探討頸前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病

1、探討頸前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病摘要： 目的 探討頸前路減壓自體骨植骨鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療脊髓型頸椎病的療效及其相關(guān)影響因素。 方法 20XX 年 10 月至 20XX年 1 月共收治脊髓型頸椎病 29 例，采用頸前路減壓、自體髂骨植骨及 AO鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病。結(jié)果 所有病人均獲得隨訪， 平均隨訪時間 13 個月，按 JOA評分評定手術(shù)效果，術(shù)前評分平均為分，術(shù)后評分平均為分，本組優(yōu) 16 例、良 10 例、可 3 例，優(yōu)良率達(dá) 90。結(jié)論 頸前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病療效可靠，安全性高。關(guān)鍵詞：脊髓型頸椎??；鈦板；內(nèi)固定脊髓型頸椎病是一種常見的頸椎病，常呈進(jìn)

2、行性發(fā)展，保守治療效果差，多需手術(shù)治療?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為脊髓型頸椎病一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。 目前有多種手術(shù)方法可供選擇，我們 20XX年 10 月至 20XX年 1 月對 29 例脊髓型頸椎病患者施行頸椎前路病灶清除減壓、椎間植骨融合、椎前 AO鈦板內(nèi)固定術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。1臨床資料一般資料本組共 29 例，男 20 例，女 9 例；年齡 3863 歲，平均 52 歲。病變累及單一節(jié)段10 例，其中 C3 4 2 例， C45 3 例， C56 5例；累及 2 個節(jié)段 17 例，其中 C34、C45 3 例； C45、C56 9 例， C56、C67 5 例，累及 3 個節(jié)段 2 例，

3、均為 C3 4、 C45、C5 6 節(jié)段。發(fā)病時間 4 個月 28 年，平均年。 9 例有明顯外傷史， 16 例與職業(yè)有關(guān)，其中駕駛員 9 例，會計 7 例。按日本骨科學(xué)會制定的頸椎病療效評定標(biāo)準(zhǔn) (JOA 評分法 ) 評分為 712 分，平均分。影像學(xué)檢查本組所有病例均行正、 側(cè)、斜位，過伸過屈位 X 線片和 MRI檢查，19 例行 CT檢查。全部病例頸椎生理前凸均減小或消失， 3 例呈現(xiàn)反屈。21 例椎體后緣增生，骨贅壓迫脊髓或神經(jīng)根。 18 例椎間盤明顯變性突出，節(jié)段性壓迫脊髓，呈串珠樣改變， 7 例后縱韌帶骨化。 9 例鉤椎關(guān)節(jié)增生顯著，椎間隙變窄，椎管相對狹窄， 4 例合并有頸椎不穩(wěn)

4、。手術(shù)要點(diǎn)本組均選用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位， 肩下墊一薄枕，頭后伸15° 20°。經(jīng)右側(cè)頸前橫切口或斜切口，沿胸鎖乳突肌及頸動脈鞘內(nèi)緣、氣管食管外緣逐漸進(jìn)入達(dá)椎前筋膜后，C 型臂 X 線機(jī)下定位確定病變間隙，電刀切開病變間隙前縱韌帶和前方纖維杯，徹底摘除或刮除變性的間盤組織、上下軟骨板和后方纖維環(huán)，在椎間開槽或行椎體次全切除( 多節(jié)段患者 ) 。用 Caspar 撐開器撐開病變間隙， 直視下用刮匙和 0 號或 1 號椎板咬骨鉗清除椎體后緣增生的骨贅和殘余纖維環(huán)碎屑。 后縱韌帶切斷后盡量給予清除， 若伴有后縱韌帶骨化，操作應(yīng)輕柔、謹(jǐn)慎，以免損傷脊髓，可將其四周切斷

5、讓其漂浮，解除脊髓壓迫。 上下椎體后緣及側(cè)方潛行減壓， 去除增生的鉤椎關(guān)節(jié)。 用生理鹽水沖洗病變間隙后，測量間隙或骨槽大小，取相應(yīng)大小 ( 較骨槽大約 1 mm)帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨植入。 輕輕叩擊， 使其牢固植于病變間隙或骨槽中， 距椎體前緣約 2 mm。然后用 AO鈦板系統(tǒng)固定， C 型臂 X 線機(jī)透視見鈦板及螺釘位置理想后沖洗切口并置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后處理術(shù)后 2448 h 拔除切口引流管， 3 6 d 下地活動，佩戴頸圍或支架 23 個月，每月復(fù)查1 次。2結(jié)果手術(shù)時間50 140 min 、平均80 min ；術(shù)中出血約40100 mL，平均70 mL；切口均一期愈合，

