上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)約定書(shū)文本(精神病防治機(jī)構(gòu))

1、上海根本醫(yī)療保險(xiǎn)上海市根本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞約定書(shū)文本精神病防 治機(jī)構(gòu)甲方：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心乙方： 為保證廣闊參保人員享受根本醫(yī)療效勞，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障 部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的?關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī) 療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行方法的通知?勞社部發(fā) 199914 號(hào)、市人民政府頒發(fā)的?上海市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法? 2000年 10月 20日上海市人民政府令第 92號(hào)發(fā)布及有關(guān)政策 規(guī)定，甲方依法定職權(quán)并受市醫(yī)療保險(xiǎn)局委托，確定乙方為本市基 本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方簽訂約定書(shū)如下：第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)規(guī)定和本市有關(guān)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法及各

2、項(xiàng)配套規(guī)定。第二條 乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，建立與根本醫(yī) 療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)根本 醫(yī)療保險(xiǎn)工作，必須配備專兼職管理人員三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng) 有專門(mén)管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門(mén)，并至少配備一名醫(yī)務(wù)管理人員和 一名財(cái)務(wù)管理人員，與甲方共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。乙 方未按上述規(guī)定配備相關(guān)部門(mén)或人員，甲方可通報(bào)其上級(jí)主管部門(mén)， 并責(zé)令其整改。第三條乙方應(yīng)在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮(zhèn)職工根本 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銅牌；以設(shè)置“根本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄 等形式，將根本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本約定書(shū)的重點(diǎn)內(nèi)容向 參保人員公布。第四條 乙方的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必須遵守物價(jià)

3、部門(mén)的有關(guān)規(guī)定， 并將相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在醒目的地方。同時(shí)，乙方必須向參保人員 及時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，各種清單要清晰、 準(zhǔn)確、真實(shí)。第五條 乙方向參保人員提供超出根本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī) 療效勞，包括藥品、診療工程和效勞設(shè)施及特需效勞等，需由參保 人員承當(dāng)自費(fèi)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字 前方可執(zhí)行。否那么，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自費(fèi)費(fèi)用。第六條甲方應(yīng)保證醫(yī)保信息系統(tǒng)整體平安性和可靠性，提出 科學(xué)合理的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)及信息平安管理要求。乙方應(yīng)保證其信 息系統(tǒng)符合甲方的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，保證與其系統(tǒng)連接的準(zhǔn)確性； 乙方應(yīng)滿足甲方的信息平安管理要求，保證乙方信息系統(tǒng)

4、的平安性 和可靠性；乙方應(yīng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)對(duì)乙方信息系統(tǒng)準(zhǔn)確 性和平安性的檢查。第七條乙方在為參保人員辦理門(mén)診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng) 當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證包括?門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)自管?； 在參保人員門(mén)診大病就診時(shí)還應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)登記工程。發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者 身份與所持醫(yī)保就醫(yī)憑證不符時(shí)應(yīng)當(dāng)拒絕記賬，扣留醫(yī)保就醫(yī)憑證, 并及時(shí)通知甲方。對(duì)乙方明知他人冒名頂替就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用, 甲方不予支付；對(duì)乙方認(rèn)真核驗(yàn)醫(yī)保就醫(yī)憑證，并向甲方舉報(bào)違規(guī) 情況的，經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)對(duì)乙方予以獎(jiǎng)勵(lì)。第八條 乙方對(duì)參保人員在本院或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各 類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)保部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，予以 互相認(rèn)

5、可，防止不必要的重復(fù)檢查。否那么，甲方將追回相關(guān)的違規(guī) 費(fèi)用。第九條 乙方應(yīng)當(dāng)按照?關(guān)于根本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥的假設(shè)干規(guī) 定?滬醫(yī)保 200192號(hào)為參保人員配藥。急診處方限 1至 3 天用量，門(mén)診西藥、中成藥的處方限 1 至 5 天用量，中藥湯劑處方 限 1 至 7 天用量，門(mén)診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限 2 周內(nèi)用量。對(duì)局部慢性病如高血壓、糖尿病、心臟病等診斷明 確、病情穩(wěn)定、因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的，門(mén)診處方 可酌情限 1 個(gè)月內(nèi)用量。第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥品時(shí)，乙方不 得以任何理由阻攔，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。第十一條 乙方經(jīng)甲方準(zhǔn)予開(kāi)展

6、的醫(yī)保診療工程約定效勞，應(yīng) 嚴(yán)格執(zhí)行本市根本醫(yī)療保險(xiǎn)局部診療工程約定效勞的有關(guān)規(guī)定。對(duì) 不符合規(guī)定所發(fā)生的診療工程醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。第十二條 乙方在機(jī)構(gòu)新建、擴(kuò)建，購(gòu)置大型儀器設(shè)備，開(kāi)展 新的醫(yī)療效勞工程，使用新的一次性貴重醫(yī)用器械等時(shí)應(yīng)事先與甲 方協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商事項(xiàng)所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付。第十三條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市精神病防治機(jī)構(gòu)住院醫(yī) 療保險(xiǎn)費(fèi)用按床日付費(fèi)結(jié)算方法的有關(guān)規(guī)定。第十四條 甲方可根據(jù)?上海市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法? 2000年 10月 20日上海市人民政府令第 92號(hào)發(fā)布對(duì)乙方的預(yù) 付費(fèi)用實(shí)行暫緩支付。第十五條 甲方在年終時(shí)對(duì)乙方實(shí)行考核扣減和分擔(dān)清算，對(duì)

7、 超預(yù)算費(fèi)用由甲乙雙方共同分擔(dān)。第十六條 甲方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī) 療費(fèi)用，并及時(shí)向乙方通報(bào)根本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī) 程的變化情況。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方規(guī)定的程序與時(shí)限，在日對(duì)帳通過(guò) 并正確上傳數(shù)據(jù)后，申報(bào)參保人員上月的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方進(jìn)行審 核；對(duì)未能通過(guò)日對(duì)帳或明細(xì)上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 甲方可暫緩受理或不予受理其醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算。甲方在接到乙 方醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)后，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行審核，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)保 費(fèi)用，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向乙方撥付；對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，甲方 有權(quán)作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。第十七條 乙方對(duì)因患軀體性疾病造成醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的特殊病 例，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定事先進(jìn)行特殊申報(bào)審核，對(duì)不按規(guī)定發(fā)生的費(fèi) 用，甲方不予支付。第十八條 乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方或受其委托的機(jī)構(gòu)定期或不定期 審核和檢查。乙方應(yīng)按規(guī)定提供與根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)； 如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)當(dāng)予以合作。甲方應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)向乙方反應(yīng)，并在 10 日之內(nèi)接受乙 方的陳訴和申辯。第十九條 甲方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保支付費(fèi)用的預(yù)算管理，假設(shè)乙方當(dāng) 月及年內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過(guò)預(yù)算指標(biāo)比例較高的，甲方將對(duì)乙方的醫(yī)保 費(fèi)用使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查。第二十條 甲方在對(duì)乙方監(jiān)督檢查時(shí)，可隨機(jī)抽取一定數(shù)量的 門(mén)診處方、住院病史或原始憑證，對(duì)違規(guī)費(fèi)用