呼吸機(jī)撤離與通氣模式

1、呼吸機(jī)撤離與通氣模式呼吸機(jī)撤離與通氣模式 一、脫機(jī)概述一、脫機(jī)概述危重病治療與機(jī)械通氣危重病治療與機(jī)械通氣n超過超過9090的危重病人需要機(jī)械通氣治療的危重病人需要機(jī)械通氣治療n接受機(jī)械通氣病人的接受機(jī)械通氣病人的4040時(shí)間用于脫機(jī)過時(shí)間用于脫機(jī)過程程nCritical Care Chronically Critical Care 占用床位、消耗資源、費(fèi)用問題占用床位、消耗資源、費(fèi)用問題脫機(jī)的科學(xué)性與藝術(shù)性脫機(jī)的科學(xué)性與藝術(shù)性 n預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的指標(biāo)的可靠性預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的指標(biāo)的可靠性n自身拔管的結(jié)果自身拔管的結(jié)果n脫機(jī)的失敗率脫機(jī)的失敗率515脫機(jī)時(shí)機(jī)的重要性脫機(jī)時(shí)機(jī)的重要性n脫機(jī)延誤脫機(jī)延誤

2、 ：增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)：增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病人生活質(zhì)量人生活質(zhì)量n脫機(jī)過早脫機(jī)過早:呼吸機(jī)疲勞、氣體交換障礙、失去呼吸機(jī)疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護(hù)、再度插管的困難、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)氣道的保護(hù)、再度插管的困難、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的增高和增加死亡率的增高和增加死亡率脫機(jī)的本質(zhì)脫機(jī)的本質(zhì)nWeaning: 逐漸的降低通氣支持水平，最后逐漸的降低通氣支持水平，最后脫機(jī)脫機(jī) 1、適用于長期機(jī)械通氣病人（、適用于長期機(jī)械通氣病人（3

3、周）周） 2、帶來的問題、帶來的問題nDiscontinuation: 脫機(jī)以評(píng)估為目的，每日脫機(jī)以評(píng)估為目的，每日的脫機(jī)試驗(yàn)的脫機(jī)試驗(yàn) 二、通氣模式與脫機(jī)二、通氣模式與脫機(jī)n脫機(jī)技術(shù)包括：自主呼吸試驗(yàn)（脫機(jī)技術(shù)包括：自主呼吸試驗(yàn)（SBTsSBTs）、同步）、同步間隙指令通氣（間隙指令通氣（SIMVSIMV）、壓力支持通氣（）、壓力支持通氣（PSV)PSV) 1 1、SBTSBT脫機(jī)包括脫機(jī)包括：T T管呼吸、低水平的連續(xù)氣道管呼吸、低水平的連續(xù)氣道 正壓（正壓（CPAP)CPAP)以及低水平的壓力支持（以及低水平的壓力支持（PSV)PSV) 2 2、壓力支持脫機(jī)壓力支持脫機(jī)：逐漸降低壓力支持

4、水平：逐漸降低壓力支持水平 3 3、SIMVSIMV脫機(jī)脫機(jī)：逐漸降低指令通氣的頻率：逐漸降低指令通氣的頻率 4 4、無創(chuàng)通氣技術(shù)無創(chuàng)通氣技術(shù)（NIPPV)NIPPV)等等 1 1、自主呼吸試驗(yàn)、自主呼吸試驗(yàn)(SBT)(SBT)nSBTSBT的直接性：能提供一個(gè)直觀的評(píng)估途徑，明的直接性：能提供一個(gè)直觀的評(píng)估途徑，明確病人無通氣支持時(shí)的表現(xiàn)確病人無通氣支持時(shí)的表現(xiàn)nSBTSBT的安全性：不會(huì)造成不良后果，只要能在病的安全性：不會(huì)造成不良后果，只要能在病人不能耐受時(shí)立即終止人不能耐受時(shí)立即終止nSBTSBT的可能的副作用：呼吸肌負(fù)荷過高，引起疲的可能的副作用：呼吸肌負(fù)荷過高，引起疲勞。但這常在勞

