兒童支氣管哮喘

1、1流行病學(xué)流行病學(xué)l 據(jù)估計目前全球有據(jù)估計目前全球有3 3億人患哮喘億人患哮喘l 兒童哮喘發(fā)病率介于兒童哮喘發(fā)病率介于1%30%,1%30%,尤其是嬰幼兒哮喘尤其是嬰幼兒哮喘l 全世界每年死于哮喘的病人有全世界每年死于哮喘的病人有1818萬萬之多之多l(xiāng) 用于治療哮喘病的費用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和用于治療哮喘病的費用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和 who.global burden of asthma 2004global initiative for asthma:pocket guide for ashma management and prenvention in children 20

2、06l兒童哮喘的患病率兒童哮喘的患病率(0-14(0-14歲歲) ) 1990 1990年年 0.11-2.03 %0.11-2.03 % 2000 2000年年 0.12-3.34 0.12-3.34 80%80%左右在左右在5 5歲前首次發(fā)病歲前首次發(fā)病,50%,50%在在3 3歲前發(fā)病歲前發(fā)病l男男: :女女=2:1=2:1兒童哮喘的流行病學(xué)兒童哮喘的流行病學(xué)全國兒科哮喘協(xié)作組 .中華結(jié)核和呼吸雜志 2004 ; 27 (2): 112-116 felix hs, et al. paediatric 2005; 6:2-7l 治療費用是主要負(fù)擔(dān)治療費用是主要負(fù)擔(dān)l 家庭成員陪同就診造成誤

3、工家庭成員陪同就診造成誤工l 哮喘反復(fù)發(fā)作降低患兒的生活質(zhì)量哮喘反復(fù)發(fā)作降低患兒的生活質(zhì)量l 哮喘反復(fù)發(fā)作降低家庭成員的生活質(zhì)量哮喘反復(fù)發(fā)作降低家庭成員的生活質(zhì)量兒童哮喘導(dǎo)致誤學(xué)兒童哮喘導(dǎo)致誤學(xué)/ /誤工誤工全國兒科哮喘協(xié)作組 .中華結(jié)核和呼吸雜志 2004 ; 27 (2): 112-116哮喘誤工哮喘誤工/誤學(xué)率（誤學(xué)率（%）42.717.1010203040兒童兒童成人成人思思 考考 ？ l 哮喘是一種什么疾病？哮喘是一種什么疾病？是什么？是什么？l 發(fā)病機(jī)制與病理生理？發(fā)病機(jī)制與病理生理？l 臨床表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)？l 能治療嗎能治療嗎? 如何診斷與治療？如何診斷與治療？l 1994199

4、4年年,who17,who17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議 -（global initiative for asthma gina） 1994 2002 2005 2006 2007 20081994 2002 2005 2006 2007 2008l 1993制定出版了制定出版了兒童哮喘防治指南兒童哮喘防治指南l 1998、2003、2008 修訂修訂 兒童哮喘防治常規(guī)兒童哮喘防治常規(guī) l 哮喘是一種哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病l 許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起重要作用許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起重要作用l 炎癥導(dǎo)致炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加氣道反應(yīng)性增加，有廣泛的可變的

5、氣道阻塞，有廣泛的可變的氣道阻塞l 從而導(dǎo)致從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽l 可以自行或經(jīng)治療后緩解可以自行或經(jīng)治療后緩解病病 因因l病因復(fù)雜l受 遺 傳、環(huán) 境 因素雙重 影 響遺傳因素遺傳因素latopy-特應(yīng)質(zhì)特應(yīng)質(zhì)l多基因遺傳，多基因遺傳， 遺傳度遺傳度70-80%l疾病相關(guān)基因是染色體疾病相關(guān)基因是染色體5q31上上的的il-4，il-13和和il-4受體基因受體基因的突變或多態(tài)性的突變或多態(tài)性 遺傳因素遺傳因素l哮喘是一種具有遺傳和家族性的呼吸道過敏性疾病哮喘是一種具有遺傳和家族性的呼吸道過敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險為

6、父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險為30%30%父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險可高達(dá)父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險可高達(dá)50%50%l調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬或本人患有其它過敏性疾病調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬或本人患有其它過敏性疾病過敏性鼻炎過敏性鼻炎蕁麻疹蕁麻疹嬰兒濕疹等嬰兒濕疹等 l 呼吸道感染呼吸道感染 病毒感染： 呼吸道合胞病毒（rsv）、 鼻病毒等 肺炎支原體 細(xì)菌感染少數(shù)l 吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂等l 其他其他： 氣候驟變驟變、 運動、 精神因素、食物 非特異性刺激物、 藥物等環(huán)境因素環(huán)境因素哮喘的發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制l免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制l氣道慢性炎癥學(xué)說 -本質(zhì): 氣道

