血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測38704PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第1頁/共144頁第2頁/共144頁第3頁/共144頁第4頁/共144頁第5頁/共144頁第6頁/共144頁第7頁/共144頁第8頁/共144頁第9頁/共144頁第10頁/共144頁第11頁/共144頁 臨床臨床上以右頸內(nèi)上以右頸內(nèi)靜脈穿刺插靜脈穿刺插管最為常用管最為常用。第12頁/共144頁在以鎖骨在以鎖骨為底，胸鎖乳突肌胸為底，胸鎖乳突肌胸骨頭附著點(diǎn)為內(nèi)側(cè)緣骨頭附著點(diǎn)為內(nèi)側(cè)緣、鎖骨頭附著緣為外、鎖骨頭附著緣為外側(cè)緣所圍成的動(dòng)脈三側(cè)緣所圍成的動(dòng)脈三角的頂點(diǎn)。角的頂點(diǎn)。第13頁/共144頁用帶套管的穿刺針用帶套管的穿刺針與皮膚呈與皮膚呈3045角，朝向同側(cè)乳頭角，朝向同側(cè)乳頭或髂前上棘

2、方向行或髂前上棘方向行負(fù)壓穿刺。見到暗負(fù)壓穿刺。見到暗紅色回血既進(jìn)入頸紅色回血既進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。內(nèi)靜脈。第14頁/共144頁抽出針頭保抽出針頭保留套管，將留套管，將導(dǎo)絲從套管導(dǎo)絲從套管中送入頸內(nèi)中送入頸內(nèi)靜脈。靜脈。第15頁/共144頁將導(dǎo)管鞘套在將導(dǎo)管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外靜脈擴(kuò)張器外，通過導(dǎo)絲送，通過導(dǎo)絲送入，退出導(dǎo)絲入，退出導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器及靜脈擴(kuò)張器，保留導(dǎo)管鞘，保留導(dǎo)管鞘。第16頁/共144頁通過導(dǎo)管鞘通過導(dǎo)管鞘插入插入Swan-Ganz導(dǎo)管。導(dǎo)管。(成人成人7號，號，小兒小兒5號）號）。第17頁/共144頁Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)管進(jìn)入20cm左右即左右即可進(jìn)入右房可進(jìn)入右房。第18

3、頁/共144頁將導(dǎo)管與測壓裝置聯(lián)結(jié)，監(jiān)將導(dǎo)管與測壓裝置聯(lián)結(jié)，監(jiān)視器上可以顯示視器上可以顯示右房壓力及右房壓力及其波形，壓力波動(dòng)幅度大約其波形，壓力波動(dòng)幅度大約在在08mmHg。第19頁/共144頁將導(dǎo)管繼續(xù)前送，將導(dǎo)管繼續(xù)前送，至出現(xiàn)至出現(xiàn)右室壓力波右室壓力波形形(深度深度3035cm)。右室收縮壓為達(dá)右室收縮壓為達(dá)25 mmHg，舒張壓，舒張壓為為05mmHg。第20頁/共144頁氣囊充氣后氣囊充氣后導(dǎo)導(dǎo)管繼續(xù)前行直至管繼續(xù)前行直至出現(xiàn)出現(xiàn)肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈(PAP)壓力波形壓力波形(深度深度4045cm)，PAP收收縮壓為縮壓為1525 mmHg，舒張壓為，舒張壓為515mmHg。第21頁/共1

4、44頁導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)直導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)直至出現(xiàn)至出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌肺動(dòng)脈嵌入壓入壓(PAWP)(深深度度5055cm), PAWP為為512mmHg。第22頁/共144頁開放氣囊，觀察能否轉(zhuǎn)開放氣囊，觀察能否轉(zhuǎn)換為換為PAP壓力和波形，壓力和波形，如能則說明導(dǎo)管位置適如能則說明導(dǎo)管位置適當(dāng)。如不能則應(yīng)將導(dǎo)管當(dāng)。如不能則應(yīng)將導(dǎo)管適當(dāng)后撤，直到適當(dāng)后撤，直到PAP壓壓力和波形出現(xiàn)為止，然力和波形出現(xiàn)為止，然后再將氣囊充氣，如無后再將氣囊充氣，如無PAWP波形，再將導(dǎo)管波形，再將導(dǎo)管適當(dāng)推入，適當(dāng)推入，直至在某一直至在某一位置上位置上PAP和和PAWP均均能顯示為止。能顯示為止。第23頁/共144頁第24頁/共

