急性心肌梗死診療指南

1、急性心肌梗死 診療指南急性心肌梗死 （ AMI ）是由于冠狀動(dòng)脈閉塞， 血流中斷， 使相應(yīng)心肌因嚴(yán)重持久性急性缺血而壞死，臨床上有劇烈而 持久的胸骨后疼痛、 血清心肌酶升高、 肌鈣蛋白 T、I 升高及 進(jìn)行性心電圖演變。可發(fā)生心律失常、體克及心力衰竭。【診斷和危險(xiǎn)評(píng)估】 （一）劇烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放 射痛。（二）血清心肌酶升高、 肌鈣蛋白 T、I 升高， 并存在動(dòng) 態(tài)演變。（三）心電圖的動(dòng)態(tài)演變。（四）危險(xiǎn)性評(píng)估：以下情況屬高危：1、初始 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖：隨 ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加 而增加；2、女性；3、高齡（ 70歲）；4、既往心肌梗死史； 5、心房顫動(dòng)；6、前壁心

2、肌梗死；7、肺部啰音；8、低血壓；9、竇性心動(dòng)過(guò)速；10、糖尿??；11、隨 TnT 或 TnI 的增加而增加?！局委煛浚ㄒ唬┲委熢瓌t：保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心 肌，防止梗塞面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍。（二）院前急救：幫助患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院， 以便盡早開(kāi)始再灌注治療。（三）ST段抬高或拌左束支傳導(dǎo)阻滯的 AMI的住院治療常規(guī)：1、一般治療：（ 1）休息：臥床休息 17d 。（ 2）吸氧。（ 3）持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)護(hù)。（4）護(hù)理： 建立靜脈通道；低鹽低脂半流食；保持大便 通暢；避免飽餐。（ 5）解除疼痛：?jiǎn)岱?3mg 靜脈注射，必要時(shí)每 5min 重復(fù)1次，總量v 15m

3、g。（ 6）阿斯匹林：發(fā)病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，腸溶片需嚼服。（7）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（8）阿托品：必要時(shí)0.51mg靜脈注射，總量v 2.5mg。2、心肌再灌注：（ 1 ）溶栓治療適應(yīng)征：有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30min ，含服硝酸甘油不緩解。 至少兩個(gè)相鄰胸前前心電圖導(dǎo)聯(lián)或H、川、aVF導(dǎo)聯(lián)中兩個(gè)導(dǎo)聯(lián) S-T段抬高0.1Mv ;或 提示 AMI 病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯。起病后 6-12 小時(shí)內(nèi)。 年齡W 75歲。 無(wú)使用溶栓藥物禁忌證。絕對(duì)禁忌證： 24 周內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)出血 （月經(jīng)除外） 懷疑主動(dòng)脈夾層。 24周內(nèi)創(chuàng)傷史，包括腦外傷、長(zhǎng)時(shí)間（10min ）或

4、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。 顱內(nèi)腫物。 血壓180/110mmHg或慢性嚴(yán)重高血壓病史，用藥或未用藥治療。 目前正在使用治療劑量的抗凝藥 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 比值 INR23 ，已知出血傾向。 對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無(wú)反應(yīng)的休克。 妊娠、 感染性心內(nèi)膜炎， 心臟內(nèi)有血栓者。相對(duì)禁忌證：3周內(nèi)無(wú)外科大手術(shù)。2 周內(nèi)在不能壓迫部位的大血管穿 腦血管意外史。6-9 個(gè)月內(nèi)用 SK 、 rtPA 或 r-SK ，但 可用 UK 或 t-PA。常見(jiàn)溶栓藥物的劑量和用法： 尿激酶： 150 萬(wàn) u 左右加入 5%葡萄糖或生理鹽水 100ml 中在 30min 內(nèi)靜脈滴注。 鏈激酶或重組鏈激酶： 150 萬(wàn) u 加入 5%葡萄糖或生

5、理 鹽水 150-200ml 中 1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。以上 2 種藥物均需配 合皮下注射肝素 750010000U , 1/12h ;或低分子肝素，2/d。溶栓前、 后每隔半小時(shí)做一份心電圖， 3h 內(nèi)觀察心電圖 梗塞部位 ST-T 情況。溶栓治療臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)： 自溶栓開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)胸痛較溶栓前緩解70%。 自溶栓開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)ST段迅速回落50%。 血清 CK 或 CK-MB 峰值前移，距發(fā)病 14 小時(shí)以內(nèi)。 自溶栓開(kāi)始 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫、室房或束支傳導(dǎo)阻滯突然 消失或下壁、正后壁心肌梗死出現(xiàn)一過(guò)性竇緩、竇房或房室 傳導(dǎo)阻滯或低血壓狀態(tài)。（

