DIC診斷與治療研究進(jìn)展2010

1、1會計(jì)學(xué)DIC診斷與治療研究進(jìn)展診斷與治療研究進(jìn)展201018341865196119672001首次描述將腦組織注射入動物體內(nèi)，血管內(nèi)形成廣泛血栓惡性疾患惡病質(zhì)患者有彌散性血栓形成的傾向闡明DIC出血機(jī)制消耗性凝血病去纖維蛋白綜合癥血管內(nèi)凝血-纖溶綜合癥確定了DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)ISTH關(guān)于DIC的定義1986我國首次提出了DIC的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)一、一、DICDIC的概述的概述-DIC的認(rèn)識歷史Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327(Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) &am

2、p; (Otto, S. (2001). Oncology Nursing) DIC的定義DIC的病理生理機(jī)制凝血酶生凝血酶生成成滅活滅活A(yù)T血小板聚集血小板聚集穩(wěn)定的纖維蛋白形穩(wěn)定的纖維蛋白形成成因子因子、激激活活因子因子V活性活性凝血酶凝血酶1、感染性疾病 2、惡性腫瘤 3、病理產(chǎn)科 4、手術(shù)及創(chuàng)傷 5、其他DIC的基礎(chǔ)疾病2007.5-2010.52007.5-2010.5我院我院112112例例DICDIC分析分析既往資既往資料料惡性腫瘤所占的比例呈上升趨惡性腫瘤所占的比例呈上升趨勢勢DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異最常見的表現(xiàn)有出血、休克、栓塞及微血管病性

3、溶血等DIC的臨床表現(xiàn) 1882例例 DIC 患者臨床表現(xiàn)分析患者臨床表現(xiàn)分析 出血出血 休克休克 栓塞栓塞 意識障礙意識障礙 微血管病性溶微血管病性溶血血 病例數(shù)（病例數(shù)（n） 1829 620 437 132 8發(fā)生率（發(fā)生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4出血是最常見的臨床表現(xiàn) DIC的臨床表現(xiàn)局部缺血是最早期的癥狀微血管病性溶血微血管病性溶血破碎紅細(xì)胞微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭 微血栓形成凝血因子消耗凝血因子消耗止血功能異常止血功能異常纖溶系統(tǒng)活化纖溶系統(tǒng)活化繼發(fā)纖溶亢進(jìn)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（活化部分凝血活酶時間（

4、APTT）血小板計(jì)數(shù)（血小板計(jì)數(shù)（PLT） 纖維蛋白原（纖維蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（AT）凝血因子凝血因子：C活性活性 纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） D-二聚體二聚體 魚精蛋白付凝試驗(yàn)（魚精蛋白付凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)試驗(yàn)） 可溶性纖維蛋白單體（可溶性纖維蛋白單體（SF） 檢測指標(biāo)檢測指標(biāo)敏感度敏感度(%)(%)特異度特異度(%)(%)診斷效率診斷效率(%)(%)單個試驗(yàn)單個試驗(yàn)PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串聯(lián)試驗(yàn)(幾個試驗(yàn)均為陽性)P

5、T+PTT+TT831151PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動態(tài)觀察動態(tài)觀察綜合判斷綜合判斷實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2001年國際血栓止血學(xué)會（ISTH）制定的DIC診斷積分系統(tǒng)顯性DIC： 急性DIC、失代償性DIC非顯性DIC：慢性DIC、代償性DIC DIC前期Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327 指 標(biāo) 狀 態(tài) 分 值1.風(fēng)險評估 原發(fā)疾病 有 2 無 不適用該標(biāo)準(zhǔn) 2.申請凝血常規(guī)檢測 3.凝血常規(guī)檢測記分 PLT(109/L) 10

6、0 0 100 1 50 2 PT(s) 延長6s 2 SF/FDPs 不升高 0 中度升高# 1 顯著升高# 2 FIB(g/L) 1.0 0 1.0 14.計(jì)算分值5.判斷標(biāo)準(zhǔn) 分值5分. 判為DIC; 每天計(jì)算一次積分值 分值5分 .提示非顯性DIC; 1-2天內(nèi)重復(fù)計(jì)分值 #各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)具體情況和需要選擇合適的指標(biāo)和確定本室的升高程度判斷標(biāo)準(zhǔn)或界值顯性DIC積分系統(tǒng)（ISTH2001）中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)-2001年全國第八屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)1 1、存在易于引起、存在易于引起DICDIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等腫瘤、病理產(chǎn)科、大型

