心力衰竭從脾論治

1、心力衰竭從脾論治心力衰竭從脾論治內(nèi)容內(nèi)容 一、心脾相關(guān)與心衰的病機(jī)認(rèn)識(shí)一、心脾相關(guān)與心衰的病機(jī)認(rèn)識(shí) 二、心脾相關(guān)對(duì)心衰的治療、預(yù)防二、心脾相關(guān)對(duì)心衰的治療、預(yù)防 的啟示的啟示 三、心脾相關(guān)與心衰證候規(guī)律調(diào)研三、心脾相關(guān)與心衰證候規(guī)律調(diào)研 四、調(diào)脾護(hù)心法治療心衰的四、調(diào)脾護(hù)心法治療心衰的臨床研究臨床研究一、心脾相關(guān)理論與心衰的病機(jī)一、心脾相關(guān)理論與心衰的病機(jī) 1.病位在心涉五臟，心脾關(guān)系最重要病位在心涉五臟，心脾關(guān)系最重要 2.病機(jī)以心氣虛為本，病機(jī)以心氣虛為本，而脾胃運(yùn)化受損而脾胃運(yùn)化受損與其密切相關(guān)；與其密切相關(guān)； 3.病機(jī)以痰瘀飲為標(biāo)，心脾功能失調(diào)為病機(jī)以痰瘀飲為標(biāo)，心脾功能失調(diào)為其重要因

2、素其重要因素1 病位在心涉五臟，心脾關(guān)系最重要病位在心涉五臟，心脾關(guān)系最重要l (1)心衰心衰病位在心病位在心,涉涉及及五臟五臟u西醫(yī)認(rèn)為慢性心衰是一種因心臟收縮功西醫(yī)認(rèn)為慢性心衰是一種因心臟收縮功能或舒張功能減退導(dǎo)致的臨床綜合征，與能或舒張功能減退導(dǎo)致的臨床綜合征，與心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、免疫功能等全心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、免疫功能等全身各器官系統(tǒng)相互影響，這種全身性的功身各器官系統(tǒng)相互影響，這種全身性的功能障礙和多系統(tǒng)的臨床癥狀，與中醫(yī)五臟能障礙和多系統(tǒng)的臨床癥狀，與中醫(yī)五臟相關(guān)理論高度一致。相關(guān)理論高度一致。u中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰病位在心，涉及五臟。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰病位在心，涉及五臟。在心衰的

3、發(fā)生發(fā)展過程中，肺、脾、腎、在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響。肺、肝、肝都與心互相制約，互相影響。肺、肝、脾、腎的功能失調(diào)都可影響于心，而致心脾、腎的功能失調(diào)都可影響于心，而致心衰。故衰。故“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也。五臟皆致心衰，非獨(dú)心也。”u可見心衰病位在心可見心衰病位在心,涉及五臟涉及五臟。l (2)心衰心衰以心脾關(guān)系最為以心脾關(guān)系最為重要重要: 心脾心脾生理基礎(chǔ)相關(guān)生理基礎(chǔ)相關(guān)u 脾為后天之本脾為后天之本,氣血生化之源，主運(yùn)化氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微以營養(yǎng)五臟水谷精微以營養(yǎng)五臟.心屬火，脾屬土，心屬火，脾屬土，心脾乃母子關(guān)系，故在心衰的病理演變心脾乃母子

4、關(guān)系，故在心衰的病理演變中，脾與心的關(guān)系最為密切。中，脾與心的關(guān)系最為密切。 心脾心脾病機(jī)病理互制病機(jī)病理互制u脾胃失調(diào)直接影響心臟脾胃失調(diào)直接影響心臟,導(dǎo)致心衰導(dǎo)致心衰.u脾胃失調(diào)影響其他臟腑而共同導(dǎo)致心衰。脾胃失調(diào)影響其他臟腑而共同導(dǎo)致心衰。 臨床上多涉及到肺、腎兩臟。脾肺為母子之臟，母病及子，肺失于肅降治節(jié)之功，通調(diào)水道不利，水津不布，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽，阻塞心氣，臨床上多見于心衰的早期.“土能制水”，腎精又靠后天之精的不斷補(bǔ)充，故脾胃不健，運(yùn)化無權(quán)，久之可波及到腎，不但加重了原來的病情，又可產(chǎn)生新的病變，臨床上多見于心衰的后期。u總之，在脾胃失調(diào)的基礎(chǔ)上繼發(fā)的臟腑功能失常，進(jìn)一步加

