解讀新《社會保險法》中醫(yī)療保險的變化

1、學(xué)習(xí)導(dǎo)航通過學(xué)習(xí)本課程，你將能夠： 了解醫(yī)療保險的覆蓋范圍； 掌握醫(yī)療保險費用的負擔(dān)方式； 清楚醫(yī)療保險基金不負擔(dān)的范圍； 知道退休時不足繳費年限如何享受醫(yī)療保險待遇。解讀新社會保險法中醫(yī)療保險的變化一、醫(yī)療保險的定義1.什么是醫(yī)療保險醫(yī)療保險是為解決公民或勞動者因為疾病和非因工負傷，喪失勞動能力后的治療費用及服務(wù)，給予物質(zhì)幫助的一種社會保險制度。我國醫(yī)療保險制度已經(jīng)實行了很多年。五項社會保險里最重要的兩項就是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，它們的重大意義就在于使勞動者老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)。2.醫(yī)療保險的特征醫(yī)療保險有以下三個特點： 涉及面廣，結(jié)構(gòu)復(fù)雜醫(yī)療保險是五項社會保險里參加人數(shù)最多、覆蓋面最廣的一種。

2、例如，從在職職工的角度來講，養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育保險都不覆蓋公務(wù)員，但是公務(wù)員必須參加醫(yī)療保險。總的來說，醫(yī)療保險涉及的人群不僅包括用人單位和職工，還包括醫(yī)院、藥店、藥廠。醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，不僅包含用人單位、勞動者跟社保經(jīng)辦機構(gòu)的繳費關(guān)系，還包括醫(yī)患關(guān)系、政府和藥廠的關(guān)系、藥店和醫(yī)療管理機構(gòu)的關(guān)系等。 保障的服務(wù)性醫(yī)療保險不僅是費用的問題，不是簡單的個人繳費、醫(yī)療基金支付費用的過程，還涉及服務(wù)的問題。比如，個人去醫(yī)院看病時，醫(yī)院就要提供各種設(shè)施和好的服務(wù)態(tài)度。 給付頻率高、費用控制困難由于需要花費醫(yī)療保險基金的人太多，醫(yī)療保險的給付頻率很高，想從里面拿錢的人太多，因此導(dǎo)致費用很難控制。

3、比如，藥廠希望自己制造的藥品進入醫(yī)療保險目錄，定點醫(yī)院都可以使用；職工愿意開好藥，反正大部分費用都是醫(yī)療保險基金負擔(dān)，受益的卻是自己。二、基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍我國試圖建立一個類似于全民醫(yī)保的體系，這是一個非常有難度而且漫長的過程。目前醫(yī)療保險的種類有三個：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。要點提示醫(yī)療保險的種類： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度； 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法建立的不是一個保險制度，而是一個互助性的、以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在國家財政支持下，本著農(nóng)民自愿、政府組織的原則，我國

4、從2003年開始進行試點新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度，截止到目前已經(jīng)覆蓋了全國8億多農(nóng)民。2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的原則，享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需的個人繳費部分由政府給予補貼。我國從2007年開始試點城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，到目前為止還沒有全面覆蓋，遠不如新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度普及程度高。3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險制度最主要的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，這種醫(yī)療保障包括所有城鎮(zhèn)人員。 主要內(nèi)容城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍既包括所有企業(yè)，也包括事業(yè)單位、機關(guān)單位的職工，保險費由用人單位和

5、個人共同繳納，企業(yè)繳費比例一般為職工工資總額的6%左右，職工個人繳納2%左右，由企業(yè)在職工的工資中代扣代繳。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的模式，與養(yǎng)老保險基金模式有些類似。企業(yè)繳費的一部分進入了統(tǒng)籌基金，還有一部分分到了員工的個人賬戶。和養(yǎng)老保險的作用完全不同的是，醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金用于支付住院和部分門診大病費用，而個人賬戶主要用于支付門診和定點藥店購藥費用。 存在問題目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在下面幾個問題：城鎮(zhèn)職工個人經(jīng)濟承受能力問題。有些病的治療費用頗高，職工即使參加了醫(yī)療保險，也會感到承擔(dān)困難，如果工資低的人得了治療費用高昂、比較重的慢性病，更是無力承擔(dān)。維