6、住院時間720 d ，平均11 d ； 1例發(fā)生一過性聲音嘶啞，對癥處理后痊愈。全組均獲得隨訪，隨訪時間為638 個月，平均13 個月。椎間骨性融合起始時間 4 個月，平均個月。僅 2 例發(fā)生椎體塌陷，間隙變窄，高度輕度丟失，延長支架固定時間， 5 個月后復(fù)查，椎間隙已骨性融合，頸椎穩(wěn)定。術(shù)后無感染、腦脊液漏、斷釘及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。按JOA評分，術(shù)后 12 16 分，平均分，優(yōu)16 例，良 10 例，好轉(zhuǎn) 3 例，優(yōu)良率達(dá) 90。3討論頸椎病是嚴(yán)重的頸椎退變性疾病。 頸椎椎間關(guān)節(jié)因長期承載各種應(yīng)力負(fù)荷而發(fā)生退變， 椎間盤變性突出， 椎間隙高度丟失， 后縱韌帶及黃韌帶增生肥厚甚至鈣化，椎體后

7、緣、構(gòu)椎關(guān)節(jié)及小關(guān)節(jié)突骨贅形成，導(dǎo)致椎管矢狀徑減小、椎管狹窄。這些病變刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓或血管及相關(guān)組織， 從而引起與之相關(guān)的臨床癥狀和體征。脊髓前動脈提供脊髓65 70的血供，如脊髓前壓迫進(jìn)行性加重， 則通過脊髓前動脈終末支供應(yīng)脊髓的血供可能被中斷1。長期血供障礙，使局部缺血、脊髓脫髓鞘及軸漿流動中斷，神經(jīng)細(xì)胞受損，導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)和體征。脊髓型頸椎病就是這些退變增生突出的組織刺激和 / 或壓迫脊髓而引起。過去認(rèn)為脊髓型頸椎病只有在發(fā)生以下情況才去考慮手術(shù)治療。 a) 輕度脊髓壓迫癥狀，經(jīng)短期保守治療無效； b) 有急性進(jìn)行性脊髓壓迫癥狀， 經(jīng)脊髓造影或CT、MRI證實者； c) 進(jìn)行

8、性脊髓受壓癥狀突然加重者 2。隨著脊髓型頸椎病基礎(chǔ)研究的深入、 影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、 材料工藝改進(jìn)、 臨床經(jīng)驗的積累和手術(shù)技術(shù)提高，人們對脊髓型頸椎病發(fā)生、 發(fā)展及臨床病理表現(xiàn)有了更為深刻而廣泛的認(rèn)識，治療觀念也發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，通常認(rèn)為一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。早在 19 世紀(jì) 50 年代已開展了經(jīng)頸前路手術(shù)治療頸椎病，主要是通過摘除變性突出的椎間盤組織，解除對脊髓的壓迫， 行椎間植骨融合穩(wěn)定頸椎達(dá)到治療效果。 但那時因認(rèn)識條件和技術(shù)條件所限， 無法完全徹底切除病變組織以達(dá)到充分減壓， 且術(shù)后植骨塊容易發(fā)生松動、脫出，植骨不融合而形成假關(guān)節(jié)，導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性差，反而加速了頸椎退變，遠(yuǎn)期效果差而不為人

9、們推崇。王松剛等 3在 400 例頸椎前路未用鋼板內(nèi)固定患者中發(fā)現(xiàn)植骨塊脫出率為。 現(xiàn)在人們發(fā)現(xiàn)椎間盤變化突出只是頸椎病的表現(xiàn)之一，更重要的是頸椎后緣、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)突的增生和骨贅形成，以及黃韌帶和后縱韌帶增生、肥厚骨化，壓迫脊髓、神經(jīng)根或椎動脈而引起相應(yīng)癥狀，是退變的結(jié)果。故僅摘除椎間盤植骨融合是不夠的，必須行椎間骨性減壓術(shù)，徹底清除增生、骨化的組織，擴(kuò)大椎管矢狀徑，徹底解除壓迫，效果方佳。單純植骨骨不連發(fā)生率為 12 20，多節(jié)段則高達(dá) 33 4。陳德玉等5總結(jié)了 29 例頸椎病前路減壓術(shù)后再手術(shù)的原因， 主要有：a) 術(shù)式選擇不當(dāng)； b) 致壓物清除不徹底，減壓不充分； c) 新

