股骨頭壞死治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

1、中華骨科學(xué)會(huì)委員國(guó)際骨壞死學(xué)會(huì)亞洲委員中華骨科學(xué)會(huì)全國(guó)骨壞死研究組研究員中國(guó)軟組織疼痛學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)全國(guó)軟組織疼痛培訓(xùn)部主任（華北基地）股骨頭缺血性壞死是骨科領(lǐng)域中至今 尚未解決的疑難疾病之一，未經(jīng)及時(shí)、 有效治療大多數(shù)患者病情將進(jìn)行性發(fā) 展，并最終導(dǎo)致嚴(yán)重的髓關(guān)節(jié)骨性關(guān) 節(jié)炎，使病人喪失勞動(dòng)能力甚至生活 不能治理。人工全覩關(guān)節(jié)置換作為一項(xiàng)成熟 和經(jīng)典的骨科治療技術(shù)已經(jīng)在靚 關(guān)節(jié)疾病的治療中取得了巨大的 成功。但對(duì)于中青年股骨頭缺血 壞死病人應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換并發(fā) ._ -癥發(fā)生率較高，對(duì)中青年股骨頭壞死患者來(lái)說(shuō)1、并發(fā)癥發(fā)生率高 2遠(yuǎn)期效果并不理想，不少患者一生中不得不接受 一次甚至數(shù)次的關(guān)節(jié)翻修

2、手術(shù)，而目前關(guān)節(jié)翻修 手術(shù)從手術(shù)難度、術(shù)中創(chuàng)傷到遠(yuǎn)期效果等仍存在 諸多問(wèn)題。青壯年股骨頭缺血性壞死治療的主要目的應(yīng)是改善癥狀和功能，盡量保留股 骨頭，延緩進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的時(shí)間并最終避免人工 關(guān)節(jié)置換。高速交通工具普及外傷藥物不規(guī)范應(yīng)用激素生活習(xí)慣的改變飲酒、高脂食品造成發(fā)病率趨勢(shì)上升，發(fā)病年齡趨于年輕 化。由于醫(yī)師自身診治水平的不足，岀現(xiàn)很多認(rèn)識(shí)上 的誤區(qū)；一方面不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)體診所，迎合 病人懼怕手術(shù)的心里，一位采用中醫(yī)中藥進(jìn)行保 守治療，致使很多病人失去了保留股骨頭的最佳 手術(shù)時(shí)機(jī)；另一方面，很多醫(yī)生對(duì)于股骨頭缺血 性壞死的患者一律進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，而并沒(méi)有 充分考慮年齡和病變分期，甚至對(duì)

3、與年齡僅17- 18歲的股骨頭壞死的患者一律進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，使后期的并發(fā)癥很難處理。所以提咼股骨頭缺血性壞死的 診治水平，嚴(yán)格掌握治療的適 應(yīng)癥使我們應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的重要問(wèn) 題 FICAT/ARLET體系仍是臨床應(yīng)用最廣泛的 一種分類標(biāo)準(zhǔn)X線分類 1期；體痛僵硬，活動(dòng)受限。而X線無(wú)特殊 癌豪，或肴骨小梁輕應(yīng)不均，活斑點(diǎn)狀稀 疏區(qū)， 2期；整個(gè)股骨頭外形及關(guān)節(jié)間隙正常，根 據(jù)骨質(zhì)變化又分三型。2A型（疏松性）:負(fù)重區(qū)有彌漫性骨質(zhì)疏 2B型（硬化性）:在股骨頭圓韌帶區(qū)有囊性變，周圍清晰, 而頭呈均一致性硬化改變，有時(shí)呈多少不定的斑點(diǎn)狀硬化。 修復(fù)期。2C型（混合型）透光和硬化區(qū)混合純?cè)?，硬化區(qū)常位于