5、重了整體氣血陰陽的失衡，均可直接或間接地對(duì)心衰造成影響。2 病機(jī)以心氣虛為本，與脾胃運(yùn)化受損密切相關(guān)病機(jī)以心氣虛為本，與脾胃運(yùn)化受損密切相關(guān) (1)脾胃虛弱脾胃虛弱,則氣血生化無源則氣血生化無源,心氣虧虛心氣虧虛. 心氣為人之精氣. 血由心氣推動(dòng).脾胃為氣血生化之源。心氣的充沛則賴于脾胃的功能正常。脾胃虛弱,則氣血生化無源,心氣虧虛. 2) 脾胃升降失常，則氣機(jī)阻滯，心氣鼓動(dòng)無力脾胃升降失常，則氣機(jī)阻滯，心氣鼓動(dòng)無力。 心氣推動(dòng)血脈。脾胃為氣機(jī)升降之樞.脾臟清陽之氣主升，脾氣一升，則心氣鼓動(dòng)有力,氣血運(yùn)行. 脾胃升降失常,氣機(jī)阻滯，則脈道不利，心氣鼓動(dòng)力弱。3.病機(jī)以痰瘀為標(biāo)，心脾功能失調(diào)為其

6、重要因素病機(jī)以痰瘀為標(biāo)，心脾功能失調(diào)為其重要因素 心脾功能失調(diào)是心衰之心脾功能失調(diào)是心衰之標(biāo)痰飲標(biāo)痰飲“瘀血瘀血”產(chǎn)生的重要因素。產(chǎn)生的重要因素。 瘀血瘀血:心主血脈，心氣不足，則推動(dòng)無力心主血脈，心氣不足，則推動(dòng)無力,氣血凝滯，血脈不通，而發(fā)為瘀氣血凝滯，血脈不通，而發(fā)為瘀. 痰飲痰飲:脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，水濕停聚脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，水濕停聚,痰痰飲內(nèi)生。飲內(nèi)生。二、心脾相關(guān)理論對(duì)心衰治療、預(yù)防的啟示二、心脾相關(guān)理論對(duì)心衰治療、預(yù)防的啟示 指導(dǎo)心衰治療：指導(dǎo)心衰治療： 1 調(diào)脾胃調(diào)脾胃,順氣機(jī)順氣機(jī),安五臟安五臟 2 調(diào)脾胃調(diào)脾胃,益心氣益心氣,化痰瘀化痰瘀 指導(dǎo)心衰預(yù)防：指導(dǎo)心衰預(yù)防： 1

7、，健脾氣，健脾氣,扶正氣扶正氣,防復(fù)發(fā)防復(fù)發(fā) 2，健脾氣，健脾氣,復(fù)脾胃運(yùn)化之復(fù)脾胃運(yùn)化之職。職。1 調(diào)脾胃調(diào)脾胃,順氣機(jī)順氣機(jī),安五臟安五臟 心衰病位關(guān)聯(lián)五臟，肺、肝、脾、腎的功心衰病位關(guān)聯(lián)五臟，肺、肝、脾、腎的功能失調(diào)都影響于心，故需通過調(diào)五臟治療能失調(diào)都影響于心，故需通過調(diào)五臟治療心衰。心衰。 心腎肝肺位于四旁，脾胃斡旋氣機(jī)居中心腎肝肺位于四旁，脾胃斡旋氣機(jī)居中。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐, ,斡旋轉(zhuǎn)樞之機(jī)斡旋轉(zhuǎn)樞之機(jī). .五臟氣機(jī)的升降內(nèi)外運(yùn)動(dòng)，均有賴于脾胃五臟氣機(jī)的升降內(nèi)外運(yùn)動(dòng)，均有賴于脾胃之轉(zhuǎn)輸作用。之轉(zhuǎn)輸作用。 治脾胃而使食進(jìn)胃強(qiáng)，中州健運(yùn)治脾胃而使食進(jìn)胃強(qiáng)，中州

