支氣管胸膜瘺

1、支 氣 管 胸 膜 瘺 （ b r o n c h o p le u r a lf i s t u la ） b p f 定義：支氣管胸膜瘺指肺泡，各級(jí)支氣管與胸膜腔之間形成瘺道，多發(fā)生于肺葉切除術(shù)后，根據(jù)瘺的位置的不同，可以分為周圍型和中心型，這兩類支氣管胸膜瘺除解剖位置不同外，它們?cè)诓±?，診斷技術(shù)及處理措施上均明顯不同。病因?qū)W：盡管先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)讓bpf發(fā)生率大幅降低，但肺部手術(shù)仍是引起bpf的首要原因， bpf發(fā)生率仍維持在0-12%間。肺癌術(shù)后bpf發(fā)生率為：肺全葉切除術(shù)后 %-20% ，肺葉切除術(shù)后 % 。右肺全葉切除和右肺下葉切除術(shù)后bpf發(fā)生率最高。一些圍術(shù)期的因素也與bpf發(fā)生

2、率升高有關(guān)，例如未切除干凈的腫瘤，類固醇的使用，術(shù)中流感嗜血桿菌的感染，貧血，紅細(xì)胞沉降率升高，白細(xì)胞增高，氣管造口術(shù)，支氣管鏡檢查，手術(shù)后機(jī)械通氣因?yàn)槭且豁?xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。病因如下圖：臨床表現(xiàn)： bpf的臨床表現(xiàn)可以是急性，亞急性和慢性的。急性表現(xiàn)如張力性氣胸，除此外，還有刺激性咳嗽，咳膿痰，胸水樣痰，呼吸困難，皮下氣腫，縱膈及氣管移位， 已形成的胸腔滲出液液面的下降。亞急性和慢性的表現(xiàn)與感染關(guān)聯(lián)并隱匿起病，可表現(xiàn)為輕微咳嗽，發(fā)熱，頑固性嗝逆有時(shí)可能是bpf的特異性表現(xiàn)之一，因感染的胸液刺激膈肌所致。bpf并發(fā)癥：bpf診斷：診斷 bpf的檢查方法包括胸部x線平片、 ct 、纖維支氣管鏡、支

3、氣管造影、胸腔內(nèi)或經(jīng)支氣管鏡向支氣管殘端內(nèi)注入美藍(lán)，吸入一氧化二氮和高濃度氧氣，然后測(cè)量胸腔內(nèi)一氧化二氮和氧氣的含量等。bpf預(yù)防： 1. 應(yīng)用支氣管殘端閉合器。使用閉合器可縮短手術(shù)閉合支氣管殘端的時(shí)間，減低局部因支氣管內(nèi)分泌物外溢造成感染的機(jī)會(huì)。支氣管殘端閉合器可更好地閉合支氣管殘端，減少支氣管胸膜瘺的發(fā)生2. 術(shù)前放療和（或）化療者肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的防治。近年來(lái)術(shù)前放、化療已經(jīng)成為提高肺癌切除率，延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間的一種有效方法; 但同時(shí)造成的支氣管水腫、 瘢痕化以及支氣管動(dòng)脈的硬化、閉塞已成為肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的一個(gè)嚴(yán)重的高危因素。 對(duì)于術(shù)前放、化療者肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的防治

4、，morohoshi 等主張用大網(wǎng)膜包埋支氣管殘端，因?yàn)榇缶W(wǎng)膜血供豐富，有抗炎、易于粘連的作用，可有效加固和保護(hù)支氣管殘端。也有人提出，處理支氣管殘端時(shí)折疊雙側(cè)支氣管軟骨部后用閉合器閉合殘端，可明顯地降低支氣管膜部的張力，促進(jìn)殘端的愈合。 對(duì)于放、 化療后多久行肺切除術(shù)能降低術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生還有待探討。3. 全肺切除術(shù)易發(fā)生支氣管胸膜瘺，這與術(shù)后支氣管殘端缺乏保護(hù)，易受胸腔滲液的浸泡，主支氣管所承受的氣道壓力大于葉、段支氣管，以及癌腫侵犯殘端有關(guān)。有人提出術(shù)中游離帶血管蒂的背闊肌肌瓣包繞支氣管殘端，其優(yōu)點(diǎn)是提高支氣管殘端的抗氣道壓力，幫助消滅殘腔。 支氣管殘端癌腫侵及作為肺切除術(shù)后支氣管

5、胸膜瘺的一個(gè)高危因素，應(yīng)引起重視。 強(qiáng)調(diào)術(shù)中對(duì)支氣管殘端行術(shù)中冰凍病理檢查， 以確定切除是否充分，避免腫瘤或結(jié)核的殘留是預(yù)防支氣管胸膜瘺的一個(gè)重要措施。另一個(gè)應(yīng)引起重視的因素是機(jī)械通氣的應(yīng)用。肺切除術(shù)后因肺功能不良需機(jī)械輔助通氣， 其氣道呈高壓力狀態(tài)，支氣管殘端分泌物易蓄積等不利因素將影響支氣管殘端愈。 這已成為肺切除術(shù)后，特別是全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的首位高危因素。所以減少術(shù)后機(jī)械輔助通氣，可降低支氣管胸膜瘺的發(fā)生。bpf治療：一：保守治療 ，建立通暢的胸腔引流是治療支氣管胸膜瘺的重要措施，一般在胸腔積液最低處放置胸腔閉式引流 ， 有效的抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持也是促進(jìn)支氣管胸膜瘺愈合的關(guān)鍵。

6、 若患者感染中毒癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)首先考慮胸膜腔內(nèi)分隔形成、膿胸未能充分引流的可能，可在超聲定位下反復(fù)胸腔穿刺抽液。經(jīng)過積極的保守治療， 部分瘺口較小的患者可以治愈，而大多數(shù)患者需在保守治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步治療。 對(duì)于一般情況較差不能耐受手術(shù)的患者，永久的開放性胸廓造口術(shù)是一種有效的方法。急性呼吸衰竭的患者常需應(yīng)用機(jī)械通氣 ，而呼吸機(jī)應(yīng)用過程中由于氣道內(nèi)壓力的增高，使瘺口更不易愈合， 同時(shí)由于瘺口的漏氣也將影響呼吸機(jī)的穩(wěn)定工作。二：纖維支氣管鏡治療，該方法具有操作簡(jiǎn)便、安全有效，經(jīng)纖維支氣管鏡治療支氣管胸膜瘺的具體方法主要包括激光治療、纖維蛋白膠或組織粘合劑封閉以及硬化劑治療。目前，國(guó)內(nèi)、外支氣管鏡治療主要以經(jīng)支氣管鏡注射各種生物蛋白膠為主，取得了一定的治療效果。經(jīng)支氣管鏡注射膠水不適用于瘺口直徑3mm的支氣管胸