深度完整版：CAR-T的現(xiàn)狀和未來

1、深度完整版：CAR-T的現(xiàn)狀和未來作者：CytoCares/劉海燕來源：CytoCares/劉海燕2015-5-25 9:31:24下載生物谷資訊App關(guān)鍵詞：CAR-T癌癥免疫細(xì)胞治療CAR-T（T細(xì)胞嵌合抗原受體）作為一種免疫細(xì)胞治療方案，在全球范圍內(nèi)吸引了包括學(xué)者、醫(yī)生、患者、投資人的大量關(guān)注。然而CAR-T具體是什么，它的背后有什么樣的故事、目前的研究狀況如何，未來又將走向何方呢？CAR-T帶來的新曙光自古以來，人們不斷地與癌癥進(jìn)行斗爭?？茖W(xué)家們考古發(fā)現(xiàn)的木乃伊是死于癌癥，敬愛的周總理死于癌癥，報紙雜志中風(fēng)光無限的水果總裁死于癌癥，電視劇中美麗的女主角患上了癌癥，或許你也聽聞某位長輩過

2、世的原因是罹患了癌癥，甚至被告知前幾天春晚上那個活潑可愛的小男孩還那么小竟然也患有癌癥。于是驚訝和慌亂一起襲來，我們拼勁全力想要進(jìn)行反擊，一輪輪的手術(shù)、放療、化療卻仍然抵擋不住它一波又一波的猛烈攻勢，無奈的發(fā)現(xiàn)終究道高一尺魔高一丈當(dāng)艾米麗？懷特黑德（Emily Whitehead）還活著的消息傳來，人們看到了這場戰(zhàn)爭的曙光。這個小姑娘5歲就被診斷出癌癥，6歲接受了免疫治療，自7歲生日當(dāng)天醒來。之后的兩年仍然身體健康，可以跟家里的小狗滾作一團(tuán)，可以上學(xué)，可以學(xué)鋼琴，可以像其他孩子一樣體驗生命的美好。小艾米麗接受的是一種瘋狂的、之前從未用于兒童身上的試驗性療法：抽取6歲的小艾米麗的血液，在其中提取

3、她的白細(xì)胞，利用改良的艾滋病毒對這些白細(xì)胞進(jìn)行改造，教會它們識別腫瘤細(xì)胞并進(jìn)行殺傷。改造后的白細(xì)胞又重新輸回小姑娘的體內(nèi)。經(jīng)歷了噩夢般的連續(xù)高燒后，小艾米麗掙脫了死神的束縛重新醒了過來，醫(yī)生和科學(xué)家們的瘋狂試驗成功了。CAR的出現(xiàn)使人們在對抗癌癥這一隱性又無處不在的惡魔的戰(zhàn)爭中，找到了扭轉(zhuǎn)戰(zhàn)局的契機(jī)。將嵌合抗原受體（CAR）導(dǎo)入T細(xì)胞中從而產(chǎn)生腫瘤特異的T細(xì)胞。一旦T細(xì)胞表達(dá)這種受體，便可用單個融合分子與抗原進(jìn)行特異性結(jié)合并激活T細(xì)胞。大多CAR由一個抗原結(jié)合區(qū)/胞外區(qū)/跨膜區(qū)以及一個在結(jié)合抗原后能夠活化T細(xì)胞的胞內(nèi)信號區(qū)組成。Gross與其同事的早前研究表明，T細(xì)胞表達(dá)的抗體單鏈的的可變區(qū)(

