中心靜脈置管術(shù)教材

1、中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)山東省定陶縣人民醫(yī)院腫瘤血液科山東省定陶縣人民醫(yī)院腫瘤血液科崔建國崔建國2015-12-02前言前言 靜脈輸液是將大量藥液直接滴入靜脈內(nèi)靜脈輸液是將大量藥液直接滴入靜脈內(nèi)的方法，又稱補(bǔ)液的方法，又稱補(bǔ)液，能快速完全地被人體，能快速完全地被人體吸收。中心靜脈置管是吸收。中心靜脈置管是19651965年年Forssmann和和A Andrecourand及及DickersonRichards以靜以靜脈技術(shù)的領(lǐng)先工作獲得了醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)。脈技術(shù)的領(lǐng)先工作獲得了醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)。中心靜脈置管為腫瘤病人開通了一個(gè)治療中心靜脈置管為腫瘤病人開通了一個(gè)治療的新途徑，減輕了化療藥物對(duì)血管

2、的刺激的新途徑，減輕了化療藥物對(duì)血管的刺激和長期治療靜脈穿刺為病人帶來的痛苦。和長期治療靜脈穿刺為病人帶來的痛苦。 根據(jù)輸液途徑的不同可分為根據(jù)輸液途徑的不同可分為 外周靜脈輸液外周靜脈輸液 中心靜脈輸液中心靜脈輸液 外周靜脈輸液：頭皮針、靜脈套管針（外周靜脈輸液：頭皮針、靜脈套管針（IVCIVC） 中心靜脈輸液：中心靜脈輸液：中心靜脈置管（中心靜脈置管（CVCCVC）、外周穿）、外周穿刺中心靜脈置管（刺中心靜脈置管（PICCPICC） 以美國為例靜脈輸液器材臨床應(yīng)用比例：靜脈套以美國為例靜脈輸液器材臨床應(yīng)用比例：靜脈套管針（管針（IVCIVC）80%80%、中心靜脈置管（、中心靜脈置管（CV

3、CCVC）2%2%、外、外周穿刺中心靜脈置管周穿刺中心靜脈置管PICCPICC（2 2% %）靜脈輸液的分類靜脈輸液的分類 1 1. .保護(hù)病人血管保護(hù)病人血管 2 2. .保持治療通道保持治療通道 3 3. .無威脅生命的并發(fā)癥無威脅生命的并發(fā)癥 4 4. .操作快速方便維護(hù)簡(jiǎn)單操作快速方便維護(hù)簡(jiǎn)單 5 5. .大量減少每日工作量大量減少每日工作量 6 6. .靜脈輸液全療程靜脈輸液全療程“一針治療一針治療 7. 7.減輕病人的痛苦減輕病人的痛苦 8 8. .不限制病人日常活動(dòng)不限制病人日?；顒?dòng) 9 9. .安全方便降低治療費(fèi)用安全方便降低治療費(fèi)用 中心靜脈置管的益處中心靜脈置管的益處圖圖1

4、：左鎖骨下靜脈置管：左鎖骨下靜脈置管一一、適應(yīng)癥適應(yīng)癥（1）1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。2.進(jìn)行長期化療，輸入較強(qiáng)刺激性化療藥物，外進(jìn)行長期化療，輸入較強(qiáng)刺激性化療藥物，外周靜脈難以維持長時(shí)間輸液者。周靜脈難以維持長時(shí)間輸液者。3.需持續(xù)需持續(xù)24小時(shí)或以上連續(xù)靜脈給藥者。小時(shí)或以上連續(xù)靜脈給藥者。4.需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。5.需反復(fù)輸血或血制品以及反復(fù)采血需反復(fù)輸血或血制品以及反復(fù)采血者。者。一一、適

5、應(yīng)癥適應(yīng)癥（2）6.需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。7.體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。8.估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)大手術(shù)。9.經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。10.應(yīng)用輸液泵或壓力注射者。應(yīng)用輸液泵或壓力注射者。二二、禁忌癥禁忌癥1 1、預(yù)插管途徑有感染源預(yù)插管途徑有感染源，或有皮膚破損者。，或有皮膚破損者。2 2、預(yù)插管途徑有外傷史，血管外科手術(shù)史、預(yù)插管途徑有外傷史，血管外科手術(shù)史、 放射治療史、靜脈血栓形成史、乳腺癌根放射治療史、靜脈血栓形成史、乳腺癌根 治術(shù)后的術(shù)

6、側(cè)也是插管的禁忌治術(shù)后的術(shù)側(cè)也是插管的禁忌。3 3、血管條件差血管條件差的病人的病人。4 4、有嚴(yán)重的出血性疾病，白細(xì)胞有嚴(yán)重的出血性疾病，白細(xì)胞和和/ /或血或血小板小板嚴(yán)重降低的病人嚴(yán)重降低的病人。5 5、順應(yīng)性差順應(yīng)性差的病人的病人。6、重度肺氣腫，嚴(yán)重駝背畸形者。、重度肺氣腫，嚴(yán)重駝背畸形者。三三、置管方法置管方法4外套管針直接穿刺法：外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人用根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人用1416號(hào)、兒童用號(hào)、兒童用1820號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)35mm，再搞撤出針芯，將注射器接在外套管

