越秀區(qū)寺右二馬路寺右五巷1號1217高處墜落事故調(diào)查報(bào)

1、越秀區(qū)寺右二馬路寺右五巷1號“12.17”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告書 2018年12月17日14時(shí)35分左右,廣東瑞建工程有限公司一名電梯井道施工作業(yè)人員唐某恩在我區(qū)寺右二馬路寺右五巷1號安裝電梯井內(nèi)玻璃時(shí)不慎從6層樓墜落至1樓地面的電梯井內(nèi)，后被120救護(hù)車送至廣州空軍醫(yī)院搶救，于16時(shí)40分經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)十分重視，根據(jù)國務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493號）規(guī)定，成立由區(qū)政府辦、區(qū)人社局、區(qū)建設(shè)水務(wù)局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、東山街辦事處組成，并邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院參加的事故調(diào)查組。事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查取證，現(xiàn)已查明了事故發(fā)生原因，提出了處

2、理意見及防范措施，形成調(diào)查報(bào)告。一、項(xiàng)目情況（一）事故發(fā)生單位： 廣東瑞建工程有限公司（以下簡稱“瑞建公司”），成立于2010年10月19日，統(tǒng)一社會信用代碼為：914401065639505010，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：廣州市天河區(qū)柯木塱歐崗東街二巷7號101房，法定代表人：黃某奎，注冊資本：陸仟捌佰捌拾捌萬元整，經(jīng)營范圍：建筑裝飾和其他建筑業(yè)。（2） 項(xiàng)目概況我區(qū)寺右二馬路寺右五巷1號樓是一幢9層樓房，因建造時(shí)間過早，樓房未配套電梯，現(xiàn)因生活需要，該寺右二馬路寺右五巷1號樓業(yè)主（下稱“業(yè)主單位”）對其進(jìn)行加裝電梯，加裝電梯工程分為二部分，一是電梯安裝部分，二是電梯鋼結(jié)構(gòu)井

3、道施工部分（事故發(fā)生項(xiàng)目）。2017年11月20日，業(yè)主單位（業(yè)主代表王某琪、羅某軍）與廣州市恒勵(lì)電梯有限公司簽訂了電梯設(shè)備供貨及安裝合同（屬于特種設(shè)備），11月26日該公司開始進(jìn)場做準(zhǔn)備工作，11月28日至12月2日安裝了電梯撐架及導(dǎo)軌，并于12月3日至10日安裝電梯層門和轎廂機(jī)械部分，電梯主機(jī)、控制柜等主要部件未安裝，電梯不能運(yùn)行，該公司的電梯安裝工人于11日開始離場。2018年8月1日，業(yè)主單位與瑞建公司簽訂了電梯鋼結(jié)構(gòu)井道施工承包合同（屬于小型工程建設(shè)項(xiàng)目）,瑞建公司負(fù)責(zé)的安裝工程項(xiàng)目名稱：電梯鋼結(jié)構(gòu)井道施工項(xiàng)目，工程地點(diǎn)：越秀區(qū)寺右二馬路寺右五巷1號，施工內(nèi)容：鋼結(jié)構(gòu)電梯井道（含玻璃

4、、連橋）安裝。項(xiàng)目建筑面積58.19平方米，地上9層，總投資20.35萬元，計(jì)劃工期60天。該工程于2018年09月23日開工，于10月30日完成了主體及鋼結(jié)構(gòu)工程，12月11日瑞建公司雇傭臨時(shí)工唐某恩等人為寺右二馬路5巷1號電梯玻璃幕墻安裝工施工作業(yè)，并于12月13日安裝完成,12月17日對該項(xiàng)目進(jìn)行一些收尾工作。 （三）項(xiàng)目監(jiān)管情況 事故發(fā)生地屬于我區(qū)東山街轄內(nèi)幸福社區(qū)，根據(jù)廣州市關(guān)于加強(qiáng)臨時(shí)性建筑和限額以下小型工程建設(shè)管理工作的通知的要求，東山街道辦事處城管科于2018年8月31日對寺右二馬路寺右五巷1號擴(kuò)建電梯間及連廊工程項(xiàng)目的建設(shè)單位（個(gè)人）提供的有關(guān)資料進(jìn)行審核，符合辦理“廣州市臨

