脾心痛中醫(yī)路徑

1、脾心痛（急性胰腺炎）中西醫(yī)結(jié)合治療臨床路徑住院流程路徑說明：本方案適用西醫(yī)診斷急性胰腺炎，中醫(yī)診斷脾心痛的住院患者。一、適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為脾心痛。西醫(yī)診斷：第一診斷為急性胰腺炎（ICD10編碼：K85/k85.X05）二、診斷依據(jù)1、疾病診斷：（1）中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（2008年8月）有關(guān)“胃脘痛”、“脅痛”、“腹痛”診斷標準。由于中醫(yī)涉及面廣，本方案診斷以西醫(yī)診斷為主。（2）西醫(yī)診斷：參考衛(wèi)生部臨床路徑（2009年版）進行診斷。 急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）； 血清淀粉酶大于/等于正常值上限3倍（少數(shù)病例正常或輕度增高）； 影像學提示胰腺有/無形

2、態(tài)改變，并排除其它疾病。有/無其它器官功能障礙。2、證候診斷：參考國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司24專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案（試行版.2011年），脾心痛（急性胰腺炎輕型和重證I型）有關(guān)章節(jié)。脾心痛（急性胰腺炎）臨床常見證候分為：肝郁化火證、肝膽濕熱證、腑實熱結(jié)證、熱毒熾盛證、氣陰兩虛四種證型。三、治療方案的選擇1、診斷明確，第一診斷為脾心痛（急性胰腺炎）；2、患者適合并接受中醫(yī)藥治療。四、標準住院日：721天五、進入路徑標準1、第一診斷必須符合脾心痛（急性胰腺炎）的患者；2、征得病人或家屬知情同意；3、患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑；4、

3、排除孕婦或哺乳期婦女、晚期腫瘤的患者；5、在治療過程中出現(xiàn)器官功能衰竭，除特殊治療外，仍適合本方案，歸入變異統(tǒng)計。如出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，以處理并發(fā)癥為主，如呼吸支持、透析等，則退出本路徑；6、慢性胰腺炎急性發(fā)作，創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺癌引起的急性胰腺炎，不進入本路徑。六、中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點，注意證候的動態(tài)變化。七、住院檢查項目（入院后第1-3天完成）1、必查項目：（1）三大常規(guī)，大便隱血，肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血功能，心電圖，腹部B超。（2）動態(tài)血清淀粉酶：第1天23次，第23天12次；以后視病情而定。2、選查項目：胸片、腹部平片、腹部C

4、T（病情允許時）。八、治療方法（一）中醫(yī)辨證論治：1、肝郁化火證（輕型水腫型胰腺炎）：突發(fā)中上腹疼痛，走竄兩脅、腰背，伴低熱、口苦咽干，惡心嘔吐，大便干結(jié)，上腹壓痛，無明顯腹肌緊張，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或黃白，脈弦或弦數(shù)。以疏肝理氣，清熱通便為治，柴胡疏肝散加減。柴胡12g 白芍15g 香附12g 枳殼15g 郁金10g 陳皮10g 元胡12g 川楝子12g黃連12g 大黃（后下）6g加減：氣郁化火，脅肋掣痛，尿黃便結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，加丹皮12g、梔子12g、黃芩12g清熱瀉火；腹脹便結(jié)大黃加量至12g、芒硝（沖）10g瀉熱通便；胃失和降、惡心嘔吐明顯，加半夏10g、砂仁6g和胃止嘔。2、肝膽

5、濕熱證（膽源性胰腺炎）：持續(xù)的腹部及兩脅疼痛，陣發(fā)加劇，惡心嘔吐，發(fā)熱或寒熱往來，口苦咽干，身黃目黃，便干尿赤，舌紅苔黃膩或黃燥，脈弦滑數(shù)。以清熱利濕，行氣通腑為治，龍膽瀉肝湯加減。龍膽草15g 澤瀉12g 車前子30g 當歸12g 丹皮15g 黃柏12g 梔子12g 川楝子15g大黃（后下）24g 芒硝（沖）12g甘草6g黃疸重加茵陳15g、金錢草30g；腹痛重加蒲黃10g、五靈脂10g；熱毒重加紅藤15g、敗醬草15g、虎杖30g；氣滯血瘀明顯加橘核12g、桃仁12g、紅花12g、赤芍12g；肌膚紫斑明顯者加水牛角20g生地15g。3、腑實熱結(jié)證（較重的水腫型或出血壞死性胰腺炎）：上腹?jié)M痛