6、 2）介入治療：盡早在發(fā)病 12 小時(shí)之內(nèi)或缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)進(jìn)行。尤其適用于并發(fā)心原性休克V 75歲的患者，發(fā)病時(shí)間在 36 小時(shí)之內(nèi)及有溶栓禁忌證的 AMI 患者。 直接PCI:經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適合 條件的導(dǎo)管室進(jìn)行的急診 PCI ，療效優(yōu)于溶栓治療，且出血 危險(xiǎn)性低。 補(bǔ)救性PCI :對(duì)于溶栓治療未再通的患者應(yīng)盡快進(jìn)行 急診 PCI。3、藥物治療及其二級(jí)預(yù)防用藥（1）抗血小板治療 阿斯匹林: 急性期 0.3， 1/d， 37 天后改為 50150mg ， 1/d。無(wú)禁忌征者應(yīng)長(zhǎng)期服用。 噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定0.250.5，12/d，多用于對(duì)阿斯過(guò)敏或禁忌或與阿斯匹林

7、聯(lián)合用于置入支架的 患者。氯吡格雷初始負(fù)荷量為 300mg，75mg/d 維持。 起效較 前者快，作用較為強(qiáng)大，臨床上已逐漸代替噻氯匹定。（2）抗凝治療 普通肝素：除了溶栓前后按不同藥物的常規(guī)使用肝素外， AMI 未溶栓且無(wú)肝素禁忌者，特別是高危者（大面積或 前壁心肌便死、房顫、即往有栓塞史呀已知左室有血栓者） 應(yīng)使用肝素。具體用法為肝素鈣 7500 萬(wàn) u 成下注射，每 12 小時(shí)一次，將凝血酶原時(shí)間保持在正常的 1.52 倍。 低分子肝素納或低分子肝素鈣 1-2mg/kg/ 日，分二次皮 下注射，共用 7d 左右。不需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。大面積心肌便死或有心臟內(nèi)血栓者應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間達(dá)10-1

8、4d。（3）硝酸酯類AMI 伴有心功能不全、大面積前壁梗死、 持續(xù)性缺血或 高血壓、 AMI 無(wú)低血壓的病人早期給予靜脈滴注硝酸酯類 2448 小時(shí)。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)肺充血病人應(yīng)連續(xù)使 用大于48小時(shí)以上。收縮壓v 90mmHg、心動(dòng)過(guò)緩（ 50 次分）或心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯類。右心室便死患 者應(yīng)極小劑量應(yīng)用，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓。靜脈滴注硝酸酯類滴速應(yīng)控制在1020ug/min ，以后每510min增加510ug。靜脈滴注的終點(diǎn)是控制臨床癥狀和使 血壓正常者平均脈壓下降 10%，使高血壓者平均動(dòng)脈壓下降 30%，使心率增加 10 次/分以上（但不超過(guò) 110 次 /分）或肺 動(dòng)脈

9、壓降低 10-30%。最大劑量不超過(guò) 100ug/min 。在 AMI 早期應(yīng)慎用長(zhǎng)效口服硝酸酯類。待停止靜脈滴注后，可適量 給予長(zhǎng)效口服制劑。（4）B受體陰滯劑AMI后應(yīng)用B受體阻滯劑可降低病殘病死率。AMI患者在無(wú)使用禁忌征的情況下應(yīng)及早常規(guī)使用，并長(zhǎng)期服用。常用的B受體阻滯劑為美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和卡維地洛。美托洛爾使用劑量為 6.2550mg。可靜脈使用。使用B受體阻滯劑的禁忌征： 心率 <60 次分。 血壓（收縮壓）v 100mmHg。 中重度左心衰竭(Killip 3級(jí))。 PR間期延長(zhǎng)0. 22秒或H川。房室傳導(dǎo)阻滯。 嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘。 末梢循環(huán)灌注不