5、時(shí)性建筑和限額以下小型工程開工建設(shè)信息錄入管理證明書”給予備案，并向建設(shè)單位（業(yè)主代表）王某琪、羅某軍發(fā)出擴(kuò)建電梯間及連廊工程開工建設(shè)信息錄入管理證明書、建筑行業(yè)安責(zé)險(xiǎn)辦理指引和施工注意事項(xiàng)。 東山街安監(jiān)中隊(duì)在9月28日接到城管科轉(zhuǎn)交的工程備案證明書后，于10月上旬約談工程安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人宣講相關(guān)的施工前安全規(guī)定和要求提交相關(guān)施工資質(zhì)資料，并督促瑞建公司于11月15日購買安責(zé)險(xiǎn)(購買金額2000元，最高賠付額為100萬元，【保單號440018004467332018】，保單期限是2018年11月15日零時(shí)至2019年3月14日24時(shí)整），安監(jiān)中隊(duì)多次巡查該施工現(xiàn)場，并于10月30日巡查再次發(fā)現(xiàn)施

6、工現(xiàn)場存在1.腳手架圍蔽保護(hù)網(wǎng)部分破損、缺失；2.施工現(xiàn)場高處作業(yè)人員4人未佩戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品（安全帶）。并立即開出現(xiàn)場檢查記錄、責(zé)令限期整改指令書和行政（當(dāng)場）處罰決定書，并對該公司現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人進(jìn)行了安全教育并帶回中隊(duì)進(jìn)行了簡易程序處罰，罰金900元；及后在11月13日再對該工程進(jìn)行閉環(huán)檢查，并將以上隱患整改完畢。 東山街城管執(zhí)法中隊(duì)在建筑工程執(zhí)法任務(wù)中已對寺右五巷1號電梯加建工程進(jìn)行巡查，共巡查6次，第一次巡查在2018年10月16日，檢查了1.規(guī)劃施工許可；2.廣州市關(guān)于加強(qiáng)臨時(shí)性建筑和限額以下小型工程開工建設(shè)信息錄入管理證明書；3.是否無證施工；4.是否涉及違法

7、建設(shè)。隨后分別在2018年10月23日、11月1日、11月13日、11月23日、12月4日對寺右五巷1號電梯加建工程進(jìn)行檢查，多次檢查均未發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)情況。 同時(shí)，按照網(wǎng)格化管理規(guī)定，此工程施工點(diǎn)屬于幸福社區(qū)居委會，居委會主任陳某芳、治保專干姚某秋、范某勇，城管社工梁某杰、羅某艷5人均是網(wǎng)格工作線上的網(wǎng)格員，其按規(guī)定進(jìn)行了巡查，也按工程開工規(guī)定跟相應(yīng)的科室和部門進(jìn)行了溝通和電話聯(lián)系。二、事故類別：高處墜落 三、事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全事故 四、事故級別: 一般事故 五、傷亡人員基本信息：唐某恩（死亡），男，瑤族，1975年7月28日出生，身份證號碼：45242819750728XXXX，身份證住址：

8、廣西富川瑤族自治縣富陽鎮(zhèn)鞏塘大村。六、本次事故損失工作日總數(shù)：6000工作日 七、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：約180萬元八、事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況（一）事故發(fā)生地點(diǎn)：廣州市越秀區(qū)寺右二馬路寺右五巷1號門前鋼結(jié)構(gòu)玻璃觀光梯井道內(nèi)。（二）現(xiàn)場勘查情況1、越秀區(qū)寺右二馬路寺右五巷1號樓樓高共九層，電梯井位于樓房北側(cè)墻外，通過連橋與樓體相連。2、電梯井長2.28m，寬2.20m，單層高度為2.9m，共九層，總高度為26.1m。3、電梯井整體為鋼結(jié)構(gòu)框架鑲嵌玻璃結(jié)構(gòu)，兩根鋼制橫梁之間的高度為2m。4、事故發(fā)生的6層電梯井四面均為光滑玻璃，無電梯出入門，6層距地面高度為15m左右。5、電梯井外側(cè)四周搭建有施工用的防護(hù)欄

9、桿及綠色安全防護(hù)網(wǎng)，一層防護(hù)網(wǎng)外懸掛有“當(dāng)心落物”安全警告標(biāo)志及“必須帶安全帽”指令標(biāo)志。九、事故經(jīng)過及搶救、善后情況（一）事故詳細(xì)經(jīng)過該電梯加裝項(xiàng)目于2018年8月31日在東山街進(jìn)行了備案，取得了廣州市臨時(shí)性建筑和限額以下小型工程建設(shè)信息錄入管理證明書，并于2018年09月23日開工，工程于10月30日完成了主體及鋼結(jié)構(gòu)工程，緊接是進(jìn)行觀光玻璃安裝工程，11月份，瑞建公司在寺右二馬路寺右五巷1號加裝電梯工程項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人肖某軍打電話給張某平，約定按天支付勞動(dòng)報(bào)酬，請他負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的觀光玻璃安裝工作，張某平又請來了包括當(dāng)事人唐某恩在內(nèi)的5名工友共同進(jìn)行玻璃安裝。玻璃安裝采用簡易龍門吊，使用12P重

