成人急性淋巴白血病實(shí)用教案

1、 診斷(zhndun)(zhndun)分型 預(yù)后分組 治療 Burkitt Burkitt白血病/ /淋巴瘤的治療 Ph Ph陰性ALLALL的治療 Ph Ph陽(yáng)性ALLALL的治療 CNSL CNSL的預(yù)防和治療 第1頁(yè)/共45頁(yè)第一頁(yè)，共46頁(yè)。u采用MICM（形態(tài)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)）診斷模式，診斷分型采用WHO2008標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)。u除外混合表型急性白血病。u最低應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型檢查，以保證急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)患者診斷的可靠性。免疫分型應(yīng)采取多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)。u (1)骨髓中原始/幼稚淋巴細(xì)胞比例20%才可以診斷ALLu (2)最低診斷分型建議參考?xì)W洲

2、白血病免疫學(xué)分型協(xié)作組(EGIL)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)。第2頁(yè)/共45頁(yè)第二頁(yè)，共46頁(yè)。1B系A(chǔ)LL(CD19+和/或CD79a+和/或CD22+， 至少兩個(gè)(lin )陽(yáng)性) 早期前B-ALL(B-I) 無(wú)其它B細(xì)胞分化抗原表達(dá) 普通型ALL(B-II) CD10+ 前B-ALL(B-III) 胞漿IgM+ 成熟B-ALL(B-IV) 胞漿或膜或+急性(jxng)淋巴細(xì)胞白血病的免疫學(xué)分型 (EGIL，1998修改)第3頁(yè)/共45頁(yè)第三頁(yè)，共46頁(yè)。2T系A(chǔ)LL(胞漿/膜CD3+) 早期前T-ALL(T-I) CD7+ 前T-ALL(T-II) CD2+和/或CD5+和/或CD8+ 皮質(zhì)T

3、-ALL(T-III) CD1a+ 成熟T-ALL(T-IV) 膜CD3+，CD1a- 3伴髓系抗原表達(dá)的ALL(My+ALL) 表達(dá)1或2個(gè)髓系標(biāo)記，但又不滿足(mnz)雜合性急性 白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 第4頁(yè)/共45頁(yè)第四頁(yè)，共46頁(yè)。 B淋巴母細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤 (NOS，不另做分類) 伴重現(xiàn)性細(xì)胞(xbo)遺傳學(xué)異常的B淋巴母細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤 T淋巴母細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤淋巴(ln b)母細(xì)胞白血病 前體淋巴(ln b)細(xì)胞白血病第5頁(yè)/共45頁(yè)第五頁(yè)，共46頁(yè)。前體B淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤(NOS，不另做分類(fn li)原始細(xì)胞常表達(dá)原始細(xì)胞常表達(dá)B細(xì)胞

4、的標(biāo)記：細(xì)胞的標(biāo)記： CD19、CyCD79a、CyCD22(均非特異的表達(dá)均非特異的表達(dá))。CD10、sCD22、CD24、PAX5、TdT多為陽(yáng)性；多為陽(yáng)性；CD20、CD34變化變化較大。較大。前體前體B-ALL按成熟階段分為按成熟階段分為(fn wi) pro-B-ALL(早期前體早期前體B-ALL)：CD19、CyCD79a、 CyCD22、 核核TdT陽(yáng)性。陽(yáng)性。 Common-B-ALL(中期中期)：CD10陽(yáng)性。陽(yáng)性。 pre-B-ALL(最成熟的前體最成熟的前體B-ALL)：胞漿：胞漿鏈陽(yáng)性。鏈陽(yáng)性。 第6頁(yè)/共45頁(yè)第六頁(yè)，共46頁(yè)。伴重現(xiàn)性細(xì)胞(xbo)遺傳學(xué)異常的前體B