5、144頁發(fā)生率達(dá)發(fā)生率達(dá)30%以上，多為偶發(fā)或陣發(fā)性室性心律失常?？沙霈F(xiàn)持續(xù)性右束支傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳驟停。以上，多為偶發(fā)或陣發(fā)性室性心律失常?？沙霈F(xiàn)持續(xù)性右束支傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳驟停。注意插管手法輕柔、迅速。注意插管手法輕柔、迅速。導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心室后應(yīng)立即將氣囊充氣，導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心室后應(yīng)立即將氣囊充氣，應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療和搶救裝備。應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療和搶救裝備。第25頁/共144頁第26頁/共144頁主要并發(fā)癥及防治：主要并發(fā)癥及防治：插管時(shí)應(yīng)注意避免一次將導(dǎo)管插插管時(shí)應(yīng)注意避免一次將導(dǎo)管插入過多，注意壓力波形變化，入過多，注意壓力波形變化，如如果已經(jīng)超過預(yù)計(jì)深度果已經(jīng)超過預(yù)

6、計(jì)深度10cm以上，以上，仍然未出現(xiàn)相應(yīng)的壓力波形，仍然未出現(xiàn)相應(yīng)的壓力波形，應(yīng)應(yīng)將導(dǎo)管退回至原位重新置入。將導(dǎo)管退回至原位重新置入。在在X線直視下進(jìn)行操作可線直視下進(jìn)行操作可以有效地防止導(dǎo)管的打結(jié)以有效地防止導(dǎo)管的打結(jié)。退管困難時(shí)，可注入冷鹽水退管困難時(shí)，可注入冷鹽水10ml。退管時(shí)必須將氣囊排空。退管時(shí)必須將氣囊排空。若打結(jié)不能解除，由于導(dǎo)管的若打結(jié)不能解除，由于導(dǎo)管的韌性較好，能將韌性較好，能將打結(jié)拉緊打結(jié)拉緊，然，然后輕輕退出。后輕輕退出。 第27頁/共144頁第28頁/共144頁每次氣囊充氣時(shí)間不能持續(xù)超過每次氣囊充氣時(shí)間不能持續(xù)超過30秒，秒，放氣時(shí)應(yīng)放氣時(shí)應(yīng)盡量將氣體放盡。盡量將

7、氣體放盡。持續(xù)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力波形，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。持續(xù)監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力波形，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可防止靜脈血栓。用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可防止靜脈血栓。如已知病如已知病人原有心內(nèi)附壁血栓，應(yīng)慎用人原有心內(nèi)附壁血栓，應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管。導(dǎo)管。深靜脈血栓形成；深靜脈血栓形成；原有附壁血栓脫落；原有附壁血栓脫落；導(dǎo)管對導(dǎo)管對肺動(dòng)脈的直接損傷；肺動(dòng)脈的直接損傷；導(dǎo)管長時(shí)間在肺動(dòng)脈內(nèi)嵌頓。導(dǎo)管長時(shí)間在肺動(dòng)脈內(nèi)嵌頓。第29頁/共144頁第30頁/共144頁導(dǎo)管穿過皮膚的部位應(yīng)每天消毒，并更換無菌敷料。導(dǎo)管穿過皮膚的部位應(yīng)每天消毒，并更換無菌敷料。n盡可能減少或避免經(jīng)盡可能減少或避免

8、經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管注入液體的次數(shù)。導(dǎo)管注入液體的次數(shù)。第31頁/共144頁第32頁/共144頁第33頁/共144頁第34頁/共144頁則將加重心衰或甚而引起肺則將加重心衰或甚而引起肺水腫，故應(yīng)暫?；驕p慢輸液。水腫，故應(yīng)暫停或減慢輸液。第35頁/共144頁第36頁/共144頁第37頁/共144頁第38頁/共144頁第39頁/共144頁第40頁/共144頁第41頁/共144頁第42頁/共144頁第43頁/共144頁第44頁/共144頁第45頁/共144頁第46頁/共144頁第47頁/共144頁第48頁/共144頁第49頁/共144頁第50頁/共144頁第51頁/共144頁第52頁/共144頁