6、拒按，痛如刀割，腹脹難忍，發(fā)熱口渴，煩躁便結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅或紅暗，苔黃膩或燥，脈弦滑或滑數(shù)，以通里攻下，清熱解毒為治，大承氣湯加減。大黃（后下）24g厚樸15g 枳實12g 芒硝（沖）12g柴胡12g 黃芩12g 丹皮12g 玄參12g 番瀉葉15g 川楝子12g 甘草6g 擯榔15g4、熱毒熾盛證（腹腔感染重）：脘腹脹滿，腹脹拒按，高熱口渴，頭痛煩躁，肌膚發(fā)斑，舌紅絳苔黃燥，脈數(shù)。以解毒化瘀，攻里通下為治。五味消毒飲或黃連解毒湯加減。 銀花15g 野菊花15g 公英12g 黃連12g黃芩12g 大黃12g 丹皮15g 元胡12g 川楝15g 紅藤15g 敗醬草12g 桃仁12g5、氣陰兩

7、虛證（胰腺炎后期）：神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，脘痞納差，口淡無味，大便不爽，舌淡苔白或干，苔少而干，脈濡或細弱。以益氣養(yǎng)陰，健脾化濕為治，參苓白術(shù)散、或平胃散、或香砂六君子湯加減。太子參15g 蒼術(shù)12g 厚樸12g 陳皮12g 白術(shù)12g 云芩12g 砂仁6g 木香12g 郁金12g 大棗10g 生姜12g加減：口干，不欲食，大便干結(jié)，舌紅苔黃干少津加沙參20g、麥冬15g、石斛15g，水煎服。（二）中藥用法：1、腹脹痛甚，禁食者，上各型均可采用直腸滴入胃管給藥：諸藥加水1000ml煎煮取汁600-800ml，每次200250ml灌腸/直腸滴入和/或胃管注入，每24小時一次，以“通”為度

8、，“通”后藥減。2、病情好轉(zhuǎn)，不再禁食者，日1劑，水煎服。（三）中醫(yī)特色治療（選12項）1、胰癉散貼敷（科室自擬方）：大黃、芒硝、冰片等組成，研末蜜和糊狀，外敷腹部胰腺處，一日一次。2、穴位注射：取足三里、膽俞（胸10旁開1.5）、陽陵泉（小腿外側(cè)，腓骨頭前下方凹陷處）、膽囊穴（陽陵泉直下2寸）等，新斯的明或VK3穴位注射，每選24穴，交替注射。3、針灸治療：行氣止痛選上脘、中脘、足三里、內(nèi)關(guān)等穴，止吐選公孫（足內(nèi)側(cè)緣，當?shù)谝货殴腔撞康那跋路剑?、太沖（足背側(cè)，第一、二趾跖骨連接部之凹陷處）。4、耳穴壓丸治療：選胰、內(nèi)分泌、交感、神門、胰腺炎點等耳穴，每選24穴，一次壓丸放置37天。貼壓期間每

9、日自行按壓23次，每次12分鐘。（四）西醫(yī)治療1、常規(guī)禁食，胃腸減壓：腹痛、腹脹減輕或消失，腸功能部分或全部恢復開始進食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。2、液體療法，維持水電平穩(wěn)。3、鎮(zhèn)痛：疼痛嚴重者在嚴密觀察病情下注射杜冷丁。嗎啡收縮奧狄括約肌，阿托品，6542誘發(fā)或加重腸麻痹，不推薦應(yīng)用。  4、抑制胰腺外分泌：奧曲肽：首次劑量推注0.1mg，繼以25ug50g/h維持治療（0.3mg+500ml,1015滴/分）。奧美拉唑4080mg+0.9%NS100ml iv/gtt bid停藥指證：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。5、改善循環(huán)：丹參凍干粉400