4、scFv)聯(lián)合T細(xì)胞信號區(qū)能夠調(diào)控T細(xì)胞的功能和特異性。腫瘤特異性人T細(xì)胞改造和擴(kuò)增技術(shù)的進(jìn)步使得這一技術(shù)成為可能的治療策略。CAR改造T細(xì)胞的優(yōu)勢和信號CAR改造T細(xì)胞：優(yōu)勢CAR識別腫瘤抗原是以HLA非依賴的方式，這就使得經(jīng)過CAR改造后的T細(xì)胞能夠跨越HLA表達(dá)下調(diào)這一腫瘤細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制。并且由于其腫瘤識別是非HLA依賴性的，CAR的應(yīng)用能夠突破病人HLA分型的限制。CAR改造的T細(xì)胞可針對任何細(xì)胞表面抗原，包括蛋白/糖和糖脂激起的多克隆抗體，這使得CAR改造的T細(xì)胞相較于天然T細(xì)胞表面受體TCR能夠識別更廣泛的目標(biāo)。CAR改造能夠調(diào)節(jié)大多數(shù)T細(xì)胞亞群，包括CD4，CD8，na？ve，

5、記憶或效應(yīng)T細(xì)胞。改造CAR能夠搭載一個或多個T細(xì)胞激活信號，這或許能提高T細(xì)胞的增殖/生存和裂解靶細(xì)胞的能力。不僅如此，T細(xì)胞基因改造不單局限于激活信號，還能夠設(shè)計T細(xì)胞搭載潛在的抗癌免疫調(diào)節(jié)因子（如細(xì)胞因子）以在腫瘤微環(huán)境中增強(qiáng)抗腫瘤效果。最后也是最重要的一點是，這一技術(shù)能夠在相對較短的時間內(nèi)產(chǎn)生大量有腫瘤殺傷效力的T細(xì)胞，從而使得這一技術(shù)走向臨床成為可能。CAR改造T細(xì)胞：瞄定CAR的基礎(chǔ)設(shè)計中包括一個腫瘤相關(guān)抗原（tumor-associated antigen， TAA）結(jié)合區(qū)（通常來源于多克隆抗體抗原結(jié)合區(qū)域的scFV段），一個胞外鉸鏈區(qū)，一個跨膜區(qū)和一個胞內(nèi)信號區(qū)。目標(biāo)抗原的選擇

6、對于CAR的特異性、有效性以及基因改造T細(xì)胞自身的安全性來講都是關(guān)鍵的決定因素。理想的目標(biāo)抗原只在腫瘤細(xì)胞表達(dá)并且對腫瘤細(xì)胞的存活有重要意義。不幸的是表達(dá)的大多數(shù)TAA不具備腫瘤細(xì)胞限制性，從而導(dǎo)致“是靶向/非腫瘤”毒性的產(chǎn)生。歷史看來，CAR改造的T細(xì)胞只能瞄定目標(biāo)細(xì)胞表面抗原。然而，瞄定細(xì)胞內(nèi)抗原(通過HLA遞呈)的CAR也已經(jīng)被設(shè)計出來了。目前應(yīng)用廣泛T細(xì)胞表達(dá)的是CD19抗體，這種抗原不但表達(dá)于所有正常的B細(xì)胞表面也表達(dá)于多數(shù)惡性增殖的B細(xì)胞表面。由于CD19在造血干細(xì)胞中不表達(dá)，使用抗CD19的CAR-T細(xì)胞進(jìn)行治療，其毒性也被限制于B細(xì)胞再生障礙性貧血。 這種“是靶向/非腫瘤”毒性

7、在治療B細(xì)胞再生障礙性貧血中是可以忍受的。還有另外一些CAR-T的靶向分子，包括瞄定ERRB2（HER-2/neu）治療肺部和前列腺癌，瞄定前列腺特異性抗原治療前列腺癌，瞄定CAIX治療腎細(xì)胞癌，瞄定Lewis Y以治療肺癌和卵巢癌等等。盡管這一列表尚不詳盡，但它清晰的表明CAR-T細(xì)胞在抗腫瘤方面的廣泛應(yīng)用。盡管大多CAR利用scFV瞄定腫瘤，也有一些利用融合了跨膜信號區(qū)的受體配體使CAR的研究更加深入的報道，其中包括anti-VEGFR2，anti-avb6，anti-Her3/4 receptor等。也有一些報道了加載NKG2D受體并CD3z鏈以增強(qiáng)CAR抗腫瘤效力方案的研究。其中，T細(xì)

