。適當(dāng)?shù)男菹⒒蚍雇此幰院蠖嘤泻棉D(zhuǎn)，故病史多較長。腰痛初為間歇性，以后則可呈持續(xù)性，嚴(yán)重者影響正常生活，休息也不能緩解?？赏瑫r向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎間盤突出癥，則可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀。page 50 2.間歇性跛行：是由于繼發(fā)的腰椎管狹窄、并發(fā)黃韌帶肥厚以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大所形成的骨贅?biāo)斐?。主要表現(xiàn)為站立、行走后腰部、臀部、股部以及小腿后部的酸脹、疼痛。蹲坐或臥位休息后可緩解。page 51 3.根性疼痛：表現(xiàn)為一側(cè)或者雙側(cè)下肢疼痛，有時亦可出現(xiàn)放

17、射行疼痛。可伴隨麻木、感覺異常和相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域感覺運動缺陷。可能為神經(jīng)根在側(cè)隱窩或神經(jīng)孔內(nèi)受壓所致?；萍棺档囊莆豢梢援a(chǎn)生相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根牽拉或關(guān)節(jié)突增生退變引起局限性神經(jīng)通道狹窄引起上述癥狀。page 52 體格檢查：腰椎生理前突增加。病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，兩者不在一個平面上，局部產(chǎn)生凹陷，骶骨后凸增加。腰骶間壓痛，。背伸肌多呈緊張狀態(tài)。要不活動均有不同程度受限，下肢運動、感覺及反射多無異常。有根性癥狀者可根據(jù)神經(jīng)分布作出判斷。峽部不連處可有壓痛。page 53x-線片表現(xiàn) 凡臨床檢查疑為椎弓根崩裂者均常規(guī)拍攝正、側(cè)及左右45度斜位，腰椎前屈后伸位x線片page 54

18、正位片：常難以顯示椎弓根崩裂和脊柱滑脫，嚴(yán)重的l5/s1節(jié)段滑脫在正位片上表現(xiàn)為l5相對于骶骨的向前移位。這種構(gòu)形產(chǎn)生一弧形的高密度，形成所謂的“反拿破侖帽”征。page 55 側(cè)位片：少數(shù)兩側(cè)性，尤其是崩裂的間隙較寬者可見斜性透明裂縫，并有不同程度向前、向后分開。脊柱滑脫者側(cè)位片是重要的診斷手段。并可用以下的方法測量滑脫程度： page 56 meyerding提出滑移分度如下：i度滑脫為025的移位，ii度滑脫為2550，度滑脫為5075，iv度滑脫為大于75以上的移位。page 57 三度滑脫page 58 四度滑脫page 59 斜位片：斜位片椎弓圖象如狗形，其狗頸就是指峽部，如有椎弓

19、崩裂，則狗頸上顯示有裂隙陰影，狗頸戴上“項鏈”，典型者可見其上方脊椎的下關(guān)節(jié)突和下方椎體的上關(guān)節(jié)突部分進(jìn)入峽部裂隙，似兩把“尖刀”將“頸”部切斷一樣。圖： 若峽部無裂隙，也可表現(xiàn)為峽部細(xì)長。且其上方脊椎的下關(guān)節(jié)突和下方椎體的上關(guān)節(jié)突均緊靠峽部，似有將要切斷“頸”部的趨勢，故稱為椎弓崩裂前征。page 60 在左右45度斜位片上可以清晰顯示椎弓下部的圖像，故為必須拍攝的x線片。x射線腰椎斜位片上關(guān)節(jié)突輪擴似“狗耳”，橫突似“狗頭”，椎弓根似“狗眼”，下關(guān)節(jié)突似“狗前肢”，狹部似“狗頸部”。椎弓在斜位片上如狗形，狗頸指峽部，如有椎弓崩裂，狗頸上顯示有裂隙陰影，即項鏈征。 page 61page 6