7、手術(shù)及創(chuàng)傷等2 2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向多發(fā)性出血傾向 不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮 下下 、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦 等臟器功能不全等臟器功能不全 抗凝治療有效抗凝治療有效制定一套既能早期診斷，又兼顧敏感性特異性與準(zhǔn)確性， 科學(xué)性與實(shí)用性并存的DIC診斷系統(tǒng) 一、基礎(chǔ)疾病一、基礎(chǔ)疾病必需，必需，=2=2；二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （滿分為（滿分為1 1分）分）不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)性出

8、血傾向不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向=1=1；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克=1=1；廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭=1=1；三、凝血系列常規(guī)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)分三、凝血系列常規(guī)試驗(yàn)結(jié)果計(jì)分* *血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)BPCBPC10010010109 9/L=1/L=1；進(jìn)行性下降進(jìn)行性下降=1=1；同時存在同時存在=2=2；* *纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)志物增高志物增高( (如可溶如可溶性纖維蛋

9、白單體性纖維蛋白單體/FDPS)/FDPS)3P3P試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性=1=1；FDPsFDPs20mg/L20mg/L或或D DDimerDimer升高升高=2=2；* *PTPT延長延長PTPT縮短或延長縮短或延長3s3s以上或以上或APTTAPTT延長延長10s=110s=1；* *纖維蛋白原水平纖維蛋白原水平1.5g/L1.5g/L或或4.0g/L=14.0g/L=1；進(jìn)行性下降進(jìn)行性下降=1=1；同時存在同時存在=2=2；說明說明積分達(dá)積分達(dá)7 7分以上可診斷分以上可診斷DICDIC，5-75-7分臨床疑診分臨床疑診DICDIC，需動態(tài)，需動態(tài)觀察，重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查后重新評分。小于觀察，

10、重復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查后重新評分。小于5 5分不能診分不能診斷為斷為DICDIC。2007.5-2010.5我院1300例出凝血指標(biāo)異常患者分析國內(nèi)國內(nèi)DIC積分方案積分方案n=2122001年國內(nèi)年國內(nèi)DIC診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)n=112惡性血液病惡性血液病8527嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染5339實(shí)體瘤實(shí)體瘤3115嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病167病理產(chǎn)科病理產(chǎn)科139外傷外傷78其他其他77患者有無導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測有有有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進(jìn)行評分積分達(dá)積分達(dá)7 7 分 以分 以上上診斷DIC，進(jìn)一步進(jìn)行針對性診治

11、不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于積分小于5 5分分臨床觀察臨床觀察5-75-7分分無無無無疑診DIC，需動態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評分鑒別診斷 項(xiàng)目 DIC 重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見 晚、少見黃疸 輕、少見 重、極常見腎功能損傷 早、多見 晚、少見紅細(xì)胞破壞 多見（50%90%）罕見F：C 降低 正常血小板活化及代謝產(chǎn)物 增加 多數(shù)正常FPA 明顯增加 正?；蜉p度增加D-dimer 增加 正?；蜉p度增加DIC與重癥肝炎的鑒別要與重癥肝炎的鑒別要點(diǎn)點(diǎn)DIC與與TTP鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 項(xiàng)目 DIC 血栓性血小板減少性 紫癜（TTP） 起病及病程 多數(shù)急驟、病程短 可急可緩、病程長 微循環(huán)衰

12、竭 多見 少見 黃疸 輕、少見 極常見、較重 F ：C 減少 正常 蛋白C含量及活性 減低 正常 FPA 增加 正常 F1+2 增加 正常 D-dimer 增加 正常 血栓性質(zhì) 纖維蛋白血栓為主 血小板血栓為主 消耗性低凝期 抗凝基礎(chǔ)上補(bǔ)充血小板和凝血因子 彌散性微血栓形成期以抗凝為主 不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子不宜抑制纖溶 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 補(bǔ)充血小板和凝血因子適量應(yīng)用抗纖溶藥物 早期中期晚期 近年來，有人對肝素等抗凝治療DIC是否有效提出了懷疑。 Carrigen等認(rèn)為肝素治療并不能終止DIC病理過程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。 Mant等47例分析亦認(rèn)為肝素治療并不能降低DIC

13、死亡率。 同濟(jì)醫(yī)大血研所 抗凝組有效率 71.6% 非抗凝組有效率 41.5%（二）抗凝治療（二）抗凝治療由標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解或分離出的低分子碎片，分子量在30006000道爾頓之間，用法：診斷DIC時，5000IU皮下注射qd或q12h 優(yōu)點(diǎn)： （1）抗因子a作用更強(qiáng)，其抗因子a與抗凝血酶活性之 比例為4:1，而標(biāo)準(zhǔn)肝素為1:1 （2）較少誘發(fā)血小板減少及功能障礙 （3）用量較小，對AT的依賴性較低，且不誘發(fā)AT 水平下降，此點(diǎn)在DIC治療中特別具有重要意義。 （4）皮下注射吸收率高達(dá)90%，(標(biāo)準(zhǔn)肝素50%)，抗因子a 作用可持續(xù)24小時(標(biāo)準(zhǔn)肝素0.68小時)，每日皮下注射 一次即可滿足抗凝治

