不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

1、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）衛(wèi)生部醫(yī)政司 為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織有關(guān)專家研究制定了不穩(wěn)定性心絞痛介入治療、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療 、急性左心功能衰竭 、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 和持續(xù)性室性心動過速等心血管系統(tǒng)6個病種的臨床路徑。不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑如下：一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-心

2、血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。 2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。 3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。 4.臨床類型： （1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。 （2）惡化勞力型心絞

3、痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達到III級）。 （3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。 （4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 （5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?（三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療

4、指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南 1.危險度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。 2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。 3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。 （1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反

5、復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標志物升高（TNT 或TNI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。 （2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。 4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。 5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血

6、運重建治療。 6.改善不良生活方式，控制危險因素。 （四）標準住院日為7-10天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、

7、心電圖、超聲心動圖。 2.根據(jù)患者具體情況可查： （1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白； （2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗； （3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。 （七）選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。 2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。 （1）受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。 （2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。 （

8、3）鈣拮抗劑：對使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用。 6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。 7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。 8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。 （八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進行手術(shù)）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)

9、支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。 6.必要時，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護病房。 7.介入術(shù)后第1天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項目。 1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。 （十）出院標準。 1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。

10、3.心肌缺血癥狀得到有效控制。 4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。 2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性別：年齡：門診號： 住院號： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日標準住院日7-14天 發(fā)病時間： 年月日時分到達急診科時間： 年月日時分時間到達急診科（010分

11、鐘）到達急診科（030分鐘） 主要診療活動完成病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風(fēng)險 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧臨時醫(yī)囑:描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片血清心肌損傷標志物測定血常規(guī)+血型尿常規(guī)+鏡檢便

12、常規(guī)+潛血血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩查建立靜脈通道其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理記24小時出入量臥床重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸甘油主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)特級護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2. 護士簽名 醫(yī)師簽名時間到達急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高危患者：向患者及家屬交待病情和治療措施簽署“手術(shù)知情同意書”行“急診冠造和血

13、運重建”治療術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）術(shù)前水化（腎功能不全者）維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標志物升高上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時）對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手術(shù)必要性及風(fēng)險，對于中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-

14、48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧記24小時出入量鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸甘油急診血運重建治療臨時醫(yī)囑：備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理吸氧病危通知臥床或床旁活動流食或半流食重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）保持大便通暢阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類

15、藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑:心電圖動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物床旁胸片、床旁超聲心動圖主要護理工作不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)特級護理疾病恢復(fù)期心理與生活護理根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名 醫(yī)師簽名時間住院第2天（CCU）住院第3天 (CCU) 主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護觀察穿刺點及周圍情況觀察有無心電圖變化監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥

16、物治療對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房：評價心功能完成上級醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU對于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察24-48小時后出院。轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床床旁活動半流食或低鹽低脂普食持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等保持大便通暢阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷

17、聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標志物長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床床旁活動低鹽低脂普食保持大便通暢阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標志物主要護理工作配合急救和診療生活與心理護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房配合醫(yī)療工作生活與心理護理配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項如果患者不能轉(zhuǎn)出

18、CCU：記錄原因 病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2. 護士簽名 醫(yī)師簽名 時間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成“轉(zhuǎn)科記錄”完成上級醫(yī)師查房記錄血運重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG完成擇期PCI心功能再評價治療效果、預(yù)后和出院評估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)二級護理床旁活動低鹽低脂普食受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)二級護理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）口服硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（酌情）臨