5、。但這常在SBTSBT的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），應(yīng)注意試驗(yàn)剛開始階段的密切監(jiān)測(cè)應(yīng)注意試驗(yàn)剛開始階段的密切監(jiān)測(cè)nSBTSBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min 120min SBTSBT的病人，至少的病人，至少7777以上的病人都能順利脫機(jī)以上的病人都能順利脫機(jī)1 1、SBTSBT脫機(jī)脫機(jī) T T管試驗(yàn)管試驗(yàn)n是是SBTSBT試驗(yàn)中最傳統(tǒng)、常用的方法試驗(yàn)中最傳統(tǒng)、常用的方法n目的：目的：1 1、作為脫機(jī)判斷的短暫試驗(yàn)，持續(xù)時(shí)間為、作為脫機(jī)判斷的短暫試驗(yàn)，持續(xù)時(shí)間為3030120min。2、作為呼吸機(jī)依賴病人的逐步脫機(jī)作為呼吸機(jī)依賴病

6、人的逐步脫機(jī)方法，逐漸延長方法，逐漸延長SBTSBT時(shí)間（常在白天進(jìn)行）時(shí)間（常在白天進(jìn)行）n注意事項(xiàng)：通過霧化對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化可使得注意事項(xiàng)：通過霧化對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化可使得氣道反應(yīng)性高的病人出現(xiàn)氣道痙攣。人工鼻的使氣道反應(yīng)性高的病人出現(xiàn)氣道痙攣。人工鼻的使用可以增加氣道阻力。推薦使用低阻力的（用可以增加氣道阻力。推薦使用低阻力的（Pass-Pass-overover型濕化器提供加溫加濕的氣體）型濕化器提供加溫加濕的氣體）1 1、SBTSBT脫機(jī)脫機(jī) CPAP CPAPnSBTSBT脫機(jī)時(shí)脫機(jī)時(shí)CPAPCPAP設(shè)置水平常為設(shè)置水平常為5cmH5cmH2 2O OnCPAPCPAP的支持者認(rèn)

7、為，它能使病人維持一個(gè)與拔的支持者認(rèn)為，它能使病人維持一個(gè)與拔管后相同的功能殘氣量水平。如管后相同的功能殘氣量水平。如COPDCOPD病人，由病人，由于人工氣道的存在使病人不能控制呼氣（如縮于人工氣道的存在使病人不能控制呼氣（如縮唇呼吸），而低水平的唇呼吸），而低水平的CPAPCPAP能維持小氣道的開能維持小氣道的開放。對(duì)于嬰幼兒放。對(duì)于嬰幼兒CPAPCPAP能代替聲門下壓能代替聲門下壓n對(duì)于許多病人，并沒有證據(jù)表明對(duì)于許多病人，并沒有證據(jù)表明CPAPCPAP在在SBTSBT時(shí)是時(shí)是有益的，而對(duì)于嚴(yán)重左心衰竭的病人，病人可有益的，而對(duì)于嚴(yán)重左心衰竭的病人，病人可能耐受能耐受CPAPCPAP試驗(yàn)

8、，但可能在拔管后出現(xiàn)充血性試驗(yàn)，但可能在拔管后出現(xiàn)充血性心力衰竭心力衰竭 1 1、SBTSBT脫機(jī)脫機(jī) PSV PSV(low)(low)nSBTSBT脫機(jī)時(shí)脫機(jī)時(shí)PSVPSV常設(shè)置為常設(shè)置為5 58cmH8cmH2 2O OnPSVPSV(low)(low)脫機(jī)方式的支持者認(rèn)為它能克服脫機(jī)方式的支持者認(rèn)為它能克服SBTSBT時(shí)時(shí)人工氣道引起的氣道阻力增加人工氣道引起的氣道阻力增加n但有研究表明，拔管后與插管時(shí)的氣道阻力相但有研究表明，拔管后與插管時(shí)的氣道阻力相當(dāng)，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎癥和當(dāng)，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎癥和水腫水腫n注意：人工氣道引起的阻力增加受諸多因素影注意

9、：人工氣道引起的阻力增加受諸多因素影響，包括病人的吸氣流速、插管的內(nèi)徑、插管響，包括病人的吸氣流速、插管的內(nèi)徑、插管的方式、插管內(nèi)的分泌物?？梢姡茈y用一個(gè)的方式、插管內(nèi)的分泌物?？梢?，很難用一個(gè)合適的壓力支持水平來補(bǔ)償插管引起的阻力增合適的壓力支持水平來補(bǔ)償插管引起的阻力增加加SBTSBT脫機(jī)脫機(jī)總結(jié)總結(jié)nSBTSBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min 120min SBTSBT的病人，至少的病人，至少7777以上的病人都能順利脫機(jī)以上的病人都能順利脫機(jī)n有研究表明，用有研究表明，用T管或管或7cmH2O的的PSV進(jìn)行自主進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，兩者的脫機(jī)結(jié)果

