國家衛(wèi)計(jì)委心梗轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)方案

1、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術(shù)方案 齊魯醫(yī)院 陳玉國 一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程 （一）目標(biāo)。1.在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運(yùn)至可以開展急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的醫(yī)院；2.進(jìn)行院前急救處理；3.傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。 （二）技術(shù)要點(diǎn)。1.根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救護(hù)車；2.指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；3.評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4.到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；5.維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈、硝酸甘油等；6.對持續(xù)胸痛15分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患

2、者，即刻給予阿司匹林300mg頓服，如可能加服氯吡格雷300mg；7.優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；8.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；9.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科；10.如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室，續(xù)接流程五（救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程）；11.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。 （三）考核要點(diǎn)。1.患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時(shí)間；2.急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護(hù)車輛的時(shí)間；3.救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時(shí)間。4.患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時(shí)間；5.院前心電圖完成的比例，10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例；6.傳送心電

3、圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例；7.送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例。 二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 （一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2.確認(rèn)/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）診斷；3.及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備。 （二）技術(shù)要點(diǎn)。1.2.1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡

4、格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；4.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定；5.迅速評估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案；6.簽署知情同意書，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診PCI治療，或送至重癥監(jiān)護(hù)室溶栓治療；7.避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理；8.保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室。 （三）考核要點(diǎn)。1.2.3.1.STEMI患者就診途徑及比例；2.入院到首份心電圖時(shí)間，及首份心電圖小于10分鐘的比例；3.無禁忌STEMI確診患者早期給

5、予合理抗血小板/抗凝治療比例；4.心血管內(nèi)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間；5.急診科救治時(shí)間。6.平均啟動(dòng)再灌注治療的時(shí)間。 三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 （一）目標(biāo)。1.建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2.確認(rèn)/排除STEMI診斷；3.及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。 （二）技術(shù)要點(diǎn)。1.2.1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；3.院前信息（包括心電圖）可傳至目標(biāo)醫(yī)院；4.與目標(biāo)醫(yī)院確認(rèn)可收治患者；5.目標(biāo)醫(yī)院已安排人員、設(shè)備和地點(diǎn)

6、接收患者；6.如可能，完成急診PCI知情同意；7.如可能，提前給予抗血小板藥物或確認(rèn)至：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg；8.轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。 （三）考核指標(biāo)。1.院前心電圖傳輸比例；2.直達(dá)導(dǎo)管室患者的比例；3.直達(dá)導(dǎo)管室患者中確診STEMI患者比例。 六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（一）目標(biāo)：確認(rèn)STEMI患者是否具有靜脈溶栓的時(shí)機(jī)和指征。 1.在可行PCI醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計(jì)FMC2D延誤>120分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療；2.在不可行PCI醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計(jì)FMC2D延誤>120分鐘及DIDO時(shí)間>30分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治

7、療。 （二）技術(shù)要點(diǎn)。1.根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表；2.通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認(rèn)患者是否具備溶栓指征；3.根據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療； 4.溶栓適應(yīng)癥，包括：發(fā)病3小時(shí)的STEMI患者，在不能行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12 小時(shí)以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘的STEMI患者，可考慮溶栓；無急診PCI條件，發(fā)病12-24 小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。5.溶栓禁忌癥，包括： （1）絕對禁忌癥：既往任何時(shí)間的腦出血史或不明原因

8、的卒中；腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史（不包括4.5小時(shí)5 內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑或確診主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)。（2）相對禁忌癥：高齡75歲；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓（收縮壓180mmHg或者舒張壓110mmHg），需在控制了血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓160mmHg）開始溶栓治療；心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)；4周內(nèi)

9、發(fā)生過內(nèi)臟出血；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；正在應(yīng)用抗凝劑 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大；終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；2年內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復(fù)使用鏈激酶。（三）考核指標(biāo)：正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的比例。 七、靜脈溶栓流程（一）目標(biāo)：規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。 （二）技術(shù)要點(diǎn)。1.確定STEMI患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。2.選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療，盡快啟動(dòng)溶栓治療。（1）首選特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶（rt-PA）：全量90 分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0

10、.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60 分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（2）尿激酶原: 一次用量50 mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30 mg溶于90 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（3）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑，代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于100 ml

11、生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬U，60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。 （4）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果<75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果75歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小時(shí)皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率<30 mL/分鐘，則不論年齡，每24小時(shí)皮下注射1mg/kg。靜脈推注普通肝素4000 U，繼以12 U/kg/小時(shí)（最大1000 U/小時(shí)）滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。（5）輔助抗血小板治療：核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患