7、上，回抽靜再搞撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)停止后撤，確定在靜脈慢后撤并同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。4鋼絲導(dǎo)入法：鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號(hào)的根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將相應(yīng)型號(hào)和導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)脈，撤出金屬穿刺

8、法，然后將相應(yīng)型號(hào)和導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。靜脈內(nèi)。四四、置管分類置管分類（1）根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類類4無隧道式（無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。4隧道式（隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。導(dǎo)管。4輸液港（輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，

9、不同之處在基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。4經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長期年，適用于長期中心靜脈輸液。中心靜脈輸液。四四、置管分類置管分類（2） 目前目前臨床上臨床上多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右

10、心房多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式（無隧道式nontunnelednontunneled）。常用的穿刺部位有常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈、頸頸內(nèi)靜脈內(nèi)靜脈和和股靜脈股靜脈。四四、置管分類置管分類（3）五五、常用穿刺置管途徑常用穿刺置管途徑4鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 鎖骨上路鎖骨上路 鎖骨下路鎖骨下路4頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 前路前路 中路中路 后路后路4股靜脈股靜脈1、鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約肋骨的外側(cè)緣，成人長約34cm。前面

11、是鎖骨前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。名靜脈，再與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺進(jìn)路有穿刺進(jìn)路有鎖骨下路鎖骨下路和和鎖骨上路鎖骨上路兩種。兩種。圖圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位：鎖骨下靜脈的解剖部位鎖骨下路鎖骨下路4優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式 穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒穿刺部位為

12、鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；準(zhǔn)備； 穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換； 不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的； 利于置管后護(hù)理；利于置管后護(hù)理； 只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。鎖骨下路鎖骨下路4缺點(diǎn)缺點(diǎn) 穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。下組織內(nèi)血腫，甚至假

13、性動(dòng)脈瘤。 如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路鎖骨下路4體位體位 平臥，最好取頭低足高位（平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburgsposition）床腳抬高約床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。 在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩

14、下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。 患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下路鎖骨下路4穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選擇 如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中骨相交處，即鎖骨中1/3段與外段與外1/3交界處，鎖骨交界處，鎖骨下緣下緣12cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。處，也可由鎖骨

15、中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。 如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。圖圖3：鎖骨下穿刺途徑：鎖骨下穿刺途徑鎖骨下路鎖骨下路操作步驟操作步驟嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的

16、方向，緊緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）?；颊叩捏w形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時(shí)仍不見回血時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，

17、使針尖指向甲狀軟骨，以同可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。樣的方法徐徐進(jìn)針。鎖骨下路鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.10.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定

18、導(dǎo)針并以手指令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。鎖骨下路鎖骨下路4 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導(dǎo)管，敷貼

19、覆蓋穿刺部位。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。 導(dǎo)管放置后需常規(guī)行導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。 插管深度：左側(cè)不宜超過插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。鎖骨上路鎖骨上路4體位體位 同鎖骨下路。4穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針 。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。4進(jìn)針方法進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針23cm左右即可進(jìn)

20、入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。 圖圖4：鎖骨上穿刺途徑：鎖骨上穿刺途徑鎖骨上路鎖骨上路4基本操作：基本操作： 同鎖骨下路。同鎖骨下路。4利弊：利弊：在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較

21、高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。導(dǎo)管不易固定。2、頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。一般選用右側(cè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上

22、腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。 圖圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位：頸內(nèi)靜脈的解剖部位頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路前路、中路中路、后路后路三種。 前路前路4體位：體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。4穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏

23、動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，處進(jìn)針，針干與皮膚呈針干與皮膚呈30 40角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)中、內(nèi)1/3交界處。交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。中路中路4體位：體位：同前路同前路4穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣

24、約35cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。 一般選用中路穿刺。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。穿刺成功率高。圖圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑后路后路4體

25、位：體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。4穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣的交點(diǎn)或在鎖骨上緣35cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。氣管內(nèi)。4頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作 同

26、鎖骨下靜脈穿刺置管。同鎖骨下靜脈穿刺置管。4頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制?？吹?，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。4置管深度：置管深度： 左側(cè)左側(cè)10cm，右側(cè)右側(cè)1315cm。3、股靜脈股靜脈在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。內(nèi)側(cè)為股靜脈。體位：體位： 取平臥位。取平臥位。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，

27、在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約脈內(nèi)側(cè)約23mm23mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈膚呈3030角。角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。 4缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓； 由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；脈炎； 而且處于會(huì)陰部，易被污染；而