7、慢性炎癥 -特征: 氣道高反應(yīng)性l神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制l其它免疫失衡免疫失衡-細(xì)胞免疫紊亂細(xì)胞免疫紊亂lth亞群失衡（th1 / th2 )th1th2th1th2il4il4il5il5ifn- dcdci （i型樹突狀細(xì)胞）成熟障礙，il-12分泌不足，th0不能向th1細(xì)胞分化dcdcii （ii型樹突狀細(xì)胞）在il-4誘導(dǎo)下th0向th2發(fā)育，il-4分泌增高，b細(xì)胞產(chǎn)生ige增多、并分泌細(xì)胞因子，刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生系列炎癥介質(zhì)等 最終誘導(dǎo)速發(fā)型(ige增高）變態(tài)反應(yīng) 和以及慢性氣道炎癥免疫失衡免疫失衡-ige-i型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞ige組胺組胺,5-羥色胺

8、羥色胺,白三烯白三烯,前列腺前列腺素素d2致敏原致敏原平滑肌收縮平滑肌收縮, ,粘膜水腫粘膜水腫, ,粘粘液腺分泌亢進(jìn)液腺分泌亢進(jìn)哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作氣道慢性炎癥學(xué)說氣道慢性炎癥學(xué)說 1883 1883年年laennelaenne提出哮喘是一種氣道結(jié)構(gòu)的病變提出哮喘是一種氣道結(jié)構(gòu)的病變 18921892年年 oslerosler提出是小氣道的一種特殊炎癥病變提出是小氣道的一種特殊炎癥病變 近近 202030 30 年纖支鏡年纖支鏡 肺泡灌洗肺泡灌洗 電鏡電鏡 尸解尸解 以以嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞為主為主, ,多種炎性細(xì)胞浸潤多種炎性細(xì)胞浸潤 (t t淋巴細(xì)胞、肥大、淋巴細(xì)胞、肥大、上皮、內(nèi)皮、上皮、

9、內(nèi)皮、嗜堿性、嗜堿性、嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞) ) 釋放大量的炎性介質(zhì)釋放大量的炎性介質(zhì) ( (組胺、白三烯、堿性蛋白、前列腺素等組胺、白三烯、堿性蛋白、前列腺素等) ) 分泌許多細(xì)胞因子分泌許多細(xì)胞因子 ( (白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素il-4il-4、5 5、13 -13 -干擾素干擾素 粘附分子等粘附分子等) ) 形成一個復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，參與慢性炎癥的形成形成一個復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，參與慢性炎癥的形成 氣道炎癥存在于哮喘病的不同時期、不同嚴(yán)重程度氣道炎癥存在于哮喘病的不同時期、不同嚴(yán)重程度 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 遇極微小刺激，即可引起氣道平滑肌遇極微小刺激，即可引起氣道平滑肌

10、強(qiáng)烈收縮，高于正常人強(qiáng)烈收縮，高于正常人10010010001000倍。倍。 神經(jīng)調(diào)控: 支氣管、肺受植物神經(jīng)調(diào)控 哮喘患者植物神經(jīng)調(diào)控紊亂腎上腺素能神經(jīng)2腎上腺能受體平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)m膽堿能受體平滑肌收縮其它 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)紊亂神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制病理生理病理生理 平滑肌上皮平滑肌收縮上皮脫落，受損上皮脫落，受損氣道重塑氣道重塑水腫，粘液血漿滲出炎性細(xì)胞炎性細(xì)胞浸潤浸潤哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì) 氣道炎癥氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌痙攣病理生理病理生理氣道重塑氣道重塑粘液分泌粘液分泌平滑肌痙攣平滑肌痙攣粘膜水腫粘膜水腫 氣流受限氣流受限 氣道阻塞氣道阻塞病理生理病理生理 臨臨床床表

11、表現(xiàn)現(xiàn)氣道炎癥氣道炎癥高反應(yīng)性高反應(yīng)性免疫學(xué)免疫學(xué)機(jī)制機(jī)制神經(jīng)調(diào)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制節(jié)機(jī)制氣道重塑氣道重塑粘液分泌粘液分泌平滑肌痙攣平滑肌痙攣粘膜水腫粘膜水腫氣流受限氣流受限 氣道阻塞氣道阻塞環(huán)境環(huán)境 因素因素遺傳遺傳 因素因素acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變變acuteinflammation steroidresponse時間時間疾病發(fā)展過程疾病發(fā)展過程barnes pjl 先兆表現(xiàn)l 典型表現(xiàn) 喘息喘息(吼喘)較為特征性的表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作 夜間或清晨加重 白天稍緩解 咳嗽、咳嗽、咳痰 較頻繁 可排出大量泡沫痰 呼吸困難、胸悶 呼氣