20、2 4. 前屈后伸位：判斷是否存在節(jié)段不穩(wěn)，如出現(xiàn)滑脫位移3mm和（或）角度15可認(rèn)為出現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)。page 63 ct、mri：主要觀察觀察椎管水平、矢狀斷面上的變化，包括椎管狹窄、神經(jīng)跟通道狹窄的程度、硬膜囊受壓情況、椎間盤受壓的程度、以及黃韌帶、關(guān)節(jié)突增生、肥厚的變化等。 mri被認(rèn)為是目前檢查脊髓和神經(jīng)無創(chuàng)手段的金標(biāo)準(zhǔn)；除此之外，應(yīng)該注意觀察鄰近節(jié)段，尤其是上位椎間盤的退變情況，對于評估腰椎的整體狀態(tài)、融合節(jié)段的選擇，具有重要意義。page 64 椎間盤造影術(shù)：除了評價椎間盤的退變狀態(tài)、觀察纖維環(huán)是否完整外，椎間盤造影術(shù)被認(rèn)為是目前唯一可以誘發(fā)出病人疼痛的項目。許多學(xué)者將椎間盤造影術(shù)的

21、結(jié)果，作為選擇融合間隙的適應(yīng)癥之一，取得了滿意的療效。page 65診斷： 臨床診斷依靠癥狀、體征和x線攝片，尤其是腰椎左右斜位片，通常并不困難，必需明確兩點：椎弓崩裂、脊柱滑脫與腰痛的關(guān)系，是否為腰痛的原因。有否神經(jīng)根或馬尾受壓癥狀，是否必需做脊髓造影、ct或mri等進(jìn)一步檢查。page 66 臀上皮神經(jīng)炎患者大部有腰骶部扭傷史或有受風(fēng)寒史。當(dāng)外界風(fēng)寒濕邪侵及腰臀區(qū)時或突然腰骶扭傷或局部直接暴力撞擊，致使臀上皮神經(jīng)在髂嵴下的一段受到損傷，并使局部軟組織損傷造成周圍的肌肉筋膜等結(jié)構(gòu)充血、水腫、炎癥繼而導(dǎo)致粘連肥厚(出現(xiàn)條索狀結(jié)節(jié)) ，因此壓迫周圍營養(yǎng)血管以致供血不足或直接壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。

22、臀上皮神經(jīng)炎臀上皮神經(jīng)炎 3. 相關(guān)疾病診斷page 67 指臀上皮神經(jīng)在途經(jīng)骨纖維管道出口處或筋膜出口處遭受卡壓，而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神經(jīng)來自胸11至腰1神經(jīng)后支的外側(cè)支，當(dāng)神經(jīng)穿出胸腰筋膜或通過髂嵴處骨纖維管道入臀時易造成損傷，或因管道狹窄壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)腰臀部腿痛并牽掣至大腿后側(cè)直至腘窩部。 臨床以患側(cè)臀部刺痛、酸痛、撕扯樣痛,并有患側(cè)大腿后部牽拉樣痛，但多不過膝,彎腰起坐活動受限為主要臨床表現(xiàn)。臀上皮神經(jīng)炎臀上皮神經(jīng)炎page 68 下腰椎手術(shù)也可引起臀上皮神經(jīng)痛，出現(xiàn)的時間為術(shù)后第35天，類似腰椎間盤突出癥癥狀，一般經(jīng)封閉、針刀治療癥狀可消失。分析原因：術(shù)中剝離過大，損傷附在

23、橫突上的肌肉及腱膜，造成脊神經(jīng)后支的外側(cè)支損傷。術(shù)中出血，炎性反應(yīng)可刺激壓迫神經(jīng)。神經(jīng)本身的水腫缺血。臀上皮神經(jīng)炎臀上皮神經(jīng)炎page 69 定義：定義：由于梨狀肌損傷、炎癥，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)引起臀部腿痛，稱為梨狀肌綜合征。 梨狀肌的特點: 起于第2、3、4骶椎前面骶前孔外側(cè)和坐骨結(jié)節(jié)韌帶，肌纖維穿出坐骨大孔后，抵止于股骨大轉(zhuǎn)子，將坐骨大孔分成上下兩部分（分別叫梨狀肌上孔和梨狀肌下孔），坐骨神經(jīng)大多從梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部,但也有發(fā)生解剖變異的，坐骨神經(jīng)由梨狀肌內(nèi)穿過。 梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征 3. 相關(guān)疾病診斷page 70臀中肌臀中肌梨狀肌梨狀肌上孖肌上孖肌閉孔內(nèi)肌閉孔內(nèi)肌下孖肌下孖