5、細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤 (1) 伴t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1的前體B細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤 (2) 伴t(v;11q23);MLL重排的前體B細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤 (3) 伴t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)的前體B細(xì)胞(xbo) 白血病/淋巴瘤 (4) 伴超二倍體的前體B細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤 (5) 伴亞二倍體的前體B細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤 (6) 伴t(5;14)(q31;q32);IL-3-IGH的前體B細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤 (7) 伴t(1;19)(q23;p13.3);E

6、2A-PBX1(TCF3-PBX1)的前體B細(xì)胞(xbo)白 血病/淋巴瘤第7頁(yè)/共45頁(yè)第七頁(yè)，共46頁(yè)。前體T細(xì)胞(xbo)白血病/淋巴瘤根據(jù)抗原表達(dá)根據(jù)抗原表達(dá)(biod)可以劃分為不同的階段：可以劃分為不同的階段： (1) pro-T：cCD3+、CD7+、CD2-、CD1a-、CD34+/-。 (2) pre-T：cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34+/- (3) cortical T：cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a+、CD34- (4) medullary T: cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34-、 sCD3+ 注：注： (1) pro

7、-T和和pre-T階段階段CD4、CD8雙陰性，皮質(zhì)雙陰性，皮質(zhì)T階段雙陽(yáng)性，階段雙陽(yáng)性，髓質(zhì)髓質(zhì)T 階段其中之一陽(yáng)性。階段其中之一陽(yáng)性。 (2) 常有克隆性常有克隆性TCR重排，約重排，約20的病例出現(xiàn)的病例出現(xiàn)IGH基因重排?；蛑嘏?。pro-T cell: 原T細(xì)胞(xbo); pre-T cell: 前T細(xì)胞(xbo); cortical T cell : 皮層細(xì)胞(xbo); medullary T cell: 髓細(xì)胞(xbo) 第8頁(yè)/共45頁(yè)第八頁(yè)，共46頁(yè)。細(xì)胞形態(tài)學(xué)典型BL；變異型：漿細(xì)胞樣和不典型Burkitt/Burkitt樣BL。 免疫(miny)表型細(xì)胞表達(dá)輕鏈限制性

8、膜IgM和B細(xì)胞相關(guān)抗原CD19、CD20、CD22、CD10及BCL6。CD5、CD23、TdT陰性，BCL2陰性。遺傳學(xué)：均有t(8;14)(q24;q32)-MYC/IgH改變或較少見(jiàn)的t(2;8)(p12;q24)-Ig/MYC或t(8;22)(q24; q11)-MYC/Ig 形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)、免疫表型三項(xiàng)指標(biāo)(zhbio)均不能作為Burkitt淋巴瘤/白血病的金標(biāo)準(zhǔn)，不能僅依據(jù)一項(xiàng)指標(biāo)(zhbio)診斷，而應(yīng)綜合考慮多項(xiàng)指標(biāo)(zhbio)確診。(WHO2008提示)Burkitt淋巴瘤/白血病第9頁(yè)/共45頁(yè)第九頁(yè)，共46頁(yè)。除外(chwi)混合表型急性白血病 (既往名稱包括雙表型

9、、雜合性急性白血病等) WHO(2001)關(guān)于雙系列和雙表型急性白血病的診斷(zhndun)采用EGIL提出的免疫表型積分系統(tǒng)。規(guī)定髓系積分2分，淋系積分2分才能確立診斷(zhndun)。 注意：許多免疫標(biāo)志只是系列相關(guān)而非系列特異性的，僅表達(dá)12種系列交叉抗原尚不足以診斷(zhndun)為雙表型白血病，而診為髓系抗原陽(yáng)性的ALL(My+ALL)或淋系抗原陽(yáng)性的AML(Ly+AML)更為恰當(dāng)。 第10頁(yè)/共45頁(yè)第十頁(yè)，共46頁(yè)。積分積分(jfn) B淋巴細(xì)胞系淋巴細(xì)胞系 T淋巴淋巴細(xì)胞系細(xì)胞系 髓系髓系2 cCD79a* c/mCD3 MPO cIgM、cCD22 抗抗TCR 1 CD19