9、第53頁/共144頁第54頁/共144頁第55頁/共144頁第56頁/共144頁第57頁/共144頁第58頁/共144頁第59頁/共144頁第60頁/共144頁第61頁/共144頁第62頁/共144頁第63頁/共144頁第64頁/共144頁第65頁/共144頁第66頁/共144頁第67頁/共144頁第68頁/共144頁第69頁/共144頁第70頁/共144頁第71頁/共144頁在以鎖骨在以鎖骨為底，胸鎖乳突肌為底，胸鎖乳突肌胸骨頭附著點(diǎn)為內(nèi)胸骨頭附著點(diǎn)為內(nèi)側(cè)緣、鎖骨頭附著側(cè)緣、鎖骨頭附著緣為外側(cè)緣所圍成緣為外側(cè)緣所圍成的動(dòng)脈三角的頂點(diǎn)的動(dòng)脈三角的頂點(diǎn)。第72頁/共144頁第73頁/共144頁患

10、者平臥，頭低患者平臥，頭低2030或肩枕過伸位，或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般取右頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般取右側(cè)穿刺）。側(cè)穿刺）。用帶套管的穿刺針與皮用帶套管的穿刺針與皮膚呈膚呈3045角，朝向角，朝向同側(cè)乳頭或髂前上棘方同側(cè)乳頭或髂前上棘方向行負(fù)壓穿刺。見到暗向行負(fù)壓穿刺。見到暗紅色回血既進(jìn)入頸內(nèi)靜紅色回血既進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，脈，一般深度為一般深度為 。一般導(dǎo)管插入深度為一般導(dǎo)管插入深度為15cm為宜。為宜。 第74頁/共144頁抽出針頭保抽出針頭保留套管，將留套管，將導(dǎo)絲從套管導(dǎo)絲從套管中送入頸內(nèi)中送入頸內(nèi)靜脈。靜脈。第75頁/共144頁將導(dǎo)管鞘套在將導(dǎo)管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外靜脈擴(kuò)張器外，通過導(dǎo)絲送，通

11、過導(dǎo)絲送入，退出導(dǎo)絲入，退出導(dǎo)絲及靜脈擴(kuò)張器及靜脈擴(kuò)張器，保留導(dǎo)管鞘，保留導(dǎo)管鞘。第76頁/共144頁通過導(dǎo)管鞘通過導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管。插入導(dǎo)管。(成人成人7號，號，小兒小兒5號）號）。第77頁/共144頁第78頁/共144頁第79頁/共144頁第80頁/共144頁第81頁/共144頁并發(fā)癥并發(fā)癥可能的后果可能的后果肺或胸膜穿孔肺或胸膜穿孔氣胸氣胸鎖骨下動(dòng)脈損傷鎖骨下動(dòng)脈損傷出血，肢體血管病變，血胸，血流動(dòng)力出血，肢體血管病變，血胸，血流動(dòng)力學(xué)異常學(xué)異常靜脈穿孔靜脈穿孔出血，液體外溢，血流動(dòng)力學(xué)異常出血，液體外溢，血流動(dòng)力學(xué)異常頸動(dòng)脈損傷頸動(dòng)脈損傷出血，呼吸異常，神經(jīng)領(lǐng)域事件出血，呼吸異常，神經(jīng)領(lǐng)

12、域事件導(dǎo)管侵蝕導(dǎo)管侵蝕出血，液體外溢，血流動(dòng)力學(xué)異常出血，液體外溢，血流動(dòng)力學(xué)異常淋巴管損傷淋巴管損傷乳糜胸乳糜胸鎖骨、肋骨或脊椎損傷鎖骨、肋骨或脊椎損傷骨髓炎骨髓炎臂叢損傷臂叢損傷肢體異常肢體異?？諝馑ㄈ諝馑ㄈ呐K停搏心臟停搏心律失常心律失常心臟停搏心臟停搏感染感染敗血病敗血病瓣膜損傷瓣膜損傷心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎第82頁/共144頁第83頁/共144頁第84頁/共144頁第85頁/共144頁第86頁/共144頁第87頁/共144頁第88頁/共144頁第89頁/共144頁第90頁/共144頁經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) 動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)+第91頁/共144頁第92頁/共1