4、頭頸交界處：3期：股骨頭連續(xù)性斷裂，在側(cè)位片或斷層片上，可能見(jiàn) 到頭頂端有塌陷或變扁，與骯臼接觸緣處明顯。死骨局限 于相應(yīng)受壓部位，可有斷裂和嵌壓。出現(xiàn)新月征，死骨呈 圓錐狀下陷。 4期：頭進(jìn)一步壞死，關(guān)節(jié)間隙變窄，并呈 典型的骨關(guān)節(jié)炎改變，臼頂變形以與扁頭 相對(duì)應(yīng)，圓形關(guān)節(jié)變?yōu)闄E圓形狀。關(guān)節(jié)功 能障礙，只保留伸展功能，而外展和旋轉(zhuǎn) 功能完全喪失。對(duì)于1 2期髓心減壓是爭(zhēng)議較小的一種術(shù) 式，其目的是通過(guò)減小股骨頭髓腔內(nèi)的壓 力來(lái)恢復(fù)股骨頭內(nèi)正常的血運(yùn)并減輕由此 產(chǎn)生的疼痛。近年來(lái)在減壓同時(shí)結(jié)合應(yīng)用 自體或異體成骨物質(zhì)移植進(jìn)一步提高療效O對(duì)于4期出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變，進(jìn)行人工關(guān) 節(jié)置換成為合理的治

5、療選擇。對(duì)于股骨頭.已經(jīng)岀現(xiàn)不同程度塌陷的中期 1.截骨術(shù) 在一定程度上減緩股骨頭塌陷，但式 難度高，骨質(zhì)愈合長(zhǎng)，經(jīng)常引起下肢不等長(zhǎng)或坡 行、并發(fā)癥変生率高、對(duì)股骨近端的扭曲不亦于 以后冬骯關(guān)節(jié)置扌負(fù)，-慎用2不帶血管蒂的骨移植 能夠減輕髓內(nèi)壓力，自 體或異體骨對(duì)塌陷或即將塌陷的股骨頭提供新的 支撐，同時(shí)亦祈禱骨誘導(dǎo)作用。適用壞死灶 較小的病例。b頭壞死治療選擇帶血管蒂的骨移植 從糾正股骨頭缺血性 壞死的病理改變?nèi)胧?，即重建股骨頭的血 供有提供替代壞死骨的活骨，經(jīng)臨床應(yīng)用 已經(jīng)顯出較大的優(yōu)越性，并可能成為保留 股骨頭的主要手術(shù)方式。，遠(yuǎn)期成功率可 達(dá)60%以上。隨著人工關(guān)節(jié)制備工藝和手術(shù)變作技

6、術(shù)的不斬發(fā) 展和完善，關(guān)節(jié)置換年齡已經(jīng)霜為60歲，年齡大 于60歲的老年患者成骨能力差，血管條件也不如 青壯年，保守治療股骨頭的成功率較低多選 置換未。對(duì)于20-40歲的股骨頭壞死病例，由于患者活動(dòng) 量大，選擇既能保留股骨頭又不至于對(duì)可能進(jìn)行 的人工骯關(guān)節(jié)置験造成不利影響的治療方案應(yīng)該 是臨床醫(yī)生積極給力方向。對(duì)于4060的病例如果處于早期同樣應(yīng)盡 最大努力保留股骨頭，如果出于中晚期， 應(yīng)結(jié)合患者的主觀愿望及技術(shù)條件，即可 選擇保留股骨頭的治療措施，也可選擇創(chuàng) 傷小又有退路的關(guān)節(jié)置換術(shù)，充分考慮 二次翻修的可能。治療方法很多，但對(duì)于中晚期病例的治療 方案尚未統(tǒng)一。如何在緩解癥狀和改善功 能的前提下，盡可能的保留股骨頭，避免進(jìn)行關(guān)節(jié)置換或延遲關(guān)節(jié)置換的時(shí)間選擇治療方案時(shí)重點(diǎn)的問(wèn)題。我們認(rèn)為在股骨 頭壞死病因等諸多問(wèn)題未被徹底揭示前，如何準(zhǔn)確判斷本病的病程以及受累范圍的