10、CD2 CD117 CD20 CD5 CD13 CD10 CD8 CD33 CD10 CD650.5 TdT TdT CD14 CD24 CD7 CD15 CD1a CD64*CD79a在某些前體在某些前體T細(xì)胞白血病細(xì)胞白血病淋巴瘤淋巴瘤也有表達(dá)也有表達(dá) 歐洲(u zhu)組白血病免疫分類的標(biāo)志積分系統(tǒng)(EGIL)第11頁(yè)/共45頁(yè)第十一頁(yè)，共46頁(yè)。WHO2008關(guān)于系列不明(b mn)的急性白血病診斷時(shí)系列標(biāo)記要求髓系髓系 髓過(guò)氧化物酶髓過(guò)氧化物酶(流式、免疫組化或細(xì)胞化學(xué)流式、免疫組化或細(xì)胞化學(xué))或單核細(xì)胞分或單核細(xì)胞分化化(至少具備以下兩條：至少具備以下兩條：NSE、CD11c、CD

11、14、CD64、溶、溶菌酶菌酶)T細(xì)胞系細(xì)胞系 胞漿胞漿CD3(CyCD3，流式或免疫組化，流式或免疫組化)或膜或膜CD3(混合型急性混合型急性白血病中少見(jiàn)白血病中少見(jiàn))。B細(xì)胞系細(xì)胞系(需要多種抗原需要多種抗原) (1)CD19強(qiáng)表達(dá)強(qiáng)表達(dá)(biod)。另外，。另外，CD79a、CyCD22、CD10至少一種強(qiáng)陽(yáng)性?；蛑辽僖环N強(qiáng)陽(yáng)性?；?(2)CD19弱表達(dá)弱表達(dá)(biod)，CD79a、CyCD22、CD10至少至少兩種強(qiáng)陽(yáng)性兩種強(qiáng)陽(yáng)性第12頁(yè)/共45頁(yè)第十二頁(yè)，共46頁(yè)。第13頁(yè)/共45頁(yè)第十三頁(yè)，共46頁(yè)。表1：不同研究組成(z chn)人ALL預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素第14頁(yè)/共45頁(yè)第十四

12、頁(yè)，共46頁(yè)。第15頁(yè)/共45頁(yè)第十五頁(yè)，共46頁(yè)。癌癥中心的分組標(biāo)準(zhǔn)癌癥中心的分組標(biāo)準(zhǔn): 采納積分方式，主要指標(biāo)采納積分方式，主要指標(biāo)包括包括: (1) 年齡年齡 45歲為歲為0分，分，45歲為歲為1分；分； (2) 體能狀態(tài)體能狀態(tài)(ECOG) 0-2為為0分，分，3-4為為2分；分； (3) 診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(j sh) 50109/L為為0分，分，50109/L為為2分；分； (4) FAB分型分型 其他為其他為0分，分，L2為為1分；分； (5) 染色體核型染色體核型 其他為其他為0分，分，Ph陽(yáng)性為陽(yáng)性為2分；分； (6) 達(dá)達(dá)CR的療程數(shù)的療程數(shù)1療程為療程為0分

13、，分，2療程為療程為2分；分； (7) 第第14天骨髓原始細(xì)胞比例天骨髓原始細(xì)胞比例 5%為為0分，分，5%為為1分。分。根據(jù)上述積分分為根據(jù)上述積分分為 低危組低危組(0-1分，占分，占37%)、 中危組中危組(2-3分，占分，占36%)、 高危組高危組(4分，占分，占27%)。第16頁(yè)/共45頁(yè)第十六頁(yè)，共46頁(yè)。表2：不同研究(ynji)組成人ALL預(yù)后分組及療效第17頁(yè)/共45頁(yè)第十七頁(yè)，共46頁(yè)。 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病的預(yù)后不良因素包括：白血病的預(yù)后不良因素包括： 年齡偏大年齡偏大 體能狀況差體能狀況差 疾病晚期疾病晚期(III期以上期以上(yshng) 骨髓骨髓(尤其