8、胞瞄定的是廣泛表達(dá)于多種腫瘤細(xì)胞表面的NKG2D配體。為了研究出一種“通用”的CAR，Ang和同事們開發(fā)出一種抗FITC的CAR。將FITC連接到治療性的分子上，如多克隆抗體，配體或核酸適體，能夠特異性找到一種或多種腫瘤相關(guān)抗原（TAA）以瞄定感興趣的腫瘤細(xì)胞。基因改造的T細(xì)胞能夠表達(dá)抗FITC的CAR來瞄定FITC標(biāo)記的腫瘤。這種方法能夠瞄定多種TAA以限制腫瘤細(xì)胞通過下調(diào)單個靶分子進(jìn)行逃逸。更有甚者，這種策略使得一種CAR治療多種腫瘤成為可能。CAR設(shè)計的改進(jìn)和T細(xì)胞的激活無不涉及抗體識別區(qū)域親和力的增強(qiáng)。增強(qiáng)CAR抗原親和力會提高腫瘤靶向性并伴隨抗原表達(dá)的下調(diào)和T細(xì)胞激活的增加。然而Ch

9、mielewski說明，通過CAR結(jié)合抗原方式進(jìn)行T細(xì)胞的最大量激活并不依賴于抗原結(jié)合的親和力。同樣值得注意的是，低親和的受體可以利用目標(biāo)抗原的高低表達(dá)的差異區(qū)分不同腫瘤，能夠利用這種特性降低“是靶向/非腫瘤”毒性，從而使得CAR-T細(xì)胞的毒性限制于過表達(dá)目標(biāo)抗原的細(xì)胞上。另外，在選擇高親和力的CAR抗原方面需要特別小心，一旦與抗原的結(jié)合過度緊密，效應(yīng)T細(xì)胞很可能不能結(jié)合多種目標(biāo)分子而限制了其殺傷效力。由于目前的CAR大多基于鼠源抗體的scFV進(jìn)行設(shè)計，這種異源模型可能會引起不希望出現(xiàn)的宿主抗CAR反應(yīng)。這種針對CAR的反應(yīng)已有報道。其中一個阻止這種反應(yīng)的策略是將scFV片段人源化或利用人源抗

10、體設(shè)計CAR。這種CAR設(shè)計的人源化備選方案目前尚待建立，并為今后臨床前和臨床研究提供保證。CAR改造的T細(xì)胞：信號、遷移和存續(xù)信號優(yōu)化CAR設(shè)計中T細(xì)胞活化信號區(qū)仍然是爭論的焦點。第一代CAR介導(dǎo)的T細(xì)胞激活是通過CD3z鏈或FceRIg上的酪氨酸激活基序完成的。CD3z鏈能夠提供T細(xì)胞激活、裂解靶細(xì)胞、調(diào)節(jié)IL-2分泌以及體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤活性所需的信號1。根據(jù)文獻(xiàn)報道，第一代CAR改造T細(xì)胞的抗腫瘤活性在體內(nèi)受到了限制，氮氣抗腫瘤潛力已被臨床前實驗證實。只有“信號1”的T細(xì)胞反應(yīng)無能，細(xì)胞因子分泌減少，增殖減少最終導(dǎo)致改造T細(xì)胞的凋亡。腫瘤細(xì)胞的清除還需要腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的共刺激信號。為了加

