上消化道出血.1

1、消化道大出血5.概述上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhag指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出 血。出廁勵fil.Dictus 他她ch-tt n 05tM pytaumK If。舊0眸卡KtQS十二摭端由Fie喉duarncM伊加、tftSfiFl就帆COi 5M也十二HDmi娜師-finain；Mum c血瞅付 tardai一.概述臨床特點主要表現(xiàn)為嘔血，血色鮮紅（新近出血）或呈棕褐色（稍前的出血）， 黑糞癥并有惡臭。往往伴有血容量 減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。死亡率6%12%一

2、、病 因(一)上胃腸道的疾病91.食管的疾病(1)食管炎.食管的疾病(2)食管癌(一)上胃腸道的疾病食管的疾病(3)食管賁門粘膜撕裂Mallory-Weiss 癥(一)上胃腸道的疾病132.胃、十二指腸疾病(1)胃潰瘍慢性反復(fù)發(fā)作 周期性發(fā)作 規(guī)律性疼痛 餐后1/22小時2.胃、十二指腸疾病(2)十二指腸球部潰瘍慢性反復(fù)性 周期性發(fā)作規(guī)律性疼痛 饑餓時疼痛進(jìn)食緩解 午夜痛2.胃、十二指腸疾病(3)急性胃粘膜病 病因：藥物急性應(yīng)激狀胃鏡：糜爛、出血19（一）上胃腸道的疾病2.胃、十二指腸疾病 （4）胃癌上腹痛 腹部腫塊 全身情況 伴癌綜合征2.胃、十二指腸疾病(5)胃血管異常胃粘膜下恒徑動脈破

3、裂Dieulafoy?。ǘ攀喜。ǘ╅T脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張門脈壓 200mm風(fēng)。食管、胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張（三）上胃腸道鄰近器官或組織疾病膽道出血23（四）全身性疾病病因小結(jié)引起上消化道出血常見原因:- 1胃十二指腸潰瘍- 2,門靜脈高壓癥- 3.應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎 -4.胃癌-5.膽道出血-6.其他少見原因: 腫瘤、食管潰瘍、 病、血管性疾病、賁門黏膜撕裂綜合征、食管胰腺疾病及全身疾病如血液尿毒癥引起的消化道出血。二、癥狀17與體征三、臨床表現(xiàn):1.嘔血與黑糞:嘔血：胃內(nèi)積血超過250m/ 鮮紅色（鮮血）咖啡色（正鐵血紅素）黑糞：日出血量超過50m/暗紅色柏油

4、樣（硫化鐵）27三、臨床表現(xiàn):2.失血性周圍循環(huán)衰竭：輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血壓偏低等。重度：（休克）煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)給、呼吸急促，收縮壓<80mmHg> 脈壓差 <25-30mmHg> 心率120 次/分，尿少甚至無尿。三、臨床表現(xiàn)：3、發(fā)熱：低熱，24小時之內(nèi)，不超過38.5,持續(xù)35天。原因：血容量減少;周圍循環(huán)衰竭;貧血；血分解蛋白的吸收。、臨床表現(xiàn):4、血象變化:。急性失血后貧血（大量出血）；出血早期血象變化不明顯；:組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋，出現(xiàn)貧 血（正色素正細(xì)胞性）。白細(xì)胞計數(shù)升高達(dá)L2萬，持續(xù)2-3天;。網(wǎng)織

5、紅細(xì)胞升高。三、臨床表現(xiàn):5、氮質(zhì)血癥:上消化道大量出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收,使血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般不超過 6.7mmol/Lo34天后降至正常。癥狀小結(jié) （1）前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心 （2）嘔吐和黑便 （3）失血性周圍循環(huán)衰竭 （4）發(fā)熱 （5）氮質(zhì)血癥 （6）貧血四.特殊檢查胃管及三腔兩囊管 胃鏡X線領(lǐng)餐造影選擇性腸系膜動脈造影核素掃描B超吞棉線試驗嘔血/黑便休克上消化道出血?呼吸道出血上消化道出血口鼻咽喉出血重輕治療一 出血量?下消化道出血食物中反復(fù)嘔1III休克未改善血Rt未改善血BUN繼續(xù)T六、治六.一般治療（一）一般急救措施臥床 禁食