14、是外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞尤其是外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累受累 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH)增高等增高等第18頁(yè)/共45頁(yè)第十八頁(yè)，共46頁(yè)。 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病高危因素白血病高危因素: (1) 疾病晚期；疾病晚期； (2) 體能狀態(tài)差體能狀態(tài)差(ECOG2-4分分)； (3) 國(guó)際預(yù)后指數(shù)高；國(guó)際預(yù)后指數(shù)高； (4) 年齡年齡40歲；歲； (5) 血清乳酸血清乳酸(r sun)脫氫酶脫氫酶(LDH)升高；升高； (6) 初始治療失??；初始治療失??； (7) 貧血；貧血； (8) Burkitt淋巴瘤外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞；淋巴瘤外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞； (9)

15、中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)； (10) 骨髓浸潤(rùn)骨髓浸潤(rùn)/白血??；白血??； (11) 巨大瘤塊巨大瘤塊(10cm)等。等。 Ahmed SO. BMT, 2012, 113(UK) 第19頁(yè)/共45頁(yè)第十九頁(yè)，共46頁(yè)。 ALL ALL患者一經(jīng)確診后應(yīng)盡快開(kāi)始患者一經(jīng)確診后應(yīng)盡快開(kāi)始(kish)(kish)治治療，治療療，治療應(yīng)根據(jù)疾病分型采用合適的治療方案、策略。應(yīng)根據(jù)疾病分型采用合適的治療方案、策略。 第20頁(yè)/共45頁(yè)第二十頁(yè)，共46頁(yè)。u 確診急性淋巴細(xì)胞白血病(Ph陰性或Ph陽(yáng)性)：若WBC50,000/l，或者肝脾、淋巴結(jié)腫大明顯，則使用預(yù)治療，以防止腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。

16、uBurkitt淋巴瘤/白血病: 診斷后應(yīng)進(jìn)行預(yù)治療，防止腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。u 預(yù)治療方案：u糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)口服(kuf)或靜脈用，連續(xù)35天。u可以和環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合應(yīng)用(200mg/m2/d，靜脈滴注，連續(xù)35天)。 第21頁(yè)/共45頁(yè)第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。誘導(dǎo)緩解和緩解后治療治療方案建議采用短療程、短間隔的治療。治療療程應(yīng)不少于6個(gè)，如MDACC的Hyper-CVAD、HD-MTXC+HD-Ara-C方案；GMALL方案(A、B方案)。鑒于CD20單克隆抗體(美羅華)可以明顯改善此類患者的預(yù)后，有條件的患者可聯(lián)合CD20單克隆抗體治療。治療中應(yīng)注意充分的中樞

17、神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)預(yù)防和治療，包括鞘注化療(hu lio)藥物和頭顱放療的進(jìn)行?？紤]預(yù)后不良的患者可進(jìn)行干細(xì)胞移植：有合適供體者可以行異基因干細(xì)胞移植(Allo-SCT)，無(wú)供體者可以考慮自體干細(xì)胞移植(ABMT)。 第22頁(yè)/共45頁(yè)第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。 誘導(dǎo)(yudo)治療 至少應(yīng)予長(zhǎng)春新堿(VCR)或長(zhǎng)春地辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物(如柔紅霉素-DNR、去甲氧柔紅霉素-IDA、阿霉素、米托蒽醌等)、糖皮質(zhì)激素(如潑尼松、地塞米松等)為基礎(chǔ)的方案(VDP)誘導(dǎo)(yudo)治療。 推薦采用VDP聯(lián)合CTX和門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)組成的VDCLP方案，鼓勵(lì)開(kāi)展臨床研究。 第23頁(yè)/共45

