論壽險公司承保前風險的防范——對信誠一案的啟示

1、論壽險公司承保前風險的防范對信誠 一案的啟示論壽險公司承保前風險響腑藩 蕾=動業(yè)界的廣州信誠一案13前 雙在廣州天河區(qū)人民法院一審 判決.這是一起罕見的保險理賠 糾紛;投保人交納了保險費并按照 保險公司要求做完了體檢,但卻在 體檢完的1o小時后遇刺身亡，此 時保險公司尚未開具正式保單. 保單受益人提出索賠，申請主險合 同100萬元壽險保險金以及附加 險200萬元意外險保險金的給付. 保險公司則以沒有開具保單，合同 尚未生效為rh拒絕給付保險金，只 同意通融給付主險合同的100萬 元保險金訴狀提交9個月后，法 院一審判決保險公司給付受益人 主附險300萬元的保險金，原因是 投保人與保險公司共同簽

2、署了投 保書,雙方就保險合同的條款達成 了一致意見,且投保人已交納了首 期保險費，履行了應盡的義務，因 此主險合同和附險合同關系均己 成立，保險公司應予以給付.這場尚在承保階段便發(fā)生保 險事故的官司引起了國內(nèi)保險界和 法律界的普遍重視,長期以來一直 在保險界，學術界爭論不休的承保 前風險歸屬問題又一次引人矚目 法院初審判保險公司敗訴為眾多壽 險公司敲響了警鐘:對承保前風險 的防范則顯得更加刻不容緩.，承保前風險及其成因1. 承保前風險由于壽險核保的存在，從壽險 公司收到投保單到正式作出承保 結(jié)論z間存在一定的時間間隔，而 這段吋間內(nèi)被保險人有可能發(fā)生 保險責任范圍內(nèi)的事故，這樣的風 險即承保前

3、風險.2. 承保前風險的成因 承保前風險的存在，從根本上 來說,是由我國的壽險承保流程決 定的購買保險實質(zhì)是一個訂立 合同的過程.中華人民共和國保 險法第十三條規(guī)定r投保人提出 保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并 對信誠一案的啟示 就合同的條款達成協(xié)議，保險合同 成立同時，保險法第十四條也 規(guī)定”保險合同成立后，投保人按 照約定交付保險費,保險人按照約 定的時間開始承擔保險責任 而我國目前的承保流程實際 為;投保人提出保險要求，并預先 交付保險費,保險公司通過核保作 出承保決定后才正式簽發(fā)保險單. 現(xiàn)有流程的特特殊性，決定了界定 保險合同是否成立及生效,以及生 效時點的復雜性，從而也產(chǎn)生了承 保前

4、風險.承保前風險的歸屬問題自我 國個人壽險業(yè)發(fā)展初期至今，在理 論界和學術界一直爭論不休，而信 誠一案的初審判決,為這一疑問在 司法上作出了一個暫時性的解答. 不論這一解答是否具有里程碑式 的意義，但不容置疑的是;目前國 內(nèi)的壽險公司對承保前風險的防 范還存在諸多漏洞,只冇切實從根 本上填補這些漏洞,才有可能杜絕 承保前風險的發(fā)生,才能有效避免 類似信誠一案的訴訟再次發(fā)生. 二，從信誠一案看壽險公司現(xiàn) 有的管理疏漏 承保前風險的產(chǎn)生，從根本上 來說是由我國現(xiàn)有的承保流程決 定的但從信誠一案影射出的國 內(nèi)壽險公司存在的管理漏洞，也為 承保前風險捉供了溫床.1. 條款定義不嚴格在該案中，信誠的保險

5、條款對 保險合同的牛效界定為''保險責任 口投保人繳納首期保險費且本公 司同意承保后開始"判決屮法官 認為,該句未對承保的時間，方式 表述清楚，不明確,且投保人按照 條款約定繳納了保險費，履行了合 同的主要義務，依據(jù)保險法第三 十一條:"對于保險合同的條款，保 險人與投保人，被保險人或者受益 人有爭議時,人民法院仲裁機關應 當作有利于被保險人和受益人的 口陳煒 解釋法官判決保險合同己成 立，保險公司應予承擔保險責任， 給付相應保險金.由此看來，在保險條款的訂立 上，保險公司対關鍵性概念沒有界 定清楚，使保險公司在條款爭議及 理賠訴訟中處于不利地位.2. 未釆

6、取具有法律效力的約 定對風險進行防范 在投保人填妥投保書，繳納保 險費,一直到保險公司作出承保決 定，一般需要一天甚至兒十天的時 間.信誠一案中，保險公司未對這時期的風險予以必要的具有法 律效力的補充約定,使得這段時期 成為風險防范的"真空地帶；3. 未釆取針對高額保單的特 殊處理流程諸如此類的巨額保單，在壽險 公司稱為''高保額件”，往往承保周 期較長，除了必要的體檢外，還需 要對投保人進行財務核保等，往往 需要一周到十幾天,甚至幾十天的 時間由于保額過高保險公司采 取的特殊核保過程會使保單承保 周期延長，從而加人承保風險的發(fā) 生，保險公司承擔的風險保額也較 大.在

7、信誠一案屮,保險分司并未 對高保額件的承保流程予以特殊 處理,從而使風險長時期暴露于失 控狀態(tài)，最終被法院判賠了 300萬 元的保險金.4. 承保時效有待提高 信誠一案屮，保險公司1o月613收到了投保人的保費，卻安排被 保險人于10月1713體檢，間隔11 天保險公司在收到保費后未能 及時進行核保處理,及時安排被保 險人體檢,延長了風險的存在時 間，這從某種程度上而言屬于保險 公司的過失，因此，由于保險公司 承保時效過長而在核保期間內(nèi)發(fā) 生的保險事故，在訴訟中對保險公 司是極為不利的.三，完善管理.規(guī)避承保前風險 壤i海保險2oo3年第7期以上可見，承保前風險是由我 國目前的承保流程決定的.