6、監(jiān)測生命體征 觀察嘔血及黑糞情況 定期化驗血象 心電監(jiān)護(hù)31程度出血量出血程度的臨床分級Hb(ml)(g/L)輕度 <500 正常(全身總量的1015%)脈搏（次/分）正常血壓（mmHg）正常尿量主要癥狀正常 頭暈畏寒中度 800-1000（全身總量的 20%）100-80>10090 / 60-70/50尿少口渴心悸眩暈暈厥重度 >1500<80>120< 70/50（全身總量的30%以上）少尿煩躁意識尿閉模糊昏迷水腫（二）積極補充血容量 輸血指征 改變體位血壓下降，心率加快; 收縮壓低于90mmHg （基礎(chǔ)血壓下降25%） Hgb低于70g/L,血細(xì)胞比

7、積低于25%。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右 旋糖酎或其它血漿代用品。六.治療（三）止血措施藥物止血 氣囊壓迫止血內(nèi)鏡止血TIPS外科手術(shù)六.治療藥物止血血管加壓素（垂體后葉素）收縮內(nèi)臟血管;減少門脈血流;降低門脈壓力0.20.4U/min持續(xù)靜點，血止后每12h減0.1 U / min不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心絞痛。處理：硝酸甘油含服或靜點。六.治療藥物止血生長抑素（善得定、奧曲肽）首次100ug靜注，25-50ug/h持續(xù)靜點，2一3天凝血酶 立止血云南白藥六.治療提高胃內(nèi)PH值控制出血 常用的藥物有組胺 心受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西 米替丁；作用更強的H+-K+-AT

8、P酶抑制劑： 洛賽克、潘妥洛克。冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注 入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的 生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重33六,治療三腔二囊管壓迫止血5070inm)_/ 24h放氣食管囊3545mmi&)/、 一 1 24h 拔管繼續(xù)加壓34六,治療內(nèi)鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘 合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15%20%高張鹽水、無水酒精、1 %乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械 止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié) 扎法。六.手術(shù)治

9、療手術(shù)治療原則/消化性潰瘍出血 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h 仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血 壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化, 經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血， 短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷 疑有惡變。/胃底食管靜脈曲張破裂出血 應(yīng)盡量避免手術(shù), 僅在各種非手術(shù)療法不能止血時，才考慮行簡 簞的用血手未。六.手術(shù)治療,手術(shù)方式消化性潰瘍出血/迷走神經(jīng)干切斷術(shù)/選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)/超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)/壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)/胃大部切除術(shù)/ Billroth I 吻合術(shù)/Billroth II吻合術(shù)/胃空腸R-Y吻合術(shù)六.手術(shù)治療手術(shù)方式.胃底食管靜脈

10、曲張破裂出血/斷流術(shù),分流術(shù)43救治原則一般處理病人臥位頭偏向一側(cè)， 給予吸氧禁食，嚴(yán)密觀察病情。保持呼吸道通暢C積極補充血容量止血措施/ 1）藥物止血：Vkk 及生長抑素。/2）內(nèi)鏡治療/3）氣囊壓迫止血：,止血敏、血管加壓素、奧美拉嚶胃囊內(nèi)壓5070mmHg食道囊內(nèi)壓3545mmHg/ 4）手術(shù)治療七、急救與護(hù)理護(hù)理要點:嚴(yán)密觀察病情: 出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。止血效果:監(jiān)測嘔血、黑便次數(shù)、星觀察各項化驗指標(biāo)，綜合判斷出血是否停止。 心理護(hù)理和生活護(hù)理。 補液護(hù)理 做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史出血先兆出血方式 便血特點多曾有潰瘍病,肝，膽疾患病史 或有嘔血史.上腹部悶脹，疼痛或絞痛，嘔心反胃嘔血伴柏油樣便柏油樣便，稠或成形，無血塊.多曾有下腹部疼痛包塊及排