10、mg +5%葡萄糖250ml靜滴，一日一次；生脈注射液2060ml+5%葡萄糖250500ml靜滴，一日一次。    6、抗生素：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳用頭孢類抗生素，療程為714 d，特殊情況下可延長應(yīng)用。無法用細菌感染來解釋發(fā)熱時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。7、營養(yǎng)支持：主張在內(nèi)鏡引導下放置空腸管到懸韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。 九、出院標準衛(wèi)生部臨床路徑（2009年版）1、腹痛、腹脹基本消失，或明顯緩解；2、無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音基本恢復正常；3、血清淀粉酶、血常規(guī)基本正常，影像學檢查改善。十、變異及原因分析1、在治療過程中病情加重，

11、出現(xiàn)器臟功能障礙、或腹腔感染，營養(yǎng)不良，需要延長住院時間，增加住院費用，退出本路徑。2、合并其他系統(tǒng)疾病，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加，退出本路徑。3、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需特殊處理時的，如需透析或呼吸支持等特殊處理，或出血、感染、囊腫等需要外科處理的，退出本路徑。4、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。十一、療效判斷：參考黃家駟外科學顯效：臨床癥狀體征消失，實驗室及其它檢查正常有效：尚殘存癥狀或輕度體征，實驗室檢查基本正常無效：癥狀無好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。脾心痛（急性胰腺炎）中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為脾心痛，（急性胰腺炎（ICD10編碼：K85/k

12、85.X05）患者姓名： 性別： 年齡： 床號 住院號 發(fā)病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：721天 實際住院日 天時間年 月 日住院第1天年 月 日住院第2-3天年 月 日住院第4-7天主要 診療工作 詢問病史和體格檢查，采集四診信息 完善檢查，做出初步診斷和評估 進行中醫(yī)證候判斷，完成病歷書寫 密切觀察病情，必要時監(jiān)護 初步擬定中西醫(yī)診療方案 與家屬溝通，交代病情及注意事項 完善進一步檢查，明確診斷 收集中醫(yī)四診，中醫(yī)證候再判斷 上級醫(yī)師查房，確定中西醫(yī)方案 觀察患者腹部癥狀和體征 完成上級醫(yī)師查房及日常病程記錄 重危病員繼續(xù)監(jiān)護 觀察患者腹

13、部癥狀體征及排便情況 收集中醫(yī)四診，中醫(yī)證候再判斷 上級醫(yī)師查房及診療指導，病情評估，及時調(diào)治療方案 完成上級醫(yī)師查房及日常病程記錄 防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 脾心痛護理常規(guī) 分級護理 病?；虿≈?禁食，胃腸減壓 中藥煎劑300ml灌腸或胃管注入，q23h 胰癉散外敷及穴位注射 qd 穴位注射，針剌治療qd 生命體征監(jiān)測(心電監(jiān)護) 補液維持水、電平衡 抑酸治療（奧美拉唑） 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+隱血 肝腎功、電解質(zhì)、血酯、血糖、動態(tài)血淀粉酶、血凝、心電圖、腹部超聲 選查：胸腹部X片、腹部CT 鎮(zhèn)痛：耳穴壓丸、針灸、肌注杜冷

14、丁長期醫(yī)囑： 脾心痛護理常規(guī) 分級護理 病?；虿≈?禁食，胃腸減壓 中藥煎劑300ml灌腸或胃管注入， q23h 胰癉散外敷左上腹部 qd 穴位注射，針剌治療 qd 生命體征監(jiān)測(心電監(jiān)護) 補液維持水、電平穩(wěn) 抑酸治療（奧美拉唑） 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情復查：血常規(guī)、BUN、Cr、血鈣、血糖，血、尿淀粉酶 若B超提示胰周積液，且病情無緩解行腹部增強CT掃描長期醫(yī)囑： 脾心痛護理常規(guī) 分級護理 禁食、或進食流質(zhì) 中藥口服或繼續(xù)灌腸 胰癉散外敷左上腹部 qd 穴位注射，針剌治療 qd 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 急性膽源性胰腺炎予抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及時進行相關(guān)復查 病情變化時隨時進行中醫(yī)