12、性呼吸困難 肺體征 廣泛哮鳴音，呼氣相延長急性發(fā)作臨床表現(xiàn)急性發(fā)作臨床表現(xiàn)l氣促氣促l呼吸頻率呼吸頻率l輔助呼吸肌活動輔助呼吸肌活動l哮鳴音哮鳴音l出汗出汗l體位體位l講話能力講話能力l脈博脈博l精神意識精神意識l pao2l paco2l sao2l phl pef占正常預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)占正常預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)(%)l定義定義 哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者 ，稱為哮喘危重狀態(tài)（稱為哮喘危重狀態(tài)（l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不

13、安，端坐呼吸、語言呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言 不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識障礙及心肺功能不全不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識障礙及心肺功能不全 氣道嚴(yán)重阻塞氣道嚴(yán)重阻塞- -閉鎖肺、沉默肺閉鎖肺、沉默肺l肺炎肺炎l肺不張肺不張l氣胸氣胸l縱膈氣腫縱膈氣腫 慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)l咳嗽咳嗽 可作為臨床唯一表現(xiàn)，可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù) 1月l胸悶胸悶l喘息喘息l運動受限運動受限l睡眠受影響睡眠受影響l長年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受長年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受l危害危害 胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等 輔輔

14、助助 檢檢 查查l肺功能檢查肺功能檢查 舒張試驗與激發(fā)試驗舒張試驗與激發(fā)試驗l皮膚過敏原試驗皮膚過敏原試驗lx x線檢查線檢查l嗜酸性細(xì)胞計數(shù)嗜酸性細(xì)胞計數(shù)l血清血清igeigel血氣分析血氣分析測定氣道阻力的客觀指標(biāo)l 明確診斷：對疑診病人，通過檢測明確診斷l(xiāng) 判斷病情：通過檢測判斷病情嚴(yán)重程度l 監(jiān)測療效：通過檢測監(jiān)測療效肺功能檢查臨床意義肺功能檢查臨床意義常用指標(biāo)：l fev1 第一秒用力呼氣容積 （ 肺活量中第一秒用力呼出氣量）l pef 最大呼氣峰流速（ml/s）（最大呼氣流速容量） 正常 80%; 輕 75%60%; 中 60%40%; 重 40%20%; 極重 20%，為陽性，提

15、示氣道反應(yīng)性增加。最大呼氣流量峰流速儀峰流速儀l明確過敏原采用點刺法明確過敏原采用點刺法/ige/ige定量檢測定量檢測 呼吸道過敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等呼吸道過敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等 食入過敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦食入過敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦 等等 l避免接觸過敏原避免接觸過敏原l確定脫敏治療過敏原種類確定脫敏治療過敏原種類lx線檢查線檢查 肺過度充氣，肺紋理可能增多肺過度充氣，肺紋理可能增多l(xiāng)血氣分析血氣分析l嗜酸性細(xì)胞計數(shù)嗜酸性細(xì)胞計數(shù)l血清血清ige、特異性、特異性ige、t細(xì)胞亞群檢測等細(xì)胞亞群檢測等其他其他兒童支氣管哮喘的診斷兒童支氣管哮喘的

16、診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運動有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型： (1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性 (2)證實存在可逆性氣流受限 舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑15min fev1增加15% 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療 1-2周后， fev1增加15% (3)最大呼氣流量（pef）每日變異率20% 符合1-4條，或 第4、

17、5條，可以診斷哮喘2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主2.臨床無感染征象,或經(jīng)較長時間抗生素治療無效3.抗哮喘藥物診斷性治療有效 (基本診斷條件) 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支氣管激發(fā)試驗陽性和(或) pef日內(nèi)變異率20%6.個人或一二級親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗陽性 1-4項為診斷基本條件 2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南l年齡3歲，喘息發(fā)作3次l發(fā)作時肺哮鳴音l特應(yīng)性體質(zhì)l父母哮喘病等過敏史l除