24、肌股方肌股方肌中層page 71診斷要點 一，病史：大多有旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)的病史，有些有夜間受涼病史。 二，主要癥狀：臀部疼痛，可向小腹部，大腿后部及小腿外側(cè)放射；疼痛多發(fā)生一側(cè)，髖內(nèi)旋內(nèi)收活動時加重，嚴(yán)重者自覺臀部有“刀割樣”或“燒灼樣”疼痛；大小便或咳嗽都可使疼痛加劇，睡臥不寧，行走困難；偶有陰部不適，小腿外側(cè)麻木。page 722、血管、血管、n陰部內(nèi)和陰陰部內(nèi)和陰部部n臀上臀上n臀下臀下n坐骨坐骨n股后皮股后皮npage 73坐骨坐骨n腓總腓總n脛脛npage 74檢查 一：患者腰部無明顯壓痛和畸形，活動不受限；梨狀肌肌腹有壓痛，可觸及條索狀隆起的肌束或痙攣的肌肉，有鈍厚感，或者肌腹成彌漫性

25、腫脹，肌束變硬、堅硬，彈性減低，臀肌可有輕度萎縮，沿坐骨神經(jīng)可有壓痛。 二：直腿抬高試驗60度時呈（）；加強實驗（）；梨狀肌緊張實驗（+），髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋活動疼痛加重； 三：梨狀肌局部采用2%利多卡因封閉后，疼痛可消失。page 75腰椎結(jié)核俗稱“龜背炎”，發(fā)病率較高，為全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第一位，其中絕大多數(shù)為椎體結(jié)核，椎板、棘突、關(guān)節(jié)突和橫突結(jié)核極少見。本病發(fā)病率高的原因：其一，脊柱為軀干的支柱，而腰椎負(fù)荷大，在日常生活中發(fā)生勞損的機會多；其二，結(jié)核多侵犯松質(zhì)骨，腰椎結(jié)核多發(fā)于成年人。病因由肺結(jié)核引起，結(jié)核菌隨血液流傳到骨組織，大多數(shù)結(jié)核菌被消滅，腰椎結(jié)核的病因只有少數(shù)結(jié)核菌逃避抗結(jié)核藥物，

26、隱藏在身體內(nèi)，當(dāng)身體免疫力下降時定植感染，造成骨質(zhì)破壞發(fā)展成為骨結(jié)核。 腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核 3. 相關(guān)疾病診斷page 76 臨床表現(xiàn) 腰痛是腰椎結(jié)核最常見的癥狀，疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎結(jié)核可有大腿痛，下腰椎結(jié)核可有坐骨神經(jīng)痛，這是由于結(jié)核膿腫、肉芽組織及壞死的椎間盤或死骨向后突入椎管內(nèi)，使脊髓或神經(jīng)根受到壓迫或刺激時， 腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核page 77 x線片上表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。骨質(zhì)破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進(jìn)行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個椎體。寒性膿腫表現(xiàn)：在腰椎正位片上，腰大肌膿腫

27、表現(xiàn)為一側(cè)腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核page 78 輔助檢查ct檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在ct上檢查時也可發(fā)現(xiàn)。ct檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。mri具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性四大特點：骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失、脊柱變形、冷膿腫形成腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核page 79脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核page 80l1、l2椎體骨質(zhì)破壞變扁并有增生硬化，椎間隙變窄，殘椎互相嵌插，腰椎側(cè)彎后突畸形。平片脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核page 81脊 柱 結(jié) 核

28、 a b c a：l2椎體中心破壞溶解，椎體中心破壞溶解，l2l3 間盤破壞，間盤破壞，l3上終板破壞。上終板破壞。 b：多椎體破壞，脊柱以破壞最重處為中心后突畸形。：多椎體破壞，脊柱以破壞最重處為中心后突畸形。 c ：胸椎側(cè)突畸形。：胸椎側(cè)突畸形。平片page 82l4、l5椎體骨質(zhì)不規(guī)則破壞致l4及以上椎體向右滑脫并伴增生硬化，l4/5間隙變窄。平片脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核page 83頸椎結(jié)核累及椎管內(nèi)page 84 腰骶椎腫瘤 一般表現(xiàn)為嚴(yán)重腰痛，臥床休息不能健全，若腫瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥，為推拿禁忌癥。可通過病史特點、實驗室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。腰骶椎腫