13、44頁第93頁/共144頁第94頁/共144頁P(yáng)iCCO監(jiān)護(hù)儀動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管PiCCO監(jiān)測套裝第95頁/共144頁中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PCCIAP AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCHR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器溫度測量電纜溫度測量電纜注射液溫度電纜注射液溫度電纜第96頁/共144頁第97頁/共144頁第98頁/共144頁第99頁/共144頁第100頁/共144頁第101頁/共144頁第102頁/共144頁第103頁

14、/共144頁第104頁/共144頁2021-12-16Global Ejection Fraction (GEF)全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù)(transpulmonary thermodilution) = GEFSV（每博量）（每博量）GEDV（全心舒張末期容積）（全心舒張末期容積） / 4第105頁/共144頁第106頁/共144頁t sP mm Hg第107頁/共144頁第108頁/共144頁2021-12-16第109頁/共144頁 血管外肺水（血管外肺水（ EVLW）與與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部

15、時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 10 ml/kgPulmonary oedemaNormal range血管外肺水（血管外肺水（EVLW）第110頁/共144頁P(yáng)BV肺血容量肺血容量靜水壓肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫PVPI *=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI* =P

16、BVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水 * not available in the USA (p 63)肺血管通透性指數(shù)（肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類）判斷肺水腫的種類肺血管通透性指數(shù)（肺血管通透性指數(shù)（PVPI）第111頁/共144頁第112頁/共144頁2021-12-16第113頁/共144頁2021-12-16第114頁/共144頁第115頁/共144頁第116頁/共144頁第117頁/共144頁 ？心源性肺源性 肺源性水腫？纖維化？第118頁/共144頁 肺纖維化肺纖維化通透性通透性：肺感染：肺感染 （細(xì)菌、

17、真菌、病毒等）（細(xì)菌、真菌、病毒等）靜水壓性：心功能不全靜水壓性：心功能不全 腎功能不全腎功能不全高循環(huán)血容量高循環(huán)血容量 低蛋白血癥等低蛋白血癥等 PiCCO PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測鑒別診斷 第119頁/共144頁COCIEVLWIITBVICVPPVPI5.923.9519.7158361.97EVLWI：37ml/kgITBVI：8501000ml/m2 增加增加CRRTCRRT凈脫水量：凈脫水量：200ml/hr200ml/hr 白蛋白白蛋白 ，給予補(bǔ)充，給予補(bǔ)充300ml/hr第120頁/共144頁出入量（ ml ）4.64.74.84.94.10尿量24105012

18、5超濾量18003400340035001400平衡量39994022701389655Parameter4.74.84.94.11CI3.954.044.084.03EVLWI19.720.322.322.1ITBVI1583129810721292CVP68610PVPI1.972.473.342.69第121頁/共144頁兩肺肺炎第122頁/共144頁兩肺肺炎較前吸收第123頁/共144頁3.26 兩肺肺炎較前進(jìn)展第124頁/共144頁雙肺間質(zhì)性炎癥不除外間質(zhì)性肺水腫第125頁/共144頁間質(zhì)性肺炎第126頁/共144頁 終因頑固性低氧血癥、嚴(yán)重感染，肝終因頑固性低氧血癥、嚴(yán)重感染，肝功進(jìn)行性惡化，功進(jìn)行性惡化，PTAPTA驟降至驟降至10%10%以下，肝腦以下，肝腦、出血，于醫(yī)治無效宣布死亡、出血，于醫(yī)治無效宣布死亡第127頁/共144頁2021-12-16病例2第128頁/共144頁2021-12-16置入PiCCO!第129頁/共144頁2021-12-16第130頁/共144頁2021-12-16CVP正常CVP8CI2.77GEDI542ITBI678SVV22GEF19SVRI2118E