10、良。相對(duì)禁忌征為： 哮喘病史。 周圍血管疾病。 胰島素依賴型糖尿病。(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) .如無(wú)禁忌證，溶栓治療后如血壓穩(wěn)定即可開(kāi)始使用。對(duì) 年齡 <75 歲，梗死面積大或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左 室收縮功能受損者應(yīng)長(zhǎng)期服用。早期從低劑量開(kāi)始逐漸增加 劑量。如卡托普利 6.25mg開(kāi)始，可逐漸加至 25mg , 23/ d。如合并心功能不全，可延長(zhǎng)治療時(shí)間。ACEI的禁忌征：AMI早期動(dòng)脈收縮壓v 90mmHg : 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭(血肌酐>265mol /L ;有雙側(cè)腎動(dòng) 脈狹窄病史者；對(duì) ACEI制劑過(guò)敏者；妊娠、哺乳婦女"XT o(6

11、)鈣拮抗劑 不作為一線用藥。地爾硫卓： 對(duì)無(wú)左心衰竭的非 ST 段抬高的 AMI 患 者有一定臨床益處，特別是心肌梗死后心絞痛以及對(duì)B受體 阻滯劑禁忌者。并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率、且無(wú)嚴(yán)重左心 衰竭者.可靜脈使用10mg，緩慢注射(5min內(nèi)),515ug/ kg.min 維持靜脈滴注，密切觀察心率、 血壓變化。 不宜超過(guò) 48h。 維拉帕米：使用同地爾硫卓。(7) 洋地黃制劑早期不主張使用?；謴?fù)期在 ACEI 和利尿劑治療下仍存 在充血性心力衰竭者， 可使用地高辛。 對(duì)于 AMI 左心衰竭并 發(fā)快速心房顫動(dòng)者，可靜脈注射西地蘭 0.4mg，此后根據(jù)情 況追加0.20.4mg .地高辛維持。(

12、8) 調(diào)脂治療AMI 患者無(wú)論血脂是否增高，性別、年齡 (60 歲以上 )是否合并高血壓、糖尿病或吸煙，長(zhǎng)期服用 HMG 還原酶抑制 劑一他汀類均可收益，并且安全有效。應(yīng)在低脂飲食調(diào)節(jié)下長(zhǎng)應(yīng)用他汀類制劑如辛伐他汀2040mg , 1/d ;普伐他汀1040mg, 1/d;阿托伐他汀 10mg , l/d。將 LDL C 降 至<2 . 59mmol / L , (100mg/ d1)。如果患者甘油三酯水平升高者可口服煙酸或貝特類如吉非羅齊0.9g, 1/ d,非諾貝特0.2, l/d。將 TG 水平 <1 . 69 mmol /L(150mg /d1). HDL 一 C 水平升至1

13、. 04mmol / L(40mg /d1)。(9)其它：包括低分子右旋糖酐、極化液及補(bǔ)鎂治療等。 有補(bǔ)充血容量及穩(wěn)定細(xì)胞膜作用。4.心律失常治療：( 1 )室性心律失常： AMI 中出現(xiàn)的 “警告性心律失?！?(如 頻發(fā)、多形、成對(duì)或 R on T 等) ，并無(wú)證明在預(yù)示嚴(yán)重心律 失常中有價(jià)值。治療建議： 心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速，立即非同步直流電復(fù)律，起始電能量200J，如不成功可給予300J重復(fù)。 持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(<90mmHg),應(yīng)予同步直流電復(fù)律，電能量同上。 持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴上述情況可首先給予藥物治療。如利多卡因 50 一 1

14、00mg 靜脈注射，需要時(shí)每1520min可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量 250mg .然后24mg/ min維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超過(guò) 24h;或胺碘酮150mg于 10min 內(nèi)靜脈注入， 必要時(shí)可重復(fù)， 然后 lmg/min 靜脈滴注 6h，再0.5mg/min維持滴注。 頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療 (使用不超過(guò) 24h)。 偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察， 不作特殊處理。 AMI、心肌缺血也可引起短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，但 QT 間期正常，可能與缺血 引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、 胺碘酮等。(2)