6、持統(tǒng)籌基金的收支平衡是一個關(guān)鍵問題。統(tǒng)籌基金主要負擔(dān)住院治療，因為這種治療花費比較高。如果一個地區(qū)在某一年或某個時期的住院人數(shù)過多，而且住院費用較高，醫(yī)療保險基金可能會收支不平衡，出現(xiàn)赤字現(xiàn)象，所以降低醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥品價格以及治療費用是醫(yī)療保險基金要做的一項很重要的工作。覆蓋范圍有限和保障程度低的問題。對于進城務(wù)工的農(nóng)民和城市中沒有工作的居民來說，醫(yī)療保險的覆蓋面仍然比較低。而且在職職工的醫(yī)療保險保障程度也比較低，就算有醫(yī)療保險，得了大病以后也只能依靠基本醫(yī)療?；踞t(yī)療并不是治療所有病的費用都能報銷，職工看病時有一個起付標準，起付標準以下的部分是自費，以上的部分由醫(yī)療保險負擔(dān)一部分。具體承

7、擔(dān)比例要根據(jù)工齡和職工的年齡計算，職工的年齡越大，醫(yī)療保險負擔(dān)的比例越高，年齡越小，個人負擔(dān)的部分越高。醫(yī)療保險還有一個上限，職工的醫(yī)療費用超過上限的，就要由職工自己負擔(dān)。相比之下，國外的醫(yī)療保險保障程度很高：只要參加了醫(yī)療保險，所有醫(yī)療費用幾乎都由醫(yī)療保險基金承擔(dān)，個人負擔(dān)的比例很小，甚至不用負擔(dān)。國外的醫(yī)療條件非常好，可以使用很好的藥，藥品的可用范圍也比國內(nèi)廣泛很多。但是從另一方面說，國外職工繳納的醫(yī)療費用也非常高。三、醫(yī)療保險如何規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為基本醫(yī)療保險制度確定以后，由于資金問題、管理問題，國家要對醫(yī)療機構(gòu)提出一些基本要求。1.定點醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)，立法規(guī)定：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)

8、根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。每個職工參加醫(yī)療保險以后都要選擇定點醫(yī)院，一般地區(qū)規(guī)定每個職工可以選擇四家或五家定點醫(yī)院，職工在定點醫(yī)院看病時可以按照醫(yī)療保險的規(guī)定報銷治療費用。定點醫(yī)院不是隨便選擇的，需要注意兩個方面：第一，要由社會保險經(jīng)辦部門確定有資質(zhì)、符合條件的醫(yī)院，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)跟這些醫(yī)院簽訂協(xié)議；第二，職工選擇定點醫(yī)院時要從醫(yī)療保險的定點醫(yī)院范圍里的挑選，到?jīng)]有被納入定點醫(yī)院范圍的醫(yī)院看病的費用無法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。另外，職工選擇的定點醫(yī)院可以改變，按照規(guī)定辦理變更定點醫(yī)院的手續(xù)即

9、可。2.符合醫(yī)療保險的醫(yī)療費用職工到定點醫(yī)院去看病，并不是所有的醫(yī)療費都能報銷，有些是可以由醫(yī)療保險基金支付的，有些是不在醫(yī)療保險基金支付范疇的。符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定可以從基本醫(yī)療保險基金中支付。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要列出參保人看病時可以使用的藥品目錄，職工到醫(yī)院看病，如果需要醫(yī)療保險基金負擔(dān)一定比例的醫(yī)藥費，就必須讓醫(yī)生在藥品目錄里選擇用藥，因為藥品目錄以外的藥品是不由醫(yī)療保險基金負擔(dān)的。此外，一些診療項目也需要在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的范圍之內(nèi)使用。所以，職工參加醫(yī)療保險以后，需要把握三點：第一，注意定點醫(yī)院的選擇。第二，如

10、果疾病處于應(yīng)急的狀態(tài)，需要看急診，也不一定去定點醫(yī)院，在任何一家醫(yī)療保險認可的醫(yī)院都可以看急診報銷，由醫(yī)療保險基金負擔(dān)一部分急診費用。但是看完一次急診后，職工第二次就應(yīng)該轉(zhuǎn)到選定的醫(yī)院看門診。第三，醫(yī)生在用藥、采取診療項目的時候都會明確注明哪些是醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥、哪些是自付藥、哪些診療手段不屬于醫(yī)療保險支付范疇等，職工在負擔(dān)診療費用和醫(yī)藥費用的時候就可以權(quán)衡一下自己承擔(dān)的部分。四、醫(yī)療保險費用的兩種負擔(dān)方式1.醫(yī)保直接結(jié)算制度我國最早建立醫(yī)療保險的時候，大部分地區(qū)使用的醫(yī)療保險費用負擔(dān)方式是：職工到醫(yī)院看病時，先由自己支付所有費用，醫(yī)療保險基金應(yīng)當(dāng)負擔(dān)的部分則通過報銷的方式，即個人拿著醫(yī)藥費