8、從根 本上杜絕承保前風險.必須改變現(xiàn) 有的承保流程使之符合保險法 的規(guī)定.但這樣勢必對業(yè)務產(chǎn)生定影響一方面.不預收費會使部分''意向單''流失，降低銷售成 功率;另一方面，營銷人員會有抵 抗情緒.影響展業(yè)熱情和業(yè)績.因 此，對多數(shù)保險公司都不會選擇改 變現(xiàn)有流程來規(guī)避承保前風險. 那么各保險公司只能通過完善自 身的管理來解決這一難題.1.完善保險條款保險合同是由保險單及其所 載條款，聲明，批注，以及和保險合 同有關的投保單，恢復申請書，體 檢報告書以及其它約定書共同構(gòu) 成的.保險條款是保險合同的重 要組成部分,它是在不違背保險 法的前提下對保險合同具體的 事宜進

9、行的詳細規(guī)定.保險條款具冇相當?shù)姆尚ЯΡｋU公司可以通過完善保險合 同條款明確界定合同成立及生效 來規(guī)避承保前風險.具體有以下幾 種做法：（1）在”保險責任開始”條款屮明確界定目前對于”保險責任開始”各 壽險公司的條款不盡相同有的 表述為”自投保人繳納首期保險費 且本公司同意承保后開始",有的 表述為"自投保人繳納首期保險費 且本公司簽發(fā)保險單后的次日零 時開始二不同的表述，標注了不 同的生效時間.也決定了風險的歸 屬.一旦發(fā)生訴訟.則也會有不同 的判決結(jié)果因此.在''保險責任 開始"條款中明確界泄保單生效時 間是相當必要的.頁'名詞釋義”

10、形式予以約 定責任開始時間“名詞釋義''是對保險條款中 的名詞予以特另q約定.是條款的注 釋，同樣具有法律效力.如果'保 險責任開始”條款未對開始時間予 以明確界定,則可以以名詞釋義的 方式予以約定.2.填補責任漏洞既然承保流程在短期內(nèi)不可 能完全得到改變.那么保險公司便 可以通過法律手段來填補承保前 這段風險”真空地帶”.目前在歐美一些國家，特別是 美國,專門針對承保前風險推出了項重要的風險防范舉措一 binder （“臨時保障合同”,也叫噌保 單”）”臨時保障合同”一般是以 免費的形式隨保費收據(jù)一同贈予 投保人（國外有些公司也收取少量 的費用，但主要是工本費），保障

11、的 是在自投保人繳納保費至保險合 同正式生效這段期間內(nèi)被保險人 的意外身故風險.根據(jù)意外風險的給付額度，國內(nèi)保險公司借鑒”臨時保障合同” 方式可以設計為以下三類：(1) 定額給付型:即對核保期 間的意外出險采取固定額度的給 付方式.其優(yōu)點是簡單便捷.責任 清晰金額確定，但對繳納了不同 保費.擁有不同身故保險金額的客 戶一視同仁，有失公平.(2) 比例給付型:即對承保前rh于意外出險而采取的與保單保 額一定比例的給付方式.比例額 度由各保險公司自定啟5到 30不等.此類”臨時保障合同” 比定額給付型更具公平性,但金額 不確定，在合同中無法以額度明 示.限額給付型;是以比例給 付為基礎先以保額的百

12、分比計 算，再以一定的額度限制.最高不 得超過此限額.這種方式吸取了 前二種的特長，同時乂將風險控制 在了一定限度內(nèi)，因此是比較完美 的方式.“臨時保障合同”是目前控制 承保前風險的一項有效手段.冃前 中國大陸已有中宏人壽,111意人壽 和泰康人壽等保險公司釆用.3. 完善高保額流程 具有高保險額度的保單對保 險公司而言既是利潤的來源.也是 風險管控的重點.因此，對于高保 額件,保險公司可以采取先不預收 保險費的方法等核保通過后再收 取.這樣一方面避免了承保前風險 的發(fā)生，另一方面.也避免了可能 性的加費而給客戶帶來的二次繳 費的不便.4. 提高承保時效提高承保時效是li前各家保 險公司追求的

13、共同n標.承保時 效的縮短一方而能夠為保險公司 節(jié)約承保成本另-方面還能夠穩(wěn) 定業(yè)務，提升公司的服務及品牌， 更重要的是.還能夠冇效減少承保前風險的發(fā)生.承保吋效是與各公司的管理 政策,出單模式和承保流程息息相 關的.各公司的清況各不相同.但 都可以通過以下兒方面加強管理, 提高承保時效.(1) 徹底理順流程:從一般案件的收單，收費，初審，錄入，復核， 核保到復雜案件的體檢，生存調(diào) 查，財務核保每一步都是影響 承保時效的關鍵只有不斷減化 流程,徹底理順流程，才能從根本 上提高承保時效.(2) 提高電子化程度:21世紀是電子化，信息化時代.對于保險 公司,所有的保險活動都直接或間 接地通過電腦系統(tǒng)來反映,因此. 保險公司可以通過升級，改進電腦 系統(tǒng).不斷完善功能提高其先進 化程度和高效化來有效提高承保 時效.(3) 提高人員素質(zhì):在承保時效中承保人員和核保人員的技能 和熟練程度也構(gòu)成了承保時效最 重要的因素之一.例如信息錄入 人員的打字速度核保人員判斷風 險的經(jīng)驗.以及他們的熟練程度等 都是影響承保時效的關鍵.因此. 提高承保，核保人員的專業(yè)素質(zhì)及 技能也是提高承保時效的重要原 因