18、頁(yè)第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。第24頁(yè)/共45頁(yè)第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。 年青成人和青少年(AYA，40歲)：臨床試驗(yàn)或參考(cnko)兒童方案的多藥化療。(如GRAALL2003、CCG-1961、CALGB10403、PETHEMAALL-96方案等) VDLP、VDCLP 40-64歲：臨床試驗(yàn)或多藥化療。(如CALGB8811、Hyper-CVAD、MRC UKALLXII/ECOG2993等)65歲：臨床試驗(yàn)、或多藥化療、或糖皮質(zhì)激素第25頁(yè)/共45頁(yè)第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。 GRAALL-2003誘導(dǎo)緩解方案誘導(dǎo)緩解方案: 皮質(zhì)激素預(yù)治療：皮質(zhì)激素預(yù)治療： 潑尼松潑尼松(PDN)60mg/m

19、2/d, d-7至至-1 誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療：VDCLP方案方案 PDN 60mg/m2/d, d1至至14 DNR 50mg/m2，d1,2,3;30mg/m2, d15、16 VCR 2mg d1, 8, 15, 22 CTX 750mg/m2/d，d1、8 750mg/m2，d15(早期早期(zoq)治療反應(yīng)良好治療反應(yīng)良好者者) 500mg/m2/q12h，d15、16(早期早期(zoq)反反應(yīng)較差者應(yīng)較差者) L-Asp 6000IU/m2 d8、10、12、18、20、22、24、26 J Clin Oncol, 2009, 27(6):911J Clin Oncol, 2009,

20、 27(6):911第26頁(yè)/共45頁(yè)第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。CALGB8811方案方案:誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療(zhlio)(4周周)：VDCLP方案方案 CTX IV 1200 mg/m2 d1 DNR IV 45 mg/m2 d1, 2, 3, VCR IV 2 mg d1, 8, 15, 22 Pred PO/IV 60 mg/m2/d d1-21 L-ASP SC 6000 IU/m2, d5, 8, 11, 15, 18, 22年齡年齡60歲歲: CTX 800mg/m2, d1 Pred 60mg/m2/d,d1-7 DNR 30mg/m2/d,d1-3Blood, 1995, 85(8

21、): 2025-2037第27頁(yè)/共45頁(yè)第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。 完全緩解后的鞏固強(qiáng)化治療： (1) 治療分層： 達(dá)完全緩解后應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分組情況判斷是否需要行異基因干細(xì)胞移植。擬行異基因干細(xì)胞移植者、尋找(xnzho)供體。 (2) 達(dá)到完全緩解后應(yīng)盡快進(jìn)入緩解后(鞏固強(qiáng)化)治療： 最常用的方案是包括6-8個(gè)療程的治療，其中2-4個(gè)療程為含大劑量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2個(gè)療程再誘導(dǎo)方案。第28頁(yè)/共45頁(yè)第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。第29頁(yè)/共45頁(yè)第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。第30頁(yè)/共45頁(yè)第三十頁(yè)，共46頁(yè)。 維持治療: ALL患者(hunzh)強(qiáng)調(diào)維持治療，維持治療的基

22、本方案： 6-巰基嘌呤(6-MP) 60-100mg/m2每日一次， MTX 15-30mg/m2每周一次。 注意： (1)6-MP晚上用藥效果更好，可以用硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)替代6-MP(青少年盡量不用)。維持治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能。 (2)ALL的維持治療既可以在完成鞏固強(qiáng)化治療之后單獨(dú)連續(xù)使用,也可與強(qiáng)化鞏固方案交替序貫進(jìn)行。 (3)自取得完全緩解后總的治療周期至少2年。 第31頁(yè)/共45頁(yè)第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。 中國(guó)成人(chng rn)急性淋巴細(xì)胞白血病協(xié)作組(CALLG)CALLG-2008治療方案 CALGB8811方案。Richard A. Larson，Blood,

