五年級(jí)學(xué)生健康檢查表

1、學(xué)生姓名： 毛小慶 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)143體重(kg)28胸圍(cm)57腰圍(cm)66生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)67肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)

2、血紅蛋白(g/l)140蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和

3、高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名： 王 標(biāo) 性別: 男 民族： 漢 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)149體重(kg)30胸圍(cm)56腰圍(cm)66生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)7

4、0肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)155蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可

5、疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名： 張益海 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：

6、既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)152體重(kg)33胸圍(cm)56腰圍(cm)50生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)66肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.0右5.0聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)136蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注

7、：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失

8、記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名：黃開云 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)149體重(kg)37胸圍(cm)61腰圍(cm)63生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)66肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.2右5.2聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)18舗齒()()()()

9、色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)154蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊

10、柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名： 張開云 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)153體重(kg)2&am

11、p;5胸圍(cm)59腰圍(cm)48生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)66肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.2右5.2聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)20舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)162蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)

12、，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)校名稱： 魯嘎小學(xué) 班級(jí): 五 專業(yè)： 建表口期：2012年5

13、_b 10.u學(xué)生姓名：杉秀瓊 性別: 女 民族： 彝 出生li期：年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)141體重(kg)31胸圍(cm)53腰圍(cm)57生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)70肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.2右5.2聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年

14、力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)133蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓

15、；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)校名稱： 魯嘎小學(xué) 班級(jí): 五 專業(yè)： 建表口期：2012年5_b 10.u學(xué)生姓名： 奪艷梅 性別: 女 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)142體重(k

16、g)30胸圍(cm)56腰圍(cm)50生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)62肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)143蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各

17、項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名：奪 蕊 性別: 女 民族： 彝 出生li期： 年月日

18、家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)145體重(kg)38胸圍(cm)62腰圍(cm)57生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)72肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.3右5.3聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)136蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫

19、苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩

20、溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名： 張磊祥 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)135體重(kg)27.5胸圍(cm)58腰圍(cm)41生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)68肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾

21、未觸及五 官 科視力左5.3右5.3聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)20舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)140蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能

22、.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名：黃小梅 性別: 女 民族： 彝 出生li期： 年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班

23、年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)147體重(kg)37胸圍(cm)58腰圍(cm)56生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)70肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)24舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)131蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“

24、廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以

25、示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名：李天江 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)151體重(kg)32胸圍(cm)60腰圍(cm)57生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)68肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.0右5.0聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)28舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年

26、力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)143蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓

27、；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名： 張志祥 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日 家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)149體重(kg)44.5胸圍(cm)68腰圍(cm)65生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏

28、(次/分)70肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.3右5.3聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)28舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)164蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)

29、陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力齷齒血紅蛋 白等項(xiàng)記錄具休數(shù)據(jù)。3形態(tài)機(jī)能.外科內(nèi)科五官和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目 填寫。黑體字為選擇和加強(qiáng)項(xiàng)目：脊柱和脈搏為學(xué)校選擇項(xiàng)目，小學(xué)一年級(jí)加測(cè) 睪丸；初一及其以上加測(cè)血壓；初一和高一加測(cè)色覺和聽力。4. 鏑齒：在對(duì)應(yīng)象限填寫換舗齒牙位和代碼：窩溝部舗齒記為01,光滑而齷記 為02,已填牙有翻記為03,已填牙無(wú)犧記為04,齪失記為05,其它原因失牙記 為06.5. 不測(cè)項(xiàng)目處打“ / ”，以示區(qū)分漏項(xiàng)。學(xué)生姓名：李天云 性別: 男 民族： 彝 出生li期： 年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方病(病名)： 其它(

30、病名)：既往疾病診斷tl期：年月日班級(jí) 檢贏年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年級(jí)班年 月曰年 月曰年 月曰年 月fi年 月曰形 態(tài)身髙(cm)149體重(kg)35胸圍(cm)58腰圍(cm)53生 理 機(jī) 能血壓(mmhg)脈搏(次/分)70肺活最(ml)外 科脊柱正常睪丸內(nèi) 科心()肺()肝未觸及脾未觸及五 官 科視力左5.1右5.1聽力左止常右正常沙眼()恒壓數(shù)28舗齒()()()()色覺正常日期檢查項(xiàng)年h h年 月fi年 月f1年 月fi年 月h年力日化驗(yàn)血紅蛋白(g/l)152蛔蟲卵醫(yī)牛簽字預(yù) 防 接 種乙肝疫苗甲肝疫苗風(fēng)濕疫苗百口破疫苗傷寒疫苗胸透檢 查 結(jié) 論止常需復(fù)杳項(xiàng)目初步診斷主檢醫(yī)牛簽字注：1“既往病史”：過(guò)去患有木項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處打“廠。 地方病欄和“其它”欄填上病名，并注明診斷日期。2在“健康檢查”表中各項(xiàng)，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者：填寫(一):肝脾填寫未 觸及；色覺填寫正常。發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征者可疑陽(yáng)性體征。形態(tài)視力