10、型真空吸盤垂直提升到安裝平臺上進(jìn)行定位、安裝。玻璃安裝順序采取先上后下，逐層安裝調(diào)整。在玻璃安裝調(diào)整結(jié)束后進(jìn)行打膠使玻璃的縫隙密封。張某平、唐某恩等人于12月11日開始進(jìn)行玻璃安裝工作，并于12月13日將玻璃調(diào)整安裝完畢，僅剩玻璃打膠密封工作。2018年12月17日下午14時(shí)許，張某平、唐某恩等6人到達(dá)項(xiàng)目施工現(xiàn)場進(jìn)行作業(yè)，準(zhǔn)備進(jìn)行剩余的玻璃打膠密封工作。施某力、韋某、顏某德在外邊排柵打膠，張某平、唐某恩和鐘某雄（三人均未佩戴安全帽）在電梯井里面打玻璃膠，每人負(fù)責(zé)一個(gè)面，從9樓開始向下操作，每一層施工約5分鐘左右。施工作業(yè)時(shí)，張某平、唐某恩等人需將安全帶扣在電梯的鋼結(jié)構(gòu)橫梁上面懸空操作。因安全

11、帶長度只有1.8m，而每一層電梯高度約2m，安全帶長度不夠且只有一條安全帶，因此電梯井里的人每打完一層玻璃膠，都需要把安全帶解開，從電梯軌道爬到下一層樓。下午14時(shí)35分許，當(dāng)打完第6層的玻璃膠密封膠工作后，要往下打第5層玻璃膠密封工作，唐某恩解開安全帶，準(zhǔn)備沿著電梯導(dǎo)軌滑到第5層，因電梯導(dǎo)軌光滑、電梯井內(nèi)部活動(dòng)空間受限且內(nèi)壁均為光滑玻璃面無著力點(diǎn)，雙手抱著導(dǎo)軌下滑時(shí)一時(shí)失手，從6樓跌落至1樓電梯井地面。 事故發(fā)生后，工友們馬上跑到1樓電梯進(jìn)道內(nèi)查看唐某恩受傷的情況，看到唐某恩趴在地上，腳被鋼筋扎穿，馬上撥打了120，十幾分鐘后，救護(hù)人員趕到現(xiàn)場進(jìn)行搶救，后被120救護(hù)車送至廣州空軍醫(yī)院搶救，

12、于16時(shí)40分許經(jīng)搶救無效死亡。（二）救援情況事故發(fā)生后,越秀區(qū)安監(jiān)局、越秀區(qū)市場監(jiān)管局、東山街辦事處等相關(guān)單位接到報(bào)告后馬上趕赴現(xiàn)場，進(jìn)行現(xiàn)場查勘，對相關(guān)見證人、作業(yè)人員、相關(guān)單位負(fù)責(zé)人員進(jìn)行了調(diào)查，收集有關(guān)資料，并做好家屬的安撫工作，并責(zé)成瑞建公司等相關(guān)單位和負(fù)責(zé)人積極做好事故善后處理工作。（三）善后工作在街道積極協(xié)調(diào)下，瑞建公司較好地完成善后工作，于12月24日與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，由瑞建公司一次性支付人民幣一百二十五萬元整（￥125萬元，含保險(xiǎn)）給死者家屬。十、事故原因分析及事故性質(zhì)認(rèn)定 （一）事故原因1、直接原因唐某恩（死者）自身安全防護(hù)意識薄弱，嚴(yán)重違反安全操作規(guī)程管理規(guī)定，在

13、進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽，并在高處懸空施工作業(yè)過程中解除安全帶，雙手環(huán)抱光滑的電梯導(dǎo)軌從第6層往第5層下滑的過程中不慎失手，墜落至1樓電梯井道內(nèi)，導(dǎo)致發(fā)生高處墜落事故。2、間接原因（1）瑞建公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對現(xiàn)場施工作業(yè)人員安全監(jiān)管不到位、未派專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查并及時(shí)識別及消除安全隱患，未能及時(shí)檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，對施工現(xiàn)場違反施工方案的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。（2）瑞建公司安全管理制度不完善，安全管理措施沒有得到落實(shí)，未制定臨時(shí)雇傭人員管理制度，也未核實(shí)臨時(shí)雇傭人員是否具備相應(yīng)的技術(shù)施工資格（高處作業(yè)操作證），造成現(xiàn)場多數(shù)施工作業(yè)人員無證上崗。（3