11、強(qiáng)CAR激活信號并突破第一代CAR的限制，結(jié)合了共刺激結(jié)構(gòu)的第二代CAR發(fā)展起來了。第一個被詳細(xì)研究的T細(xì)胞共刺激信號受體是CD28，它能夠與靶細(xì)胞表面的B7家族成員結(jié)合。基于目前的T細(xì)胞激活模型，CD28提供了T細(xì)胞激活的第二刺激信號（信號2），使源自TCR/CD3復(fù)合體的“信號1”擴(kuò)大。CD28的共刺激能夠促進(jìn)T細(xì)胞的增殖，IL-2的合成和表達(dá)以及抗凋亡蛋白Bcl-xL的分泌。為模擬這種T細(xì)胞的激活過程，第二代的CAR設(shè)計中同時包括了CD3z鏈的“信號1”和CD28的“信號2”。許多研究都表明，搭載了“信號2”的第二代CAR與第一代CAR相比，抗原特異性不變，T細(xì)胞增殖、細(xì)胞因子分泌增加，

12、抗細(xì)胞凋亡蛋白分泌增加，細(xì)胞死亡延遲。不僅如此，CAR中的CD28還能夠使改造后的T細(xì)胞抵消腫瘤細(xì)胞微環(huán)境帶來的不利影響。使用不同的共刺激分子使得第二代CAR得到不斷發(fā)展。將CD3z信號與其他B7家族成員或腫瘤壞死因子受體家族成員成員結(jié)合設(shè)計CAR的研究已有報道。之后有研究將CD28用CD137（4-1BB）進(jìn)行替換。使用CD28還是4-1BB，不同的第二代CAR究竟孰優(yōu)孰劣，不同的研究者用不同的腫瘤在體內(nèi)和體外的研究中得到的結(jié)果不盡相同。除了CD28和4-1BB之外，使用一種NK細(xì)胞受體CD244的思路也被提出來。與第一代CAR相比，這種設(shè)計能夠增加對腫瘤細(xì)胞裂解的記憶效應(yīng)以及CAR介導(dǎo)的殺

13、傷效應(yīng)。第二代CAR的三種不同設(shè)計之間的比較尚未實施。為了進(jìn)一步改良CAR的設(shè)計，許多研究組開始著眼于發(fā)展第三代CAR，不僅包括“信號1”、“信號2”，還包括了額外的共刺激信號。不同研究者們用不同材料開展的研究所得到的第二代CAR和第三代CAR的比較結(jié)果是矛盾的。第二代和第三代CAR之間的直接比較尚未開展，故二者之間哪種設(shè)計更勝一籌尚無定論。然而目前第二代和第三代的設(shè)計都各自已有臨床試驗的應(yīng)用，后續(xù)如何仍需持續(xù)關(guān)注。遷移基因改造的腫瘤細(xì)胞靶向T細(xì)胞必須遷移至相應(yīng)位點以根除疾病。CAR-T細(xì)胞能夠遷移到腫瘤周圍這一點已經(jīng)被實驗多次證實，新近的臨床試驗為這一點提供了更有力的證據(jù)：基因改造后的T細(xì)胞

14、能夠表達(dá)次生CAR，從而定位于發(fā)病部位。來自不同研究者的結(jié)果都表明，將CAR改造的T細(xì)胞注入病人體內(nèi)，CAR能夠遷移到不同的組織發(fā)揮作用。雖然CAR-T的遷移能力已經(jīng)得到了實驗驗證，然而我們?nèi)匀徊磺宄細(xì)胞的基因改造和體外擴(kuò)增是否會對其遷移所必須的趨化因子或細(xì)胞因子造成影響。其中一個促進(jìn)T細(xì)胞遷移的策略，是從改造基因以表達(dá)細(xì)胞因子受體入手。許多研究已經(jīng)通過在CAR-T細(xì)胞中表達(dá)CXCR2（CXCL1受體）和CCR4（CCL17受體）來實行這一原則。除卻這一策略，找到是T細(xì)胞遷移到腫瘤位點的其他方法對于成功消除腫瘤來講至關(guān)重要。存續(xù)為了成功消除腫瘤，靶向性的T細(xì)胞必須能夠在體內(nèi)存在足夠長的時間。