8、健運(yùn), ,五臟氣五臟氣機(jī)暢通無阻機(jī)暢通無阻, ,五臟得安。五臟得安。2 調(diào)脾胃調(diào)脾胃,益心氣益心氣,化痰瘀化痰瘀 治療心衰當(dāng)標(biāo)本兼治，益氣以治本治療心衰當(dāng)標(biāo)本兼治，益氣以治本,化化痰行瘀利水以治標(biāo)痰行瘀利水以治標(biāo). 調(diào)理脾胃調(diào)理脾胃,則氣血生化有源則氣血生化有源,則心氣充則心氣充盛盛,中氣健運(yùn)中氣健運(yùn). 中氣健運(yùn)中氣健運(yùn),脾胃運(yùn)化功能正常，痰濕脾胃運(yùn)化功能正常，痰濕水飲得化水飲得化. 心氣充盛心氣充盛,氣行則血行氣行則血行,血瘀得行血瘀得行.3.健脾氣健脾氣,扶正氣扶正氣,防復(fù)發(fā)防復(fù)發(fā). 研究表明，心衰患者免疫功能低下，抵抗研究表明，心衰患者免疫功能低下，抵抗力下降，臨床常見心衰者易因外感而誘

9、發(fā)力下降，臨床常見心衰者易因外感而誘發(fā)或加重，導(dǎo)致心衰再次住院率較高?；蚣又?，導(dǎo)致心衰再次住院率較高。 中醫(yī)認(rèn)為心病日久，臟腑之氣漸衰。肺為中醫(yī)認(rèn)為心病日久，臟腑之氣漸衰。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵。肺主皮毛，嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺氣虛而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺氣虛，不能宣發(fā)衛(wèi)氣外達(dá)以衛(wèi)外，則抵抗差，不能宣發(fā)衛(wèi)氣外達(dá)以衛(wèi)外，則抵抗差，每易招致外邪而致病。每易招致外邪而致病。 脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過健脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過健運(yùn)脾氣，扶正氣，能抗御和清除外邪，同運(yùn)脾氣，扶正氣，能抗御和清除外邪，同時(shí)也可調(diào)節(jié)和維持機(jī)體陰陽

10、平衡以清除內(nèi)時(shí)也可調(diào)節(jié)和維持機(jī)體陰陽平衡以清除內(nèi)邪，從而消除心衰發(fā)作的誘因，調(diào)整病人邪，從而消除心衰發(fā)作的誘因，調(diào)整病人機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)各臟器之功能恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)各臟器之功能恢復(fù)，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)，減少再住院率。，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)，減少再住院率。4.健脾氣，復(fù)脾胃運(yùn)化之職。健脾氣，復(fù)脾胃運(yùn)化之職。 心衰患者常因心律失常而誘發(fā)，心律失常心衰患者常因心律失常而誘發(fā)，心律失常的發(fā)生除與原發(fā)病有關(guān)外，還與心衰患者的發(fā)生除與原發(fā)病有關(guān)外，還與心衰患者胃腸道淤血致電解質(zhì)攝人不足，以及利尿胃腸道淤血致電解質(zhì)攝人不足，以及利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)失衡有關(guān)。劑導(dǎo)致電解質(zhì)失衡有關(guān)。 我們認(rèn)為，心病及脾，脾虛不能運(yùn)化

11、水谷我們認(rèn)為，心病及脾，脾虛不能運(yùn)化水谷，可見胃納差，腹脹，脾之功能失司，則，可見胃納差，腹脹，脾之功能失司，則周身氣血運(yùn)行不暢，生化無源，必然會(huì)誘周身氣血運(yùn)行不暢，生化無源，必然會(huì)誘發(fā)和加重心衰的發(fā)生。我們通過調(diào)理脾胃發(fā)和加重心衰的發(fā)生。我們通過調(diào)理脾胃，促進(jìn)胃腸消化吸收功能，從而截?cái)嘈穆?，促進(jìn)胃腸消化吸收功能，從而截?cái)嘈穆墒СＶ础ＪСＶ础?對(duì)廣東省中醫(yī)院對(duì)廣東省中醫(yī)院413例住院心衰患者，例住院心衰患者，采取前瞻性調(diào)查方式進(jìn)行信息采集。采取前瞻性調(diào)查方式進(jìn)行信息采集。 所有心衰患者病位均在心占所有心衰患者病位均在心占100三、心脾相關(guān)與心衰證候規(guī)律調(diào)研三、心脾相關(guān)與心衰證候規(guī)律調(diào)研心衰