10、的致壓物形成，并指出下位椎體上緣骨贅常因技術(shù)操作不便遺留太多，導(dǎo)致減壓不充分。張濤等6將顯微外科技術(shù)與傳統(tǒng)的頸前路經(jīng)椎間隙減壓融合技術(shù)相結(jié)合用于治療頸椎病， 通過提供充分照明、 放大視野來彌補(bǔ)肉眼下的不足， 以達(dá)到徹底減壓。 術(shù)中應(yīng)切除增生骨化的后縱韌帶，可明顯提高療效。王新偉等 7采用自制的后縱韌帶切除鉤及超薄槍鉗，使其操作更簡便、安全、有效。對骨化嚴(yán)重，黏連緊密，強(qiáng)行切除易損傷脊膜或脊髓等組織而引起各種并發(fā)癥者，可將其四周切斷，讓其漂浮。廣泛減壓后，單純依靠骨移植物融合手術(shù)， 不僅術(shù)后需要長時間頸部制動，而且部分植骨會發(fā)生吸收、塌陷，從而引發(fā)椎間隙變窄，頸椎高度丟失，椎間不穩(wěn)，假關(guān)節(jié)形成，

11、反而會加速退變，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。于是，獲得牢固的穩(wěn)定性和良好的骨性融合是病灶徹底清除術(shù)后人們追求的目標(biāo)。頸椎前路鈦板固定，在直視下操作，簡便，快捷，損傷輕、出血少，并發(fā)癥少，可獲得即刻穩(wěn)定、恢復(fù)正常的生理前凸， 增加間隙高度，促進(jìn)融合，減少植骨的脫出，縮短融合時間，效果好。鈦組織相容性好，彈性模量低，術(shù)后骨性融合快，對組織刺激小，反應(yīng)輕，不易斷釘、脫釘，且術(shù)后可行 MRI復(fù)查，便于了解術(shù)后情況。本組 29 例患者經(jīng)用頸前鈦板內(nèi)固定術(shù)， 椎間骨性融合起始時間 4 個月，平均個月，僅有 1 例發(fā)生輕度塌陷、高度輕度丟失，優(yōu)良率達(dá) 90。但其固定為偏心性固定，在伸展位時起張力帶作用， 在屈曲位時相當(dāng)于

12、支持鋼板， 應(yīng)力分布不均， 鈦板螺釘孔是應(yīng)力集中之處， 尤其是椎體后緣病灶潛行擴(kuò)大清除后， 應(yīng)力更大，容易發(fā)生螺釘鈦板松動、 斷裂。手術(shù)中要徹底清除與植骨塊相接觸的上下軟骨終板， 形成創(chuàng)面，以利于植骨塊與上下椎體融合。植骨塊形狀大小要規(guī)范適當(dāng)，植入要到位，使之與椎間隙匹配， 嵌入穩(wěn)定牢固， 使植骨塊與上下椎體充分接觸。 若植骨塊過大或植入偏后容易向后壓迫脊髓導(dǎo)致術(shù)后效果不佳； 若植骨塊過小或植入偏前易增加鈦板的剪應(yīng)力而致鈦板松動斷釘， 植骨塊過小還易發(fā)生松動、 脫出，影響骨融合。陳雄生等8在觀察頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥時發(fā)現(xiàn)植骨塊脫出發(fā)生率約。張英澤等 9通過切取兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)肌瓣 ( 蒂在頭側(cè) )

13、 于鋼板之前交叉重建縫合以防植骨塊滑脫。一般要求植骨塊較骨槽大約 1 mm，距椎體前沿約 2 mm。前路鈦板固定， 其抗后伸作用佳， 但抗旋轉(zhuǎn)及抗前曲能力差， 所以術(shù)后應(yīng)佩戴頸圍或支架 23 個月。綜上所述，只有嚴(yán)格地掌握手術(shù)適應(yīng)證， 做好充分術(shù)前準(zhǔn)備， 準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)，正確選擇手術(shù)方式和手術(shù)器械， 認(rèn)真規(guī)范操作， 重視患者圍手術(shù)期每一環(huán)節(jié)，方能減少或杜絕各種并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)期療效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Edwards CC，Riew KD，Anderson PA，et myelopathy：currentdiagnosticand treatment strategiesJ.Spine， 20XX

14、， 3(1)：2潘之清. 實用脊柱病學(xué)M. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998： 384.3王松剛，張佐倫，蔣振松，等. 頸椎前路術(shù)后再手術(shù)相關(guān)問題的探討J.中國矯形外科雜志， 20XX，13(9) ：4White AA 3rd ，Jupiter J，Southwick WO，et experimental study ofthe immediate loodbearimg capacity of three surgiaal construcion foranterior spine fasionJ.Clin Orthop Relat Res，1973，(91) ：5陳德玉，賈連順，趙定麟，等 . 頸椎前路減壓術(shù)后再手術(shù) J . 中華骨科雜志， 20XX，22(13) ：6張濤，姜文學(xué)，胡茂忠，等 . 將顯微外科技術(shù)與傳統(tǒng)的頸前路經(jīng)椎間隙減