18、外其他引起喘息的疾病l 1 1、2 2、5 5確診l 如喘息發(fā)作2次，并具有2 2、5 5，診斷為可疑哮喘或哮支炎l 如同時有3 3和/或4 4條做診斷性治療中華醫(yī)學(xué)會兒童哮喘防治指南中華醫(yī)學(xué)會兒童哮喘防治指南l 分期：分期： 急性發(fā)作期急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期 臨床緩解期臨床緩解期l 分級：分級： 急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級（輕度、中度、重度）急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級（輕度、中度、重度） 慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(一級、二級、三級、四級一級、二級、三級、四級)鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎l 支氣管異物支氣管異物l 肺結(jié)核肺結(jié)核l 堅持

19、長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 急性發(fā)作期急性發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低：長期控制癥狀、抗炎、降低 氣道高反應(yīng)性、氣道高反應(yīng)性、 避免觸發(fā)因避免觸發(fā)因 素、自我保健素、自我保健 ginal短效吸入型2受體激動劑l口服2受體激動劑（短、中、長效）l全身性皮質(zhì)激素l抗膽堿能藥物l短效茶堿快速緩解治療藥物快速緩解治療藥物 gina機(jī)理：l 氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張l 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜l 增加氣道的粘液纖毛清除力l 改善呼吸肌的收縮力快速緩解藥物快速緩解藥物 2受體激動劑受體激動劑萬托林霧化溶液萬

20、托林霧化溶液(沙丁胺醇霧化溶液沙丁胺醇霧化溶液) 萬托林氣霧劑萬托林氣霧劑(沙丁胺醇?xì)忪F劑）沙丁胺醇?xì)忪F劑）快速緩解藥物快速緩解藥物 2受體激動劑受體激動劑首選吸入速效首選吸入速效 2受體激動劑受體激動劑吸入藥物：吸入藥物： 沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林，氣霧劑及霧化溶液，吸入，氣霧劑及霧化溶液，吸入 后后5 10分種起效，維持分種起效，維持46小時小時 優(yōu)點：直接作用于氣道，起效迅速，藥物濃度高，優(yōu)點：直接作用于氣道，起效迅速，藥物濃度高， 用藥劑量小，全身副作用小用藥劑量小，全身副作用小口服用藥：口服用藥： 短效短效博利康尼、舒喘靈博利康尼、舒喘靈 中長效中長效美普清美普清快速緩解

21、藥物快速緩解藥物 2受體激動劑受體激動劑機(jī)理機(jī)理: : 治療哮喘最有效的抗炎劑治療哮喘最有效的抗炎劑 抑制炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子合成釋放抑制炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子合成釋放 阻制白三烯、前列腺素等合成釋放阻制白三烯、前列腺素等合成釋放 減少微血管滲漏減少微血管滲漏 增加氣道平滑肌對增加氣道平滑肌對 2 2激動劑的敏感性激動劑的敏感性 降低氣道高反應(yīng)性降低氣道高反應(yīng)性快速緩解藥物快速緩解藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素快速緩解治療快速緩解治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素靜脈：靜脈：甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 12mg/kg/次次 或或 琥珀酸氫化可的松琥珀酸氫化可的松 510mg/kg/ 次次 2 3 次次/日日吸入：吸入

22、：丁地去炎松霧化液丁地去炎松霧化液 （普米克）（普米克） 0.51mg/次次口服口服: 強(qiáng)地松強(qiáng)地松 12mg/kg/日日 (30mg ) 總療程總療程 237快速緩解藥物快速緩解藥物抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物溴化異丙托品溴化異丙托品（愛全樂（愛全樂/愛喘樂）愛喘樂） 對氣道平滑肌的對氣道平滑肌的m受體有較高選擇性受體有較高選擇性 降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 霧化溶液：每霧化溶液：每1ml含藥物含藥物250ug 6歲，每次歲，每次0.5-1.0ml，每日，每日3次次 愛全樂霧化吸入與愛全樂霧化吸入與2激動劑聯(lián)合吸入治療激動劑聯(lián)合吸入治療快速緩解藥物快速緩解藥物氨茶堿

23、氨茶堿 具有確切擴(kuò)張支氣管療效的經(jīng)典藥物具有確切擴(kuò)張支氣管療效的經(jīng)典藥物 機(jī)理：增加細(xì)胞內(nèi)機(jī)理：增加細(xì)胞內(nèi)camp濃度，引起支氣管平滑肌松弛濃度，引起支氣管平滑肌松弛, 還具強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠作用還具強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠作用 一般一般 35mg/kg/ 次次gs.3050ml iv 滴滴2030 分鐘，分鐘，每每68小時重復(fù)，重癥小時重復(fù)，重癥 0.61mg/kg/hx3h 維持血濃度：維持血濃度：515 g/ml, 如如20 g/ml, 即發(fā)生不良反應(yīng)即發(fā)生不良反應(yīng)哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)l 吸氧吸氧l 清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞） l 更積極應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑更積極應(yīng)用

