重大危險(xiǎn)源備案申報(bào)材料格式VIP

1、附件：危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源單位備案申報(bào)材料生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位名稱(chēng)（黑體二號(hào)字）重大危險(xiǎn)源備案申報(bào)材料（黑體一號(hào)字）二一一年十二月一日（宋體三號(hào)字）目錄1.重大危險(xiǎn)源備案申請(qǐng)表72.重大危險(xiǎn)源單位概況82.1.基本情況82.2.辨識(shí)、分級(jí)記錄82.3.重大危險(xiǎn)源安全管理措施82.3.1安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、措施說(shuō)明、檢測(cè)、檢驗(yàn)結(jié)果82.3.2重大危險(xiǎn)源關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位的責(zé)任人、責(zé)任機(jī)構(gòu)名稱(chēng)82.3.3重大危險(xiǎn)源安全管理規(guī)章制度及安全操作規(guī)程清單82.3.4重大危險(xiǎn)源場(chǎng)所安全警示標(biāo)志的設(shè)置情況82.4.應(yīng)急救援82.4.1.應(yīng)急預(yù)案82.4.2.演練和評(píng)估92.4.3.應(yīng)急救援隊(duì)伍、裝備和物資儲(chǔ)備93.重

2、大危險(xiǎn)源基本特征表93.1.重大危險(xiǎn)源單位基本情況表93.2.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表113.3.特種設(shè)備重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表123.4.重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表124.重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況134.1.涉及的所有化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)134.2.區(qū)域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設(shè)備一鑒表134.3.重大危險(xiǎn)源影像（圖片）資料及其他文件、資料135.其它說(shuō)明131.重大危險(xiǎn)源備案申請(qǐng)表(按照網(wǎng)上實(shí)際填報(bào)情況打印)河北省重大危險(xiǎn)源備案申請(qǐng)表單位名稱(chēng)單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà) 傳 真電子信箱按照河北省重大危險(xiǎn)源備案工作要求，現(xiàn)將危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督

3、管理總局令2011第40號(hào)）第二十二條中規(guī)定的重大危險(xiǎn)源有關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予審查備案。 （申請(qǐng)備案單位公章） 年 月 日2.重大危險(xiǎn)源單位概況2.1.基本情況單位名稱(chēng)、法定代表人、地址、職工總數(shù)、主要生產(chǎn)裝置、主要產(chǎn)品及生產(chǎn)能力、重大危險(xiǎn)源單位坐標(biāo)及采集坐標(biāo)所使用的坐標(biāo)系等基本信息。2.2.辨識(shí)、分級(jí)記錄現(xiàn)場(chǎng)勘查原始記錄、辨識(shí)、分級(jí)計(jì)算過(guò)程記錄、收集的設(shè)備、設(shè)施、工藝裝置技術(shù)參數(shù)、各種檢測(cè)、檢驗(yàn)報(bào)告及重大危險(xiǎn)源評(píng)估作業(yè)指導(dǎo)書(shū)附件要求的資料。其中現(xiàn)場(chǎng)勘查原始記錄、辨識(shí)、分級(jí)計(jì)算過(guò)程記錄的格式如下：項(xiàng)目名稱(chēng)記錄日期年 月 日評(píng)估組成員記錄內(nèi)容評(píng)估組簽字記錄人簽字2.3.重大危險(xiǎn)源安全管理措施2.3.