15、利用腫瘤淋巴細(xì)胞進(jìn)行的細(xì)胞免疫研究發(fā)現(xiàn)，過繼的T細(xì)胞的持續(xù)存在時間與臨床療效之間正相關(guān)。調(diào)節(jié)化療可以通過多種途徑延長過繼T細(xì)胞的存在時間。最初接受CD19靶向性T細(xì)胞治療的病人沒有聯(lián)合調(diào)節(jié)性化療，這使得后續(xù)T細(xì)胞在體內(nèi)的存在變得幾乎無法檢測。而之后的病人接受了聯(lián)合調(diào)解性化療的治療，過繼免疫6周后仍然能在病人的骨髓中找到基因改造的T細(xì)胞。CAR改造的T細(xì)胞：功能和毒性功能癌癥的根除需要CAR改造T細(xì)胞在過繼后能夠持續(xù)保持細(xì)胞毒性。患者體內(nèi)腫瘤微環(huán)境中的Treg細(xì)胞、髓源抑制性細(xì)胞和免疫抑制分子/細(xì)胞因子會抑制外來和內(nèi)源T細(xì)胞的抗腫瘤活性。早期CAR-T細(xì)胞臨床效果令人失望的原因就在于患者腫瘤微環(huán)

16、境的抑制。有證據(jù)表明攜帶CD28的CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)能夠抵抗Treg細(xì)胞的抑制作用。然而實驗中用到的Treg（iTreg，誘導(dǎo)型Treg）細(xì)胞Foxp3的表達(dá)并不穩(wěn)定。天然存在的Treg無論在體內(nèi)還是體外都能夠抑制改造后的T細(xì)胞表達(dá)第二代CAR。輻射和化學(xué)藥物下調(diào)Treg細(xì)胞的數(shù)目從而能夠使的基因改造的T細(xì)胞清除腫瘤細(xì)胞。根據(jù)下述臨床實驗的報告，利用CAR改造T細(xì)胞消除腫瘤仍然是目前最有效的抗腫瘤手段。CAR-T細(xì)胞過繼后續(xù)反應(yīng)的一個間接證據(jù)是“是靶向/非腫瘤”毒性的存在（如B細(xì)胞再生性貧血障礙或瞄定CD19分子而引起的低丙種球蛋白血癥）。近期利用抗CD19的CAR進(jìn)行的實驗證明其過繼后能引

17、起B(yǎng)細(xì)胞再生性貧血障礙。促炎癥細(xì)胞因子的增多是另外一個過繼后T細(xì)胞功能的標(biāo)志。CLL（慢性淋巴細(xì)胞性白血?。┎∪送庵苎凸撬柚械拇傺装Y細(xì)胞因子的增多與CAR改造T細(xì)胞的擴(kuò)增協(xié)同出現(xiàn)。通過對CD107a的測定發(fā)現(xiàn)過繼轉(zhuǎn)移的T細(xì)胞能夠在體內(nèi)保持其下調(diào)目的基因的靶向性。毒性“是靶向/非腫瘤”毒性遠(yuǎn)非B細(xì)胞再生性貧血障礙那么簡單。一個結(jié)腸性轉(zhuǎn)移的患者在接受消耗性化療接連ERBB2靶向的T細(xì)胞過繼5天后死亡。推測是由于肺部聚積了大量的改造的T細(xì)胞，它們識別肺上皮少量表達(dá)的ERBB2后引起了促炎癥細(xì)胞因子的大量釋放。促炎癥細(xì)胞因子的釋放引起了肺部毒性、多器官衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致病人的死亡。用表達(dá)CAIX的第一代