14、療需要，用藥方便。 （5）促內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA作用強(qiáng)，促纖溶活性高于標(biāo)準(zhǔn)肝素， 此對早、中期DIC治療有利。 （6）與內(nèi)皮細(xì)胞的親和力較弱，誘發(fā)HITT者較標(biāo)準(zhǔn)肝素少。 （7）與魚精蛋白結(jié)合速度較快，且結(jié)合后仍保持其抗因子a 之活性。 （8）尚未見引起骨質(zhì)疏松之報道。 低分子肝素、標(biāo)準(zhǔn)肝素治療DIC療效與副反應(yīng)比較 組別 有效率（%） 出血并發(fā)癥（%） 血小板減少（%） 低分子肝素組 74.6 3.5 4.7 N=38 標(biāo)準(zhǔn)肝素組 66.2 11.8 10.6 N=36其他抗凝及抗血小板藥物 （1）復(fù)方丹參注射液 可單獨(dú)應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、無須嚴(yán)密血液監(jiān)護(hù)等優(yōu)點(diǎn)。 （2）低分

15、子右旋糖酐有輔助治療價值。 （3）基因重組水蛭素 高致出血風(fēng)險 ，尚未開展隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) （三）替代治療適用于：（1）DIC基礎(chǔ)疾病，誘因已控制或去除 （2）有明顯纖溶亢進(jìn)，臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù) （3）DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（四）纖溶抑制藥物-不宜常規(guī)使用 臨床上極少使用 適應(yīng)證 （1）血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者 （2）DIC后期 凝血及纖溶過程已基本終止，而臟器功 能恢復(fù)緩慢或欠佳者 （3）有明顯血栓栓塞臨床及輔助檢查證據(jù)者（五）溶栓治療Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of re

16、combinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.增強(qiáng)纖溶抑制凝血酶形成抑制炎癥因子活化蛋白C（APC）可以干擾病理過程的發(fā)生，抑制DIC的進(jìn)展Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可提高嚴(yán)重敗血癥患者

17、的存活率Bernard GR, Vincent AL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human acti-vated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.APC可降低嚴(yán)重敗血癥患者的D-二聚體含量45.35%l 各種腫瘤并發(fā)各種腫瘤并發(fā)DIC的發(fā)生率各異，其中的發(fā)生率各異，其中腺癌腺癌和和血液血液系統(tǒng)惡性腫瘤系統(tǒng)惡性腫瘤為為DIC發(fā)生率最高的腫瘤類型。發(fā)生率最高的腫瘤類型。各臟器實(shí)體腫瘤發(fā)生DIC的頻度比較急性白血病中DIC發(fā)病率發(fā)病

18、率 APL 早期報道約早期報道約80%，現(xiàn)已降至約現(xiàn)已降至約20%非非APL 的的AML約約30ALL化療前化療前16%22%誘導(dǎo)化療期間誘導(dǎo)化療期間3649l 腫瘤各期均可發(fā)生腫瘤各期均可發(fā)生DIC ，但晚期多見，尤其是，但晚期多見，尤其是手術(shù)、化療可誘發(fā)或加重手術(shù)、化療可誘發(fā)或加重DIC；l 慢性慢性DIC為腫瘤性為腫瘤性DIC的主要臨床類型（約占腫的主要臨床類型（約占腫瘤性瘤性DIC 65%），且易反復(fù)發(fā)生；急性），且易反復(fù)發(fā)生；急性DIC相相對少見（約占對少見（約占35%）；）；l 多發(fā)性出血為主要甚至唯一表現(xiàn)，微循環(huán)障礙多發(fā)性出血為主要甚至唯一表現(xiàn)，微循環(huán)障礙及臟器功能不全較少發(fā)生；及臟器功能不全較少發(fā)生；l 并發(fā)并發(fā)DIC常常使得腫瘤的治療更為復(fù)雜和困難常常使得腫瘤的治療更為復(fù)雜和困難DIC的病理生理機(jī)制DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異最常見的表現(xiàn)有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的臨床表現(xiàn) 1882例例 DIC 患者臨床表現(xiàn)分析患者臨床表現(xiàn)分析 出血出血 休克休克 栓塞栓塞 意識障礙意識障礙 微血管病性溶微血管病性溶血血 病例數(shù)（病例數(shù)（n） 1829 620 437 132 8發(fā)生率（發(fā)生率（%） 97.2 32.9 23.2 7.0 0.4制定一套既能早期診斷，又兼顧敏感性特異性與準(zhǔn)確性， 科學(xué)性與實(shí)