24、支氣管擴(kuò)張劑 l 靜脈選用甲基強(qiáng)的松龍靜脈選用甲基強(qiáng)的松龍l 補(bǔ)液補(bǔ)液 糾酸糾酸l 無效時氣管插管無效時氣管插管 機(jī)械通氣機(jī)械通氣l 吸入型糖皮質(zhì)激素l 長效長效 2 2激動劑激動劑l 抗白三烯藥物抗白三烯藥物l 緩釋茶堿緩釋茶堿l 色甘酸鈉色甘酸鈉l 尼多克羅米尼多克羅米l 口服口服激素激素 哮喘長期控制藥物哮喘長期控制藥物 gina吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素首選首選l 輔舒酮輔舒酮 （丙酸氟替卡松氣霧劑）（丙酸氟替卡松氣霧劑）l 必可酮必可酮 （丙酸倍氯米松氣霧劑（丙酸倍氯米松氣霧劑 ）l 普米克普米克 （丁地去炎松氣霧劑（丁地去炎松氣霧劑 ）l 舒利迭舒利迭 （丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡

25、松+沙美特羅沙美特羅干粉吸入劑）干粉吸入劑）l 信比可信比可 （布地奈德（布地奈德+福莫特羅）福莫特羅）l 注意吸入方法及劑量注意吸入方法及劑量l 副作用：口咽部念株菌感染副作用：口咽部念株菌感染 聲音嘶啞，上呼吸道不適聲音嘶啞，上呼吸道不適 哮喘教育哮喘教育 環(huán)境控制環(huán)境控制哮喘五步治療方案哮喘五步治療方案低劑量低劑量ics加緩釋茶堿加緩釋茶堿緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ics加白三烯調(diào)劑加白三烯調(diào)劑抗抗ige治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中中/高劑量高劑量ics白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或（受體拮抗劑或合成抑制劑）合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量最小劑量)中中

26、/高劑量高劑量ics加長效加長效 2-激劑激劑低劑量低劑量ics加長加長效效 2-激動劑激動劑 低劑量低劑量ics(吸入型吸入型糖皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素）加用一種或多種加用一種或多種加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種選擇一種選擇一種可選擇可選擇控制藥物控制藥物按需使用速效按需使用速效 2-激動劑激動劑按需使用速效按需使用速效 2-激動劑激動劑第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步增加降低gina單一吸入糖皮質(zhì)激素單一吸入糖皮質(zhì)激素 輔舒酮輔舒酮 125/ 50ug普米克普米克都保都保125/ 50ug必可酮必可酮 50ug / 噴噴200噴噴 250ug / 噴噴80噴

27、噴儲霧罐儲霧罐作為長期預(yù)防藥作為長期預(yù)防藥. 方便方便. 安全安全聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素ics + laba in single inhaler氟替卡松氟替卡松+沙美特羅沙美特羅布地奈德布地奈德+福莫特羅福莫特羅吸入糖皮質(zhì)激素方式吸入糖皮質(zhì)激素方式儲儲霧霧罐罐l 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特鈉孟魯司特鈉 ( (順爾寧、白三平順爾寧、白三平) ) 4mg 4mg，qn(25qn(25歲）歲） 5mg5mg，qn(614qn(614歲歲) ) 白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑l緩釋茶堿：在年長兒，茶堿單藥或聯(lián)合緩釋茶堿：在年長兒，茶堿單藥或聯(lián)合icsics治療有助于改善治療有助于改善哮喘的癥狀

28、，具有一定協(xié)助哮喘的癥狀，具有一定協(xié)助icsics作用作用l長效長效 2 2激動劑：福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服激動劑：福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服l口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時短期應(yīng)用或聯(lián)合治療療效欠佳時短期應(yīng)用l其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治療藥物其它控制治療藥物特異性免疫治療特異性免疫治療l 選擇選擇l 特異性免疫脫敏治療（特異性免疫脫敏治療（2 23 35 5年）年） 起 始 階 段 （第一階段約15周） 每周注射，由低濃度、小劑量開始、逐步增加注射劑量及注射間隔， 達(dá)到病人最高耐受劑量標(biāo)準(zhǔn)脫敏程序（standard):每周1次，劑量加倍 上升 15周 維 持 階 段 （第二階段約3年） 以病人的最高耐受劑量進(jìn)行維持治療（主要變應(yīng)原含量達(dá)520ug）， 每48周注射一次 哮喘防治教育管理哮喘防治教育管理l 提高對疾病的認(rèn)識提高對疾病的認(rèn)識l 避免危險因素避免危險因素l 配合防