18、CAR治療腎細(xì)胞癌時，11例病人中有5例被報道發(fā)現(xiàn)了肝臟毒性?？偨Y(jié)病因是改造后的靶向型T細(xì)胞可以識別膽管上皮低水平表達(dá)的CAIX。上述研究凸顯了在相同時期與正常組織相區(qū)別的特異性靶向抗原的重要性。來自凱特琳癌癥研究中心的數(shù)據(jù)顯示有一位病人接受T細(xì)胞過繼兩天后死亡，在綜合考慮了所有臨床數(shù)據(jù)包括尸檢結(jié)果后發(fā)現(xiàn)引起病人死亡的原因在于感染而非過繼的T細(xì)胞。盡管如此，基于安全性的，該中心將T細(xì)胞過繼調(diào)整為化療后兩天。用調(diào)整后的方案為5位病人進(jìn)行了CAR-T細(xì)胞治療沒有再出現(xiàn)不良事件。CAR-T細(xì)胞試驗與未來挑戰(zhàn)第一代CAR-T細(xì)胞試驗第一代CAR改造的T細(xì)胞的有效性已經(jīng)有多家單位開展臨床實驗進(jìn)行檢驗?？?/p>

19、體說來，早期利用第一代CAR-T開展的臨床試驗沒有表現(xiàn)出顯著的有效性。不僅如此，這些實驗間在許多方面都有明顯差別，包括目標(biāo)基因選擇，基因轉(zhuǎn)導(dǎo)方式，體外擴(kuò)增方式，細(xì)胞數(shù)量，IL-2的用量以及調(diào)理治療選擇。盡管如此，在促成有效的CAR-T細(xì)胞治療方面，這些實驗為我們積累了寶貴的經(jīng)驗。Lamers報道了他們用抗AIX的CAR-T聯(lián)合或不聯(lián)合IL-2注射的方案治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的經(jīng)驗。輸入CAR改造的T細(xì)胞導(dǎo)致了8個病人中的5位出現(xiàn)肝臟毒性?？偨Y(jié)原因，很可能是CAR-T對膽管上皮CAIX的靶向造成的。另外三位病人在接受T細(xì)胞輸入前預(yù)先進(jìn)行了抗CAIX單克隆抗體的注射（以封阻正常肝組織中CAIX的表

20、達(dá)），接受這種修改方案治療的病人并沒有表現(xiàn)出肝臟毒性。參與該實驗的病人體內(nèi)CAR改造T細(xì)胞的持續(xù)時間受限，也沒有出現(xiàn)可見的臨床反應(yīng)。重要的是，這一治療能激起病人體液和細(xì)胞抗CAR的反應(yīng)，這或許能夠解釋改造T細(xì)胞不能持續(xù)存在的原因。Kershaw描述了用抗葉酸a受體的CAR改造T細(xì)胞治療卵巢癌的14位病人的情況。大多數(shù)病人接受了IL-2皮下注射（n=8）并表現(xiàn)出IL-2的毒理反應(yīng)。與Lamers的實驗相同，用放射性銦標(biāo)記T細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，改造后的體細(xì)胞存續(xù)時間有限并且腫瘤定位受限。有三位病人（除去檢測的六位病人）沒有觀察到治療反應(yīng)和抑制因子的出現(xiàn)，改造T細(xì)胞體外針對葉酸受體的抗腫瘤反應(yīng)下降。Park報

21、道了用CAR改造的L1-CAM（L1細(xì)胞粘附分子，CD171）CD8+細(xì)胞過繼治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤的六位病人的情況。與大腫瘤負(fù)荷的病人相比，腫瘤負(fù)荷較輕的病人沒有觀察到明顯的臨床反應(yīng)，但外周血中的T細(xì)胞存續(xù)時間增加（通過Q-PCR檢測）。Till與其同事報道了用CD20靶向的CAR-T細(xì)胞過繼治療難治或復(fù)發(fā)性惰性NHL的七個病例。第一批試驗中，沒有觀察到臨床反應(yīng)且T細(xì)胞存續(xù)時間有限。第二批試驗中，接受了IL-2皮下注射的患者體內(nèi)改造T細(xì)胞的存續(xù)時間延長。通過正電子發(fā)射斷層掃描（pet），第二批試驗中有一位患者部分緩解還有一位患者腫瘤代謝活性下降。Louis和Pule分別用病毒和非病毒特異的兩群GD