4、1安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、措施說(shuō)明、檢測(cè)、檢驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明重大危險(xiǎn)源采用的監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、技術(shù)手段、管理措施，監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)的檢測(cè)、檢驗(yàn)結(jié)果。2.3.2重大危險(xiǎn)源關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位的責(zé)任人、責(zé)任機(jī)構(gòu)名稱(chēng)關(guān)鍵裝置重點(diǎn)部位責(zé)任人責(zé)任機(jī)構(gòu)122.3.3重大危險(xiǎn)源安全管理規(guī)章制度及安全操作規(guī)程清單（只列目錄）2.3.4重大危險(xiǎn)源場(chǎng)所安全警示標(biāo)志的設(shè)置情況2.4.應(yīng)急救援2.4.1.應(yīng)急預(yù)案包括危險(xiǎn)化學(xué)品單位安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案?jìng)浒傅怯洷砗皖A(yù)案文檔，重大危險(xiǎn)源事故應(yīng)急預(yù)案的編制、評(píng)審、備案按照生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法（安監(jiān)總局令第17號(hào)）和河北省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法實(shí)施細(xì)則（冀安辦200913號(hào)）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)

5、行.2.4.2.演練和評(píng)估重大危險(xiǎn)源演練計(jì)劃和評(píng)估報(bào)告，按照國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)突發(fā)事件應(yīng)急演練指南的通知（安監(jiān)總廳應(yīng)急2009166號(hào)）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.4.3.應(yīng)急救援隊(duì)伍、裝備和物資儲(chǔ)備1、應(yīng)急救援隊(duì)伍說(shuō)明本單位應(yīng)急救援隊(duì)伍是有資質(zhì)的救護(hù)隊(duì)、兼職救援隊(duì)，或與專(zhuān)業(yè)救護(hù)隊(duì)簽訂救護(hù)協(xié)議等情況。與專(zhuān)業(yè)救護(hù)隊(duì)簽訂救護(hù)協(xié)議的單位，請(qǐng)附救護(hù)協(xié)議復(fù)印件。2、救援裝備本單位主要應(yīng)急救援裝備的名稱(chēng)和數(shù)量。3、救援物資儲(chǔ)備本單位主要救援物資儲(chǔ)備情況。3.重大危險(xiǎn)源基本特征表3.1.重大危險(xiǎn)源單位基本情況表重大危險(xiǎn)源單位基本情況表單位名稱(chēng)單位代碼通訊地址郵政編碼法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人

6、聯(lián)系電話(huà)傳 真經(jīng)濟(jì)類(lèi)型所屬行業(yè)隸屬關(guān)系成立時(shí)間 占地面積 職工人數(shù) 人固定資產(chǎn)總值 萬(wàn)元年總產(chǎn)值 萬(wàn)元年利潤(rùn) 萬(wàn)元主要產(chǎn)品及產(chǎn)量（貯存量）安全生產(chǎn)許可證名稱(chēng)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)重大危險(xiǎn)源單元情況重大危險(xiǎn)源類(lèi)別重大危險(xiǎn)源編號(hào)近三年來(lái)是否發(fā)生過(guò)重傷以上事故應(yīng)急救援隊(duì)伍情況1專(zhuān)職 2兼職 3無(wú)廠(chǎng)區(qū)平面圖共 張重大危險(xiǎn)源圖片共 張?zhí)畋砣耍篲 聯(lián)系電話(huà)：_ 填表日期：_3.2.危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱(chēng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)類(lèi)型1生產(chǎn) 2經(jīng)營(yíng) 3使用 4存儲(chǔ)主要產(chǎn)品生產(chǎn)存儲(chǔ)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)1自有 2租賃壓力容器共 臺(tái)（套），其中三類(lèi)壓力容器 臺(tái)（套）重大危險(xiǎn)源編號(hào)重大危險(xiǎn)源詳細(xì)地址