14、）瑞建公司公司安全教育培訓(xùn)不到位，未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行三級安全教育和安全技術(shù)交底，未向現(xiàn)場施工作業(yè)人員告知作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素，未能保證唐某恩等人具備必要的安全知識和安全意識的情況下進(jìn)行施工作業(yè)，沒有做好相關(guān)記錄建立相關(guān)培訓(xùn)教育檔案。 （4）瑞建公司對作業(yè)人員提供的安全勞動(dòng)防護(hù)用品和安全防護(hù)措施不能滿足本次施工安全防護(hù)要求（安全帶選擇不正確，每層電梯橫梁之間高度為2m，安全帶長度為1.8m)，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)人員在存在重大安全隱患情況下作業(yè)。 （二）事故性質(zhì)認(rèn)定事故性質(zhì)認(rèn)定：本次事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。十一、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施針對本次事故，責(zé)成事故相關(guān)單位采取如下整改措施：（一）瑞建公司1、

15、按照“四不放過”的原則，對公司所有人員進(jìn)行“舉一反三”的安全警示教育，吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識，切實(shí)提高單位的安全生產(chǎn)管理水平，防范類似事故發(fā)生。2、組織公司管理人員學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法及其他行業(yè)法律法規(guī)，并對學(xué)習(xí)人員進(jìn)行考核，并做好記錄。3、落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織制定和完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；制定臨時(shí)聘用施工作業(yè)人員管理制度；制定施工作業(yè)現(xiàn)場檢查制度；制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；完善并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。4、應(yīng)對施工現(xiàn)場的作業(yè)人員做好三級安全教育培訓(xùn)和安全交底工作，并做好記錄，落實(shí)到人。對施工現(xiàn)場加強(qiáng)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正施工作業(yè)人員的違規(guī)作業(yè)行為，督促施

16、工作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度。 5、應(yīng)加強(qiáng)對施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正施工作業(yè)人員的違規(guī)作業(yè)行為，督促施工作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。6、 根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況，為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。 （二）東山街道辦事處1、按照“四不放過”的原則，對轄區(qū)內(nèi)所有臨時(shí)性建筑和限額以下小型工程項(xiàng)目的建設(shè)單位和施工單位進(jìn)行“舉一反三”的安全警示教育，吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識。2、進(jìn)一步提高街道相關(guān)執(zhí)法工作人員對建筑施工類的檢查水平，制定相應(yīng)的制度，適時(shí)聘請行業(yè)專業(yè)人員對

17、其進(jìn)行培訓(xùn)工作或到施工作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)檢查工作。3、應(yīng)進(jìn)一步完善網(wǎng)格化管理制度，細(xì)化網(wǎng)格工作線上的網(wǎng)格員的相應(yīng)職責(zé)，制定好相應(yīng)的定期巡查以及不定期的巡查工作，并做好各相關(guān)部門的銜接工作。 十二、事故相關(guān)單位和相關(guān)責(zé)任人的處理建議本次事故釀成了血的教訓(xùn)，造成了無法挽回的損失，在事故單位和社會上造成了不良的影響。為了懲戒事故責(zé)任者，警示他人，防止類似事故的再次發(fā)生，根據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等法律法規(guī)規(guī)定，對本次事故發(fā)生單位以及相關(guān)責(zé)任人作出如下處理建議：（一）唐某恩（死者）自身安全防護(hù)意識薄弱，進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽，嚴(yán)重違反安全操作規(guī)程管理規(guī)定，在高處懸空施工作業(yè)過程中解除安全帶，雙手環(huán)抱光滑的電梯導(dǎo)軌從第6層往第5層下滑的過程中不慎失手，墜落至1樓電梯井道內(nèi)，導(dǎo)致發(fā)生高處墜落事故，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒其已經(jīng)死亡，不予追究。（二）瑞建公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對現(xiàn)場作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位，未能及時(shí)制止作業(yè)人員違反操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任；事故發(fā)生后，瑞建公司妥善處理好善后工作，同時(shí)積極配合生產(chǎn)安全事故調(diào)