剖宮產手術專家共識

1、剖宮產手術的專家共識(2014)近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現持續(xù)上升的狀況。文獻報道顯示，國內多數醫(yī)院的剖宮產率在40%60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。剖宮產率的上升可導致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮

2、產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。一、剖宮產手術指征剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。2頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。3瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。4胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。5前置胎盤及前置血管：

3、胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。6雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。7臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。8胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。9孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。11.

4、孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。(4)臨床醫(yī)師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的

5、要求應該得到尊重，并提供次選的建議。12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾?。喝鐕乐氐牧懿?、尖銳濕疣等。15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。 二、剖宮產手術的時機剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。1擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前

6、實施。2急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。 三、剖宮產手術的術前準備（一）術前談話內容術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。1剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。2剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現的并發(fā)癥：(1)手術對母體的影響：術后切口持續(xù)不適感；

7、切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產后出血，休克，DIC；子宮切除；羊水栓塞；術后血栓栓塞性疾?。惠斈蚬?、膀胱等周圍臟器損傷；孕產婦死亡；由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關的發(fā)生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。(2)手術對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征；新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加；發(fā)生新生兒產傷。(3)剖宮產對再次妊娠和生育的影響：再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加；再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風險；再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤粘連甚至胎

8、盤植入的風險；再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。(4)遠期并發(fā)癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。3簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。（二）術前準備1術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據病情需要而定。2酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。3留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4備血

9、：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。5預防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產手術（類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發(fā)生。6術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。四、麻醉方式的選擇及其注意事項應根據孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬

10、膜外阻滯的聯合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。1與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。2禁食水：麻醉前68 h禁食水。3麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。 五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟1腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯合上2橫指(3 c

11、m)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。3子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎

12、盤附著部位酌情選擇切口位置。4產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。5縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素1020U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M子宮收縮和減少產后出血。6胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發(fā)生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。7縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5

13、1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內縫合皮膚。9新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。 六、剖宮產術后管理1術后常規(guī)監(jiān)測項目：(1)生命體征監(jiān)測：術后2 h內每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產婦，應每小時監(jiān)測1次呼

14、吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監(jiān)測次數，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。2預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。4尿管

15、拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留置的導尿管。5術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。6術后縮宮素的應用：術后常規(guī)應用縮宮素。7.血、尿常規(guī)的復查：常規(guī)復查血常規(guī)，酌情復查尿常規(guī)。8出院標準：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復舊良好，惡露正常。 七、減少剖官產手術的措施1孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。2分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產率。3引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4&

16、#39;1周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。4分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、劉興會（四川大學華西第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院）、楊孜（北京大學第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學附

17、屬北京婦產醫(yī)院）本共識撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）新產程標準及處理的專家共識（2014）在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產科醫(yī)師協(xié)會、美國母胎醫(yī)學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成共識。產程正確處理對減少手術干預，促進安全分娩至關重要。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質量增加，硬脊膜外阻滯等產科干預越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產程曲線，一些產程處理的觀念值得質疑和更新。近年來，越來越多

18、的產科研究再次回到了對正常產程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現。Zhang 等對美國 19 所醫(yī)院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩，且新生兒結局正常產婦的產程進行了回顧性研究，結果發(fā)現：（1）無論初產婦還是經產婦，宮口從 4 cm 擴張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；（2）初產婦和經產婦的產程在宮口擴張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經產婦的產程進展明顯加快；（3）初產婦第二產程中位持續(xù)時間的第 95 百分位數在應用硬脊膜外阻滯組及未應用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。由此可見，即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩。在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產科醫(yī)師協(xié)會、美國母胎醫(yī)學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成以下共識（見表 1）。以指導臨床實踐。 臨床醫(yī)師在產程管理時應該及時應用上述新的產程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產程的進展，以促進陰道分娩，降低剖宮產率，