15、竇性或交界性心動(dòng)過(guò)緩：阿托品常有效，特別是在發(fā)病頭幾小時(shí)可每 20 30 分鐘靜脈注射5mg，一般不超過(guò)34次。嚴(yán)重竇緩、或川AVB 者可安置臨時(shí)起搏器， 并給激素短期應(yīng)用。 大多數(shù)病例 可在安置臨時(shí)起搏器后數(shù)天內(nèi)恢復(fù)，無(wú)需安裝永久起搏器。5泵衰竭治療(1)心力衰竭治療： 一般是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦 可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的前后負(fù)荷。盡量避免使用洋 地黃類藥物。(2)休克的治療：補(bǔ)充血容量。 應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺或間羥胺；大劑量無(wú)效時(shí)甚至可以靜脈滴注去甲腎上腺素28ug /min。 腎上腺皮質(zhì)激素。 糾正酸鹼平衡及電解質(zhì)紊亂。 使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (

16、IABP) 。 迅速進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行 PCI 或 CABG ，使完全閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通6右室心肌梗死的治療急性下壁心肌梗死中 1/2存在右室心肌梗死，10%15有明確血液動(dòng)力學(xué)改變。死亡率明顯增加。右室心肌梗 死面積不大且無(wú)右心衰竭征象者治療同一般 AMI 。有右心衰 竭，出現(xiàn)體循環(huán)淤血和低血壓，低心排而無(wú)左心衰竭時(shí)，應(yīng) 以維持右室前負(fù)荷為主要處理原則，積極擴(kuò)容，避免使用硝 酸酯類和利尿劑?？蛇x用膠體液 （如低分子右旋糖酐 ）或生理 鹽水，每天可補(bǔ)液達(dá) 3000ml 左右。擴(kuò)客中應(yīng)密切觀察血壓。 周圍循環(huán)灌注、室早、呼吸及雙肺羅音變化，有條件者可根 據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化指導(dǎo)治療。擴(kuò)容過(guò)程中如出現(xiàn)

17、有左心衰征 象應(yīng)停用擴(kuò)容。對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳者可用正性肌力藥物，如多 巴胺或多巴酚丁胺。合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)阿托品無(wú)反 應(yīng)時(shí)，應(yīng)予臨時(shí)起搏器以增加心排血量。臨床也可見(jiàn)同時(shí)伴 有左心功能不全引起的心源性休克，處理同左室梗死時(shí)的心 源性休克。（四）非 ST 段抬高的 AMI 的危險(xiǎn)分層及處理1 非 ST 段抬高的 AMI 的危險(xiǎn)性分層非 ST 段抬高的 AMI 多表現(xiàn)為非 Q 波性 AMI ，與 ST 段抬高的 AMI 相比，梗死相關(guān)血管完全閉塞的發(fā)生率較低(20%40%),但多支病變和陳舊性心肌梗死發(fā)生率比ST段抬高者多見(jiàn)。在臨床病史方面兩者比較，糖尿病、高血壓、 心力衰竭和外周血管疾病在非 S

18、T 段抬高的 AMI 患者中更常 見(jiàn)。因此在住院病死率和遠(yuǎn)期預(yù)后方面兩者差異并無(wú)顯著 性。非ST段抬高的AMI較ST段抬高AMI有更寬的臨床譜，不同的臨床背景與其近、遠(yuǎn)期預(yù)后有密切的關(guān)系，對(duì)其進(jìn)行 危險(xiǎn)性分層的主要目的是為臨床醫(yī)生迅速作出治療決策提 供依據(jù)。臨床上主要根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖以及血流 動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)性分層。(1) 低危組：無(wú)合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺 血發(fā)作的患者。(2) 中危組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者。不伴有心電圖改變或 ST段壓低w 1mv；ST段壓低1mv。(3) 高危組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。2非 ST 段抬高的 AMI 的治療 最初藥物治療除了避免大劑量溶栓治療外， 其他治療與 ST 段抬高的患者相同。血小板膜糖蛋白(GP) n b/rn a受體拮抗劑：目前臨床 使用的血小板 GP n b/rn a受體拮抗劑有以下 3種：阿昔 單抗：是一種血小板 GPn b/rn a受體的單克隆抗體的 Fab 片段。依替非巴肽：是一種環(huán)狀七肽。替羅非班：是一 種小分子非肽化合物。(2)低分子量肝素：在非 ST段抬高的.ACS患者中使用 低分子量肝素在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝 素的療效。由于其使用方便，不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，不會(huì)產(chǎn)生 普通肝素引起的