28、且處于會(huì)陰部，易被污染； 且易發(fā)生局部水腫；且易發(fā)生局部水腫； 一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。4置管深度：置管深度： 約約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。六六、置管物品準(zhǔn)備置管物品準(zhǔn)備1.彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）2.鑷子鑷子3.無菌紗布無菌紗布4.無菌手套無菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5m

29、l一次性或玻璃針筒一次性或玻璃針筒7.鋪巾鋪巾8.cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）管、擴(kuò)皮器）9.薄膜敷貼等薄膜敷貼等圖圖7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：?jiǎn)吻还?；單腔管；B：雙腔管）雙腔管）AB七七、置管注意事項(xiàng)置管注意事項(xiàng)（1） 1.1.嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。 2.2.應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。3.對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透

30、靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。 4.4.穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。血管的損傷。 5.5.鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。較左側(cè)易成功。46.6.中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器

31、及中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。免空氣栓塞的可能。47.用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會(huì)引起套管織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。口的裂開而造成穿刺失敗。48.8.

32、導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。49.9.穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。阻塞管腔。410.10.硅管固定要牢固，以防脫出。硅管固定要牢固，以防脫出。七七、置管注意事項(xiàng)置管注意事項(xiàng)（2）八八、置管后的觀察與護(hù)理置管后的觀察與護(hù)理（1 1） 滴速的觀察滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴滴

33、/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少泵輸液，則每天至少1 1次將輸液管道脫離次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。 八八、置管后的觀察與護(hù)理置管后的觀察與護(hù)理（2 2）液體泄漏的觀察液

34、體泄漏的觀察當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 敷料及輸液管的更換敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1212次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手

35、法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管

36、。 另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。注入導(dǎo)管內(nèi)。 八八、置管后的觀察與護(hù)理置管后的觀察與護(hù)理（3）九九、置管后的并發(fā)癥與處理置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)，其發(fā)生率與操作者

37、的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。措施。1 1、插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥（1 1） 1 1）肺與胸膜損傷）肺與胸膜損傷氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力

38、性氣胸或血?dú)庑厥浅Ｒ姷牟骞懿l(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%20%可不做處理，可不做處理，但應(yīng)每日做胸部但應(yīng)每日做胸部X X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引

39、流管。如氣胸經(jīng)即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開胸止血。 穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：測(cè)量中其表現(xiàn)為：測(cè)量中心靜脈壓時(shí)心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。輸液

40、通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。1 1、插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥（2 2）2 2）動(dòng)脈及靜脈損傷）動(dòng)脈及靜脈損傷鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加壓血，?yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?15min515min。如如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安

41、全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開始輸注高滲液體。可開始輸注高滲液體。 1 1、插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥（3 3）3 3）神經(jīng)損傷）神經(jīng)損傷 常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)

42、立即退出穿刺針或?qū)Ч?。或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋? 4）胸導(dǎo)管損傷）胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。放置胸腔引流管。5 5）縱隔損傷）縱隔損傷 縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。腫，解除上腔靜脈梗阻。1 1、插管時(shí)并發(fā)癥

43、插管時(shí)并發(fā)癥（4 4）6 6）空氣栓塞）空氣栓塞 空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。穿刺針進(jìn)入血管。7 7）導(dǎo)管栓子）導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的

44、。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。 1 1、插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥（5 5）8 8）導(dǎo)管位置異常）導(dǎo)管位置異常 最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行置管后應(yīng)常規(guī)行X X線線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。9 9）

45、心臟并發(fā)癥）心臟并發(fā)癥 如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。 2 2、導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥（1 1）1 1）靜脈血栓形成）靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)，鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓

46、性靜脈炎。這一脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。2 2、導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥（2 2）2 2）空氣栓塞）空氣栓塞 除

47、插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另

48、外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)然后嚴(yán)密包扎密包扎24h。2 2、導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥（3 3）3 3）折管）折管 多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并用膠布加固。并用膠布加固。4）導(dǎo)管阻塞）導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲

49、、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。除，以防血塊栓塞。3 3、導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥（1 1） 導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中

50、心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。據(jù)。導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%30%不等，由不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由化道功能衰竭，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外

51、，導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。3 3、導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥（2 2） 病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下殖的途徑有以下3條：穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并條：穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；營養(yǎng)隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；營養(yǎng)

52、液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；全身其他部位的感處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。 3 3、導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥（3 3） 導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、

53、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體糖溶液，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3 3、導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥（4 4）經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)高滲液體治療。（如尿路感染、肺炎等）時(shí)，則可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會(huì)很如發(fā)熱系熱源反應(yīng)，一般更換等滲溶液后，體溫會(huì)很快下降?？煜陆?。 如體溫不降超過如體溫不降超過612h，而物理檢查又不能找到原而物理檢查又不能找到原因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無菌因，就應(yīng)考慮感染源來自導(dǎo)管的可能，此時(shí)需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培