12、虛實(shí)標(biāo)本與證候調(diào)查心衰虛實(shí)標(biāo)本與證候調(diào)查 對(duì)對(duì)其中其中217例心衰急性加例心衰急性加重期的證候進(jìn)行分析。重期的證候進(jìn)行分析。 結(jié)果顯示慢性心衰的病性證候要素實(shí)證以結(jié)果顯示慢性心衰的病性證候要素實(shí)證以痰證、瘀證為主，痰證、瘀證為主，虛證虛證氣虛、陽虛、陰虛氣虛、陽虛、陰虛為主。為主。相關(guān)臟腑相關(guān)臟腑心心脾脾肺肺腎腎肝肝氣虛痰瘀證型氣虛痰瘀證型氣陰兩虛證型氣陰兩虛證型陽虛水泛證型陽虛水泛證型心衰中醫(yī)證候及病位演變規(guī)律心衰中醫(yī)證候及病位演變規(guī)律 中醫(yī)證候演變規(guī)律 心氣虛心氣虛 或心氣陰兩虛或心氣陰兩虛 心陽氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛心陽氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛 陰陽兩虛陰陽兩虛 病位傳變規(guī)律病位傳變規(guī)

13、律 心、脾、肺心、脾、肺 心心 、脾、腎、脾、腎 心衰中醫(yī)證候符合心衰中醫(yī)證候符合“心脾相關(guān)心脾相關(guān)”的證候特點(diǎn)。的證候特點(diǎn)。四、心脾相關(guān)理論治療心衰的四、心脾相關(guān)理論治療心衰的臨床研究臨床研究 根據(jù)調(diào)脾護(hù)心治法研制的鄧?yán)吓哪z根據(jù)調(diào)脾護(hù)心治法研制的鄧?yán)吓哪z囊，采用隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，囊，采用隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，于于2007年年6月月-2008年年6月期間共納入月期間共納入150例慢性充血性心力衰竭患者，治療組和對(duì)例慢性充血性心力衰竭患者，治療組和對(duì)照組各照組各75例，兩組均采用最佳西醫(yī)治療方例，兩組均采用最佳西醫(yī)治療方案，并在此基礎(chǔ)上分別加用暖心膠囊和對(duì)案，并在此基礎(chǔ)上分別

14、加用暖心膠囊和對(duì)照膠囊，療程照膠囊，療程24周。周。1 病例來源 病例來源于病例來源于2007年年6月月-2008年年6月廣月廣東省中醫(yī)院心臟科住院和門診的患者東省中醫(yī)院心臟科住院和門診的患者。采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研。采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究方案。試驗(yàn)方案經(jīng)過廣東省中醫(yī)院究方案。試驗(yàn)方案經(jīng)過廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署書面知情同意書。簽署書面知情同意書。病例選擇病例選擇 1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照修改的Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床

15、研究指導(dǎo)原則及鄧鐵濤醫(yī)集。3 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）同時(shí)符合中西醫(yī)心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡4080歲；（3）NYHA功能分級(jí)-級(jí)；（4）知情同意者。4 排除標(biāo)準(zhǔn)：（排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性冠脈綜合癥（2）活動(dòng)性心肌炎或心包炎（3）嚴(yán)重失代償?shù)男牧λソ撸?）計(jì)劃行心外手術(shù)（5）合并肝腎損害（血清ALT正常上限的3倍和或血漿Cr442umol/L）（6）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾?。?）妊娠哺乳婦女（8）精神病患者（9）休克患者隨機(jī)分組和盲法實(shí)施方法：隨機(jī)分組和盲法實(shí)施方法：隨機(jī)分組方法：將觀察數(shù)隨機(jī)分組方法：將觀察數(shù)150及分組及分組數(shù)數(shù)2輸入輸入PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件包，輸出統(tǒng)計(jì)軟件包，輸出隨機(jī)種子