11、的發(fā)票通過單位轉(zhuǎn)交給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險的規(guī)定給予報銷。這種方式不僅給用人單位帶來很大麻煩，更給職工看病帶來很大麻煩。有時看病需要支付的醫(yī)療費很高，或是得了慢性病，個人無法長期墊付醫(yī)藥費，導(dǎo)致職工看不起病。有時職工在一年內(nèi)陸陸續(xù)續(xù)看了多次病，年底時卻找不到醫(yī)藥費發(fā)票了，這種情況下醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不給報銷，只能自己負擔(dān)醫(yī)療費，企業(yè)和個人繳納的醫(yī)療保險也就白交了。這次社會保險法明確規(guī)定：參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。我國要逐步實現(xiàn)每個職工手里有一張醫(yī)?？?，看病時只需出示醫(yī)?？纯?，應(yīng)該由醫(yī)療保險基金

12、負擔(dān)的部分不需個人墊付，結(jié)賬時只需要支付個人承擔(dān)的部分。有了這樣的制度之后，不但可以減輕用人單位的麻煩，不再需要年底拿發(fā)票到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，員工看病之后也不需要把發(fā)票攢起來給單位，不用擔(dān)心發(fā)票丟失給自己帶來的損失，病重的職工也不需要墊付醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該支付的費用。2.異地結(jié)算制度除了醫(yī)保直接結(jié)算制度外，以前勞動者看病還經(jīng)常遇到異地結(jié)算的問題，要做到跨地區(qū)醫(yī)院和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算是非常有難度的。比如，職工出差在外地時得病，在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，外地醫(yī)院就無法跟本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)藥費。傳統(tǒng)的方式則是先在當(dāng)?shù)乜床。瑐€人全額支付費用，然后拿回發(fā)票到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。在這個

13、方面，新立法提出了一個方向：社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。這是立法提出的原則性指導(dǎo)要求以方便參保人就醫(yī)為原則制定異地就醫(yī)的結(jié)算制度。3.醫(yī)保基金不負擔(dān)的范圍醫(yī)療保險基金負擔(dān)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的藥品目錄和診療項目范圍內(nèi)的醫(yī)療保險費用，還有一些費用是醫(yī)療保險基金不負擔(dān)并且不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的： 應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的費用社會保險五個險種的基金都是專款專用，不可以亂用，也不可以混用，既然建立了工傷保險基金，員工一旦發(fā)生工傷，就能依法享受工傷待遇和工傷賠償。工傷待遇里包括員工負傷治療搶救的醫(yī)療費用，由工傷保險基金全部

14、負擔(dān)。所以，工傷保險應(yīng)該負擔(dān)的費用不可以到醫(yī)療保險機構(gòu)報銷。 應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的費用醫(yī)療保險基金不負擔(dān)應(yīng)該由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用，比如，兩個職工在工作時動手打架，一個職工把另外一個職工打傷了，受傷的職工到醫(yī)院治療發(fā)生的醫(yī)藥費就應(yīng)該由打人的職工承擔(dān)。 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的費用現(xiàn)在很多地區(qū)政府開展了傳染病的防治工作、老年病的防治、母嬰的防治工作等，并且為這些公共衛(wèi)生工作配備了很多人員和經(jīng)費，凡是涉及公共衛(wèi)生方面的費用都是政府出錢，不能擠占醫(yī)療保險基金。 在境外就醫(yī)的費用雖然職工在國內(nèi)參加了醫(yī)療保險，但如果到美國做了手術(shù)，那么在美國的手術(shù)費用就不能到國內(nèi)醫(yī)療保險機構(gòu)報銷。因為國內(nèi)的醫(yī)療保險基金負擔(dān)的

15、醫(yī)療費用僅局限于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的藥品目錄和診療目錄，一些太貴的藥或是起到營養(yǎng)作用的藥品并不在醫(yī)保負擔(dān)范圍內(nèi)。五、醫(yī)療保險如何保障員工的合法權(quán)益1.醫(yī)療保險基金的先行支付義務(wù)社會保險法規(guī)定了醫(yī)療保險基金的先行支付義務(wù)：醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。這是社會保險法立法的一個新亮點，是一種很人性化的解決辦法。比如，在一個地方出現(xiàn)踩踏事故，有人被傷得很嚴重，甚至生命垂危，急需緊急救治，此時又找不到第三人，醫(yī)療保險基金就可以先行支付醫(yī)療費用，并從法律上獲得向第三人的追償權(quán)。2.醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移隨著員工的異地就業(yè)情形越來越多，醫(yī)療保險關(guān)系也需要進行轉(zhuǎn)移。新立法規(guī)定：個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。跟養(yǎng)老保險一樣，員工在本地工作一段時間以后到異地工作，醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)到新的參保地進行繳費。六、退休時不足繳費年限如何享受醫(yī)療保險待遇新立法規(guī)定：參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