23、 1995，85(8)：2025-2037 BFM強(qiáng)化方案。Wendy Stock，Blood, 2008；112：1646-1654 Hyper-CVAD方案(MDACC)。Hagop Kantarjian，Cancer，2004，101：2788-801第32頁(yè)/共45頁(yè)第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。CALLG-2008CALLG-2008治療方案治療方案(fng n)(fng n)：1. 1. 誘導(dǎo)緩解治療：誘導(dǎo)緩解治療：VDCLPVDCLP2. 2. 緩解后治療緩解后治療 CAML( CAML(環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、Ara-CAra-C、6-6-巰嘌呤、門(mén)冬酰胺酶巰嘌呤、門(mén)冬酰胺酶) ) HD-

24、MTX+L-ASP( HD-MTX+L-ASP(大劑量甲氨喋呤、門(mén)冬酰胺酶大劑量甲氨喋呤、門(mén)冬酰胺酶) ) MA( MA(米托蒽醌米托蒽醌+Ara-C)+Ara-C) VDLP VDLP COATD( COATD(環(huán)磷酰胺、環(huán)磷酰胺、Ara-CAra-C、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春新堿、VM-26VM-26、地塞米松地塞米松) ) TA(VM-26+Ara-C) TA(VM-26+Ara-C)3.3.維持治療維持治療 6- 6-巰嘌呤、甲氨喋呤巰嘌呤、甲氨喋呤第33頁(yè)/共45頁(yè)第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。 誘導(dǎo)治療： (一)非老年(年齡55歲)Ph+ALL的治療 和一般Ph陰性 ALL一樣，建議予VCR或長(zhǎng)春地

25、辛、蒽環(huán)/蒽醌類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的方案(VDP)誘導(dǎo)治療；鼓勵(lì)進(jìn)行臨床研究。 一旦融合基因(jyn)或染色體核型/FISH證實(shí)為Ph/BCR-ABL陽(yáng)性ALL則進(jìn)入PhALL治療序列： 自第8天或第15天開(kāi)始加用酪氨酸激酶抑制劑(如伊馬替尼等)，伊馬替尼用藥劑量400mg-600mg/日，持續(xù)應(yīng)用。 若粒細(xì)胞缺乏(尤其是0.2x109/L)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)1周)、出現(xiàn)感染發(fā)熱等并發(fā)癥時(shí)，可以臨時(shí)停用伊馬替尼，以減少患者的風(fēng)險(xiǎn)。 建議于誘導(dǎo)化療結(jié)束時(shí)(約為治療的第287天左右)復(fù)查骨髓和細(xì)胞遺傳學(xué)(診斷時(shí)有異常者)、BCR/ABL融合基因(jyn)，判斷療效。 有干細(xì)胞移植條件者，行HL

26、A配型，尋找供體。 血像恢復(fù)后(白細(xì)胞1109/L，血小板50109/L)可以進(jìn)行鞘內(nèi)注射。 Ph/BCR-ABL陽(yáng)性ALL治療中可以不再應(yīng)用門(mén)冬酰胺酶。 第34頁(yè)/共45頁(yè)第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。 緩解后治療 Ph/BCR-ABL陽(yáng)性ALL的緩解后治療原則上參考一般ALL，但可以不再使用門(mén)冬酰胺酶。 伊馬替尼應(yīng)盡量持續(xù)應(yīng)用至維持治療結(jié)束(無(wú)條件應(yīng)用伊馬替尼的患者按一般ALL的治療方案進(jìn)行，維持治療可以改為干擾素為基礎(chǔ)的方案)。 有供體的患者可以在一定的鞏固強(qiáng)化治療后，盡早行Allo-SCT；伊馬替尼持續(xù)口服至行造血干細(xì)胞移植。Allo-SCT后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)BCR/ABL融合基因表達(dá)，伊馬替尼至少