16、數(shù)及分組結(jié)果，制備隨機(jī)隨機(jī)種子數(shù)及分組結(jié)果，制備隨機(jī)卡，裝入不透光的信封并在信封上卡，裝入不透光的信封并在信封上編上序號(hào)，臨床實(shí)施時(shí)將符合納入編上序號(hào)，臨床實(shí)施時(shí)將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例按進(jìn)入臨床試驗(yàn)的先后標(biāo)準(zhǔn)的病例按進(jìn)入臨床試驗(yàn)的先后順序?qū)?yīng)隨機(jī)信封上的序號(hào)，拆封順序?qū)?yīng)隨機(jī)信封上的序號(hào)，拆封取卡，按信封內(nèi)的隨機(jī)卡分組要求取卡，按信封內(nèi)的隨機(jī)卡分組要求進(jìn)行病例的分配治療。進(jìn)行病例的分配治療。盲法實(shí)施：制備安慰劑作為對(duì)照藥盲法實(shí)施：制備安慰劑作為對(duì)照藥物。根據(jù)雙盲試驗(yàn)要求，兩組用藥物。根據(jù)雙盲試驗(yàn)要求，兩組用藥在外觀、規(guī)格、顏色上保持一致，在外觀、規(guī)格、顏色上保持一致，由不參與本臨床試驗(yàn)的人員進(jìn)行

17、編由不參與本臨床試驗(yàn)的人員進(jìn)行編碼、貼標(biāo)簽，于數(shù)據(jù)分析結(jié)束后揭碼、貼標(biāo)簽，于數(shù)據(jù)分析結(jié)束后揭盲。如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，盲。如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，按規(guī)定報(bào)告和揭盲。對(duì)于療效評(píng)價(jià)按規(guī)定報(bào)告和揭盲。對(duì)于療效評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析亦盲法進(jìn)行。和統(tǒng)計(jì)分析亦盲法進(jìn)行。 暖心膠囊和安慰劑暖心膠囊和安慰劑一般資料進(jìn)入隨機(jī)化分配進(jìn)入隨機(jī)化分配150150例例( (全數(shù)據(jù)集全數(shù)據(jù)集) )。剔除。剔除1 1例，為例，為試驗(yàn)組病例，因重復(fù)納入。脫落試驗(yàn)組病例，因重復(fù)納入。脫落4 4例，其中例，其中A A組組3 3例，例，B B組組1 1例。例。符合方案并隨訪完整的共符合方案并隨訪完整的共145145例例( (符合方案

18、集，符合方案集，PPS)PPS)。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，至少服藥符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，至少服藥1 1次并有至少次并有至少1 1次療次療效評(píng)價(jià)者，進(jìn)行意向性分析效評(píng)價(jià)者，進(jìn)行意向性分析( (ITT)ITT)共共147147例。例。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，至少服藥符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，至少服藥1 1次并有至少次并有至少1 1次安次安全性評(píng)價(jià)者，進(jìn)行安全性分析，共有全性評(píng)價(jià)者，進(jìn)行安全性分析，共有148148例例( (安全安全集集) )。試驗(yàn)組試驗(yàn)組7171例，對(duì)照組例，對(duì)照組7474例。兩組患者一般資料比例。兩組患者一般資料比較。各項(xiàng)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義較。各項(xiàng)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( (P0.05)P0.05)，具有可比性。具有可比性。心衰中醫(yī)證候積分比較心衰中醫(yī)證候積分比較P0.05P0.0524周后,治療組和對(duì)照組對(duì)比，有顯著性差異。P0.05兩組兩組再次住院情況比較再次住院情況比較 兩組在治療后隨訪24周，觀察再次住院情況。治療組、對(duì)照組再次住院率分別為：23.9和54.9對(duì)再次住院的原因分析，其中因心衰復(fù)發(fā)住院，分別為22.54和42.4