7、經(jīng)度緯度qiQi申報(bào)等級(jí)序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)品名稱(chēng)危規(guī)號(hào)存儲(chǔ)的危險(xiǎn)化學(xué)品總量工藝過(guò)程中的危險(xiǎn)化學(xué)品量存在量（噸）qiQi是否涉及危險(xiǎn)工藝，是則注明危險(xiǎn)工藝名稱(chēng) 危險(xiǎn)工藝的安全控制情況危險(xiǎn)工藝名稱(chēng)采用的自動(dòng)化安全控制系統(tǒng)填表人：_ 聯(lián)系電話(huà)：_ 填表日期：_3.3.鍋爐重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表鍋爐重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱(chēng)重大危險(xiǎn)源編號(hào)申報(bào)等級(jí)經(jīng) 度緯 度重大危險(xiǎn)源詳細(xì)地址鍋爐型號(hào)鍋爐名稱(chēng)編 號(hào)注冊(cè)編號(hào)使用證編號(hào)具體位置制造廠(chǎng)名制造日期安裝完工日期投入使用日期設(shè)計(jì)工作壓力MPa許可使用壓力MPa額定供熱量或額定出力KCal/ht/h介質(zhì)出口溫度水處理方法鍋爐用途備注（移裝、檢修、改造、事故記錄）填表人：

8、聯(lián)系電話(huà)： 填表日期： 3.4.壓力容器重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表壓力容器重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱(chēng)重大危險(xiǎn)源編號(hào)申報(bào)等級(jí)經(jīng) 度緯 度重大危險(xiǎn)源詳細(xì)地址壓力容器名稱(chēng)編 號(hào)注冊(cè)編號(hào)使用證編號(hào)類(lèi) 別設(shè)計(jì)單位使用單位投用年月制造單位制造年月出廠(chǎng)編號(hào)材 料筒體封頭內(nèi)襯內(nèi) 徑 mm壁厚mm高（長(zhǎng)） mm容 積 m3有、無(wú)保溫、絕熱操作條件設(shè)計(jì)壓力 MPa安全條件是否有安全閥最高工作壓力 MPa是否有爆破片設(shè)計(jì)溫度 是否有緊急切斷閥是否有壓力表介 質(zhì)是否有液面計(jì)安全狀況等級(jí)定期檢驗(yàn)情況備注注: 1. 換熱器的換熱面積填寫(xiě)在壓力容器規(guī)格的容積一欄內(nèi)。 2. 兩個(gè)壓力腔的壓力容器的操作條件分別填寫(xiě)在斜線(xiàn)前后并加以

9、說(shuō)明。填表人： 聯(lián)系電話(huà)： 填表日期： 3.5.壓力管道重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表壓力管道重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況表單位名稱(chēng)重大危險(xiǎn)源詳細(xì)地址重大危險(xiǎn)源編號(hào)申報(bào)等級(jí)經(jīng) 度緯 度管道名稱(chēng)管道編號(hào)管道類(lèi)別公稱(chēng)直徑mm材 質(zhì)壁 厚mm管道長(zhǎng)度m工作壓力MPa強(qiáng)度試驗(yàn)壓力MPa嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力MPa輸送介質(zhì)工作溫度投用日期敷設(shè)方式1 架空 2 埋地防腐方式1 陰極保護(hù) 2 無(wú)陰極保護(hù)絕熱方式1 絕熱措施 2 無(wú)絕熱措施設(shè)計(jì)規(guī)范設(shè)計(jì)單位安裝規(guī)范安裝單位管道圖號(hào)管道經(jīng)過(guò)地區(qū)（廠(chǎng)區(qū)）與管道相聯(lián)的調(diào)壓站（箱）數(shù)量填表人： 聯(lián)系電話(huà)： 填表日期： 3.6.重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表所處環(huán)境中單位類(lèi)型數(shù)量(個(gè))單位名稱(chēng)人數(shù)與危險(xiǎn)源最近距離住 宅 區(qū)生產(chǎn)單位機(jī)關(guān)團(tuán)體公共場(chǎng)所交通要道其 它填表人：_聯(lián)系電話(huà)：_填表日期：_4.重大危險(xiǎn)源詳細(xì)情況4.1.涉及的所有化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)4.2.區(qū)域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設(shè)備一鑒表4.3.重大危險(xiǎn)源影像（圖片）資料及其他文件、資料5.其它說(shuō)明1、重大危險(xiǎn)源影像資料，請(qǐng)?jiān)诓杉Y料后，把