29、瘤腰骶椎腫瘤 3. 相關(guān)疾病診斷page 85 帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱為“纏腰火龍”、“纏腰火丹”。民間俗稱“蛇丹”、“蜘蛛瘡”。其主要特點為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，常伴有明顯神經(jīng)痛。偶可見累及坐骨神經(jīng)痛，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的臀腿部疼痛，診察時充分暴露疼痛區(qū)域即可做出鑒別診斷，但發(fā)病早期及皰疹表現(xiàn)不典型時也容易漏診。帶狀孢疹帶狀孢疹 3. 相關(guān)疾病診斷page 86 1.短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（tiatia）: 好發(fā)于老年人，多伴有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管病危險因素，臨床癥狀一般持續(xù) 1020分鐘，多在一小

30、時內(nèi)緩解，最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀。臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。頸內(nèi)動脈tia常見為對側(cè)單肢體麻木無力或輕癱;椎基底動脈tia多為交叉性癱瘓。 2.腦梗死、腦出血腦梗死、腦出血：根據(jù)出血或梗死部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同，其肢體癱瘓?zhí)攸c為 対側(cè)或同側(cè)肢體偏癱偏身感覺障礙，或交叉性肢體癱。腦血管疾病腦血管疾病 3. 相關(guān)疾病診斷page 87臨床表現(xiàn)：1.發(fā)病早期感覺患肢發(fā)涼、怕冷、麻木，足部及小腿有酸痛。繼而出現(xiàn)間歇性跛行，最后發(fā)展為靜息痛，尤以夜間為甚。2.下肢肢端皮膚呈紫紅或蒼白，皮溫降低，皮膚乾燥，小腿肌肉萎縮，趾或足發(fā)生潰瘍及干性壞疽。足背動脈及脛后動脈的搏動消失。3.約

31、有病人可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓淺靜脈炎，多位于足背和小腿淺靜脈。下肢動脈栓塞下肢動脈栓塞 3. 相關(guān)疾病診斷page 88 臨床表現(xiàn)： 1.發(fā)病早期感覺患肢發(fā)涼、怕冷、麻木，足部及小腿有酸痛。繼而出現(xiàn)間歇性跛行，最后發(fā)展為靜息痛，尤以夜間為甚。 2.下肢肢端皮膚呈紫紅或蒼白，皮溫降低，皮膚乾燥，小腿肌肉萎縮，趾或足發(fā)生潰瘍及干性壞疽。足背動脈及脛后動脈的搏動消失。 3.約有病人可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓淺靜脈炎，多位于足背和小腿淺靜脈。下肢動脈栓塞下肢動脈栓塞page 89 診斷依據(jù) 1.多見于-歲的男性吸煙者，絕大多數(shù)為下肢受累。 2.肢體有程度不同的缺血性表現(xiàn)：如疼痛、發(fā)涼和感覺異常，皮膚色澤改變，

32、營養(yǎng)缺乏性改變等。 3.小腿或足背淺靜脈可反復(fù)出現(xiàn)游走性靜脈炎。 4.足背或脛后動脈搏動減弱或消失。 5.動脈造影顯示中心動脈呈節(jié)段性狹窄或閉塞，周圍有側(cè)支血管。下肢動脈栓塞下肢動脈栓塞page 90page 91 起自腰叢，由腰2、3、4神經(jīng)纖維組成，支配股四頭肌 解剖生理要點 3. 相關(guān)疾病診斷股神經(jīng)損傷 page 921組成和位置組成：t12一部分 ，l13，l4一部分 位置：腰大肌深方 2、分支分布 （1）走行 腰叢-股神經(jīng)-髂肌與腰大肌間 -腹股溝韌帶深方-股三角-分支至下肢 （2）分支： 肌支：股四頭肌、縫匠肌、恥骨肌 隱神經(jīng)：小腿內(nèi)側(cè)面、足內(nèi)側(cè)緣 前皮支：大腿和膝關(guān)節(jié)前面 （3）損傷：屈髖力弱，坐位時不能伸小腿，行走困難，股四頭肌腱反射消失，皮支分布區(qū)感覺障礙股神經(jīng)femoral nerve股神經(jīng)股神經(jīng)page 93 詳細(xì)檢查股四頭肌的功能情況，應(yīng)根據(jù)受傷性質(zhì)、傷口部位、膝關(guān)節(jié)伸直情況（強度、有無抗阻力）作出診斷 臨床表現(xiàn)page 94解剖生理要點 坐骨神經(jīng)起自骶叢，由腰4、5和骶1、2、3脊神經(jīng)纖維組成，行至大腿下1/3處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng) 3. 相關(guān)疾病診斷坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)損傷 p