27、應(yīng)用至兩次融合基因?yàn)殛幮浴?無(wú)供體、無(wú)條件或其他原因不能行Allo-SCT治療者，繼續(xù)接受(jishu)鞏固強(qiáng)化化療和伊馬替尼的聯(lián)合治療。 分子學(xué)陰性的患者可選擇ABMT，ABMT后的患者可予繼續(xù)伊馬替尼(無(wú)條件者用干擾素)維持治療。 無(wú)條件應(yīng)用伊馬替尼者按計(jì)劃化療，化療結(jié)束后予干擾素為基礎(chǔ)的維持治療。 CNSL的預(yù)防治療參考一般ALL患者。 第35頁(yè)/共45頁(yè)第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。 維持治療 可以應(yīng)用伊馬替尼治療者，用伊馬替尼維持治療(可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素，至CR后2年)。 不能堅(jiān)持伊馬替尼治療者，采用干擾素(可以聯(lián)合VCR、糖皮質(zhì)激素)維持治療，300萬(wàn)單位/次，1次/隔日(可以聯(lián)合

28、VCR、糖皮質(zhì)激素)，緩解后至少治療2年。 維持治療期間應(yīng)盡量(jnling)保證3-6個(gè)月復(fù)查一次：血常規(guī)、骨髓象、染色體核型和/或融合基因(BCR/ABL)。 第36頁(yè)/共45頁(yè)第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。 老年P(guān)h+ALL： 可以(ky)在確診后采用伊馬替尼+V(D)P為基礎(chǔ)的治療。 伊馬替尼連續(xù)應(yīng)用，V(D)P方案間斷應(yīng)用；整個(gè)治療周期至緩解后至少2年。 第37頁(yè)/共45頁(yè)第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。 年齡年齡15-39歲歲(AYA) 誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療：(1)臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) (2)化療化療+TKI(化療參考一般化療參考一般ALL) 緩解后：緩解后： (1)有供體有供體HSCT (2)無(wú)供體或無(wú)

29、法做無(wú)供體或無(wú)法做HSCT，多藥化療，多藥化療+TKI 維持治療維持治療 年齡年齡40歲歲(成人成人(chng rn)： 65歲歲(無(wú)并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥)：基本同：基本同AYA患者臨床試驗(yàn)或化療患者臨床試驗(yàn)或化療+ TKI誘導(dǎo)誘導(dǎo) 65歲歲(或有并發(fā)癥者或有并發(fā)癥者)： 臨床試驗(yàn)或臨床試驗(yàn)或TKI+糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素或TKI+化療?；?。 緩解后繼續(xù)緩解后繼續(xù)TKI激素或繼續(xù)激素或繼續(xù)TKI化療化療第38頁(yè)/共45頁(yè)第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。ALL整個(gè)治療期間應(yīng)強(qiáng)調(diào)MRD的監(jiān)測(cè)： (1) 早期誘導(dǎo)治療期間(第14天)或結(jié)束時(shí)(第28天)； (2) 緩解后定期(dngq)監(jiān)測(cè)，應(yīng)保證緩解后第16、2

30、2周的殘留病監(jiān)測(cè)。殘留病水平高的患者具有較高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn),應(yīng)進(jìn)行較強(qiáng)的緩解后治療，以改善長(zhǎng)期療效。 - MRD的監(jiān)測(cè)一般采用多參數(shù)色流式術(shù)，表達(dá)特殊融合 基因者(如BCR/ABL)可以結(jié)合基因表達(dá)。 (五) 微小殘留(cnli)病(MRD)的監(jiān)測(cè)第39頁(yè)/共45頁(yè)第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前CNSL尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。1985年在羅馬討論關(guān)于ALL預(yù)后差的危險(xiǎn)因素時(shí)提出CNSL下列診斷標(biāo)準(zhǔn)： - 腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L(5個(gè)/l)，離心標(biāo)本證明(zhngmng)細(xì)胞為原始細(xì)胞者，即可診斷CNSL。CNSL的預(yù)防、治療 - 任何類型的ALL均應(yīng)強(qiáng)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的早期預(yù)防。 - 預(yù)防措施可以包括： (1)鞘