22、2靶向的CAR-T細(xì)胞治療19位神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者。3例患有活動性疾?。ü腔蚬撬杓膊。┑幕颊咴诮邮苓^繼后達(dá)到完全緩解，其中兩位在接受T細(xì)胞注射1年和4年檢測時仍然保持完全緩解。改造T細(xì)胞的存續(xù)時長視注射物中輔助細(xì)胞（CD4+）和中心記憶（(CD45RO+CD62L+）細(xì)胞比率多少而定。而病毒的特異性對基因改造T細(xì)胞的存續(xù)沒有影響。不僅如此，改造T細(xì)胞的存續(xù)時長與卓越的臨床效果相關(guān)。Jsen等人用CAR改造的T細(xì)胞治療4位反復(fù)發(fā)作NHL（非霍奇金淋巴腫瘤）患者。兩名彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的患者在接受了自體造血干細(xì)胞移植后又接受了CD20特異性CAR的 CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞的治療。兩名濾泡性淋巴瘤患者

23、接受了CD19特應(yīng)性CAR的多克隆T細(xì)胞和低劑量IL-2皮下注射治療。改造T細(xì)胞的體內(nèi)存續(xù)時間仍然有限，兩名病人體內(nèi)抗轉(zhuǎn)基因的細(xì)胞免疫反應(yīng)明顯，沒有發(fā)現(xiàn)可見的臨床反應(yīng)。第二代CAR-T細(xì)胞試驗臨床數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)預(yù)示了這一領(lǐng)域的廣闊前景，許多研究中心利用第二代CAR改造的T細(xì)胞開始了臨床研究。Kochenderfer對利用針對CD19加載了CD28的第二代CAR治療NHL病人進(jìn)行了報道。這位患者在接受了改造T細(xì)胞并IL-2治療后又接受了包括環(huán)磷腺苷和氟它拉賓的調(diào)理治療，這種治療使得患者得到了淋巴細(xì)胞瘤部分緩解（直至32周），繼發(fā)B細(xì)胞再生障礙性貧血至39周，血液中CAR-T細(xì)胞持續(xù)存在至27周。Sav

24、oldo用CAR-T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)或難治的NHL患者，共六例。非預(yù)處理的患者同時接受同樣針對CD19的兩種T細(xì)胞，第一代CAR和加載CD28的第二代CAR。試驗結(jié)果顯示出加載了CD28的第二代CAR改造的T細(xì)胞出色的存續(xù)、擴(kuò)增和病灶靶向遷移的能力。遺憾的是，這一實驗中并沒有顯示出腫瘤的持續(xù)消退。又有用針對CD19加載CD28的第二代CAR治療9例患者（8位CLL，1位ALL）的試驗。除了1位病人在接受T細(xì)胞過繼兩天后死亡之外，其他患者均對過繼的T細(xì)胞能夠很好地耐受。其中六位患者在T細(xì)胞過繼之前接受了環(huán)磷酰胺治療?；熌軌蛟黾痈脑霻細(xì)胞的存續(xù)時間但外周血中的腫瘤負(fù)荷卻與之成反比。四名霍奇金氏淋巴瘤