10、相似呼吸試驗(yàn)，兩者的脫機(jī)結(jié)果相似n如果使用諸如人工鼻這一類的濕化裝置，一個(gè)如果使用諸如人工鼻這一類的濕化裝置，一個(gè)低水平的壓力支持來克服這些裝置引起的高阻低水平的壓力支持來克服這些裝置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的力和增加的死腔量是有必要的2 2、壓力支持（、壓力支持（PSV)PSV)脫機(jī)脫機(jī)nPSV可以提供一個(gè)完全的或部分的通氣支持，降可以提供一個(gè)完全的或部分的通氣支持，降低低PSV水平后，病人就需要更多的吸氣努力來維水平后，病人就需要更多的吸氣努力來維持每分通氣量持每分通氣量nPSV脫機(jī)即是在病人能耐受的前提下，逐漸降低脫機(jī)即是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支持水平壓力支持水平n

11、當(dāng)當(dāng)PSV減至一個(gè)較低的水平（減至一個(gè)較低的水平（510cmH2O）就）就可以考慮脫機(jī)可以考慮脫機(jī)2 2、壓力支持（、壓力支持（PSV)PSV)脫機(jī)脫機(jī)n應(yīng)用應(yīng)用PSVPSV時(shí)應(yīng)注意：時(shí)應(yīng)注意： 1 1、PSVPSV是流速切換模式，是流速切換模式，當(dāng)出現(xiàn)漏氣、病人高氣道阻力、高順應(yīng)性時(shí)當(dāng)出現(xiàn)漏氣、病人高氣道阻力、高順應(yīng)性時(shí)（如（如COPDCOPD時(shí)的長時(shí)間常數(shù)），可以出現(xiàn)吸氣時(shí)時(shí)的長時(shí)間常數(shù)），可以出現(xiàn)吸氣時(shí)間的延長。可使病人出現(xiàn)主動(dòng)呼氣，增加呼吸間的延長。可使病人出現(xiàn)主動(dòng)呼氣，增加呼吸作功作功n對(duì)策：應(yīng)用低水平的對(duì)策：應(yīng)用低水平的PSVPSV、應(yīng)用壓控模式代替、應(yīng)用壓控模式代替PSVPSV、

12、應(yīng)用可以調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)靈敏度的呼吸機(jī)、應(yīng)用可以調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)靈敏度的呼吸機(jī)3 3、SIMVSIMV脫機(jī)脫機(jī)nSIMVSIMV通氣模式是指令通氣（容控或壓控）和通氣模式是指令通氣（容控或壓控）和PSVPSV的的結(jié)合結(jié)合nSIMVSIMV脫機(jī)是指逐漸降低指令通氣的頻率脫機(jī)是指逐漸降低指令通氣的頻率, ,以致病人以致病人需要更多的自主吸氣努力來維持每分通氣量。其需要更多的自主吸氣努力來維持每分通氣量。其本意是讓呼吸肌在指令通氣時(shí)得到休息，在自主本意是讓呼吸肌在指令通氣時(shí)得到休息，在自主PSVPSV通氣時(shí)得到鍛煉。通氣時(shí)得到鍛煉。n但實(shí)際上，在但實(shí)際上，在SIMVSIMV進(jìn)行指令通氣送氣時(shí)，呼吸肌進(jìn)行指令通氣送氣時(shí)，呼吸肌并沒有如預(yù)想的進(jìn)行休息，甚至可以發(fā)生呼吸對(duì)并沒有如預(yù)想的進(jìn)行休息，甚至可以發(fā)生呼吸對(duì)抗，引起呼吸肌疲勞抗，引起呼吸肌疲勞4、其它脫機(jī)技術(shù)其它脫機(jī)技術(shù)n無創(chuàng)通氣技術(shù)（無創(chuàng)通氣技術(shù)（NPPV)NPPV)n容量支持（容量支持（Volume control)Volume control)n自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC)ATC)n適應(yīng)性支持通氣（適應(yīng)性支持通氣（ASV)ASV)三、幾種脫機(jī)技術(shù)的比較三、幾種脫機(jī)技術(shù)的比較n至今還沒有指導(dǎo)我們選擇何種脫機(jī)技術(shù)的結(jié)論性至今還沒有指導(dǎo)我們選擇何種脫機(jī)技術(shù)的結(jié)論性研究研究n有兩個(gè)前瞻性、隨機(jī)的控制臨床研究表明有兩個(gè)前瞻性、隨機(jī)的