不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑

1、精選文檔不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 不穩(wěn)定性心絞痛（ ICD-10： I20.0/20.1/20.9）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3： 36.06/36.07 ）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)到達(dá)急診科（ 0 10 分鐘）到達(dá)急診科（ 0 30 分鐘）間 完成病史采集與體格檢查 心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì)診主 描記 “18導(dǎo)聯(lián)” 心電圖，評(píng)價(jià)初始 18 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守導(dǎo)聯(lián)心電要圖治療的適應(yīng)癥和禁忌癥診 確定急診

2、冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI 和急療 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）診 CABG）治療方案活 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患動(dòng) 開(kāi)始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常者轉(zhuǎn)入 CCU繼續(xù)治療， 再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必規(guī)治療）要性及風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 重癥監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 吸氧長(zhǎng)期醫(yī)囑 :臨時(shí)醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 描記“ 18 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片重 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定 記 24 小時(shí)出入量點(diǎn) 血常規(guī) 臥床醫(yī) 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)囑 尿常規(guī)等） 便常規(guī) +潛血 吸氧 血脂、血糖、肝腎功能、電

3、解質(zhì) 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?凝血功能 靜脈滴注硝酸甘油 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑主 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)1 / 7精選文檔要“入院手續(xù)”等工作 特級(jí)護(hù)理護(hù) 靜脈取血理工作病情無(wú)有，原因：變1.異2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)到達(dá)急診科（ 060 分鐘）間對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸?向患者及家屬交待病情和治療措施主 簽署“手術(shù)知情同意書”要 行“急診介入”治療診療 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹活林及氯吡咯雷）動(dòng) 術(shù)前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建 完

4、成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）無(wú)有，原因：1.2.住院第 1 天（ CCU） 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況； 觀察有無(wú)心電圖變化； 檢查有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時(shí)） 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層, 評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高危患者應(yīng)在入院后12-48 小2 / 7精選文檔 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建續(xù)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理

5、常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 吸氧 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 病危通知 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 臥床 流食或半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）度監(jiān)測(cè)等） 保持大便通暢 吸氧 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）重 記 24 小時(shí)出入量 ACEI（如無(wú)禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF0.40 、高點(diǎn) 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋┭獕夯蛱悄虿≌?，?yīng)在24 小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 A醫(yī) 靜脈滴注硝酸甘油囑RB治療） 急診血運(yùn)重建治療 硝酸酯類藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 備皮2-8 天 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 造影劑皮試 調(diào)

6、脂治療：他汀類藥物 術(shù)前鎮(zhèn)靜 鈣拮抗劑（酌情） 預(yù)防性抗感染臨時(shí)醫(yī)囑 : 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯 心電圖吡格雷） 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 床旁胸片、 床旁超聲心動(dòng)圖主要 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理護(hù) 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治 特級(jí)護(hù)理工療與活動(dòng)作3 / 7精選文檔病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：1.1.2.2.時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑住院第 2 天（ CCU） 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況 觀察有無(wú)心電圖變化 監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記

7、錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng)住院第 3 天 (CCU) 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU 對(duì)于低危患者在觀察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家 2 -24 小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察 24-48 小時(shí)后出院。 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特

8、級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng)4 / 7主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主要診療工作精選文檔 半流食或低鹽低脂普食 低鹽低脂普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 保持大便通暢 保持大便通暢 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB治療（酌情） ACEI 或 ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8 天 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑 :臨時(shí)醫(yī)囑 : 心電圖 心電圖 心肌損傷

9、標(biāo)志物 心肌損傷標(biāo)志物 配合急救和診療 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教復(fù)和鍛煉 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出 CCU事項(xiàng) 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：1.1.2.2.住院第 4-6 天（普通病房第1-3 天）住院第 7-9 天（普通病房第2-5 天）住院第 8-14 天（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估如果患者可以出院：效果評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 通知出院處 確定下一步治療方案 預(yù)防并發(fā)癥 通知患者及其家屬出院5

10、 / 7 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成“轉(zhuǎn)科記錄” 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 血運(yùn)重建術(shù)（ PCI 或 CABG）患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常重點(diǎn)規(guī)使用）醫(yī)囑 ACEI 或 ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）精選文檔 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括 PC I 、CABG 完成擇期PCI 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教長(zhǎng)期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或

11、室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI 或 ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心臟超聲 胸片 肝腎功能、電解質(zhì) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 向患者交待出院后注意事項(xiàng)， 預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院， 請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療 二級(jí)預(yù)防的方案出院醫(yī)囑 : 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、 改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、 糖尿病等危險(xiǎn)因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、 阻滯劑、 A CEI、鈣拮抗劑等 定期復(fù)查 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理主要 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與工作活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性