25、患者中有三位在T細(xì)胞過繼后接受了化療，其中一個名患者治療后通過臨床和影像學(xué)分析腫瘤明顯減少。一名急性淋巴白血?。ˋLL）患者在接受異體造血干細(xì)胞移植錢出現(xiàn)了B細(xì)胞再生障礙性貧血。改造T細(xì)胞具備向病灶遷移的能力（骨髓、淋巴結(jié)、肝臟）并能在體內(nèi)保持細(xì)胞毒性。Kalos和Porter，June與其同事描述了用靶向CD19加載4-1BB的二代CAR治療三名CLL病人的情況。在這一研究中，在T細(xì)胞輸入前病人接受了化療。令人驚異的是，過繼后經(jīng)改造的T細(xì)胞能夠擴(kuò)增至1000倍，并遷移到發(fā)病部位（骨髓），過繼后6個月仍然能在體內(nèi)檢測到高表達(dá)（用流式細(xì)胞術(shù)和Q-PCR檢測外周血和骨髓）。三位患者都對治療響應(yīng)，兩

26、名完全緩解，一名部分緩解。腫瘤裂解效應(yīng)與外周血中CAR-T細(xì)胞的數(shù)量和促炎癥細(xì)胞因子的水平直接相關(guān)。另外，B細(xì)胞再生障礙性貧血、漿細(xì)胞數(shù)量下降和低丙種球蛋白血癥在這些病人中都非常顯著。第三代CAR-T細(xì)胞實驗有一位患有結(jié)腸癌的病人接受了ERBB2靶向的第三代CAR（CD28/4-1BBCD3z）的治療。病人在接受改造T細(xì)胞輸入后連接化療（環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱）后第五天死亡。改造T細(xì)胞的“是靶向/非腫瘤”靶向致使促炎癥性細(xì)胞因子大量釋放，引起肺部毒性，多器官衰竭最終導(dǎo)致病人死亡。未來的挑戰(zhàn)腫瘤免疫治療的終極目的是治愈腫瘤的同時又沒有傳統(tǒng)治療的毒性。CAR改造T細(xì)胞的臨床前和早期臨床研究使得這一目標(biāo)

27、變得不再遙不可及。用CAR-T細(xì)胞治療癌癥有多重優(yōu)勢：靶抗原的非HLA依賴，對多數(shù)病人具有廣泛適應(yīng)性，能夠規(guī)避腫瘤逃逸并能短時間內(nèi)擴(kuò)增腫瘤特異的T細(xì)胞群。這一技術(shù)的成功應(yīng)用需要分離特異性表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的靶抗原從而降低技術(shù)本身的毒性引發(fā)的風(fēng)險。另外，根據(jù)新近的臨床報告，這一治療成功的先決條件是過繼轉(zhuǎn)移后的CAR-T細(xì)胞能夠在體內(nèi)持續(xù)存在。已經(jīng)利用小鼠模型證明，多次注射改造后的T細(xì)胞能夠人為延長T細(xì)胞生存時間并增強(qiáng)抗腫瘤效力。然而這一技術(shù)應(yīng)允許一次T細(xì)胞輸入即可終生保持其增殖、存續(xù)和嚴(yán)格的靶向細(xì)胞毒性。并且這一技術(shù)根本而言效率不高且價格昂貴。對腫瘤靶向T細(xì)胞存續(xù)相關(guān)因子的研究仍需繼續(xù)深入，信號、腫瘤負(fù)荷、調(diào)節(jié)性化療、T細(xì)胞表型以及補(bǔ)充性細(xì)胞因子的研究都牽涉其中。不僅如此，據(jù)現(xiàn)有觀點看來，許多早期實驗已經(jīng)證明免疫系統(tǒng)會對過繼的細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)。這種現(xiàn)象的存在會限制過繼細(xì)胞的存續(xù)時間和效力也就不足為奇了。更進(jìn)一步來說，這一療法的成功應(yīng)用也使針對弱免疫原性、免疫耐受和/或免疫抑制誘因的研究變得不可或缺。近期報道了這一技術(shù)在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的成功應(yīng)用，如何將該技術(shù)用于實體瘤的治療尚待進(jìn)一步研究。早期的研究著眼于穩(wěn)定產(chǎn)生腫瘤靶向的T細(xì)胞，而腫瘤周圍抑制性的微環(huán)境卻可能使CAR-T細(xì)胞變得毫無