曲美他嗪聯(lián)合普伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察

1、曲美他嗪聯(lián)合普伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察作者:張普,張佩生，梁雪，楊建峰作者單位：鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南鄭州450052【摘要】目的 觀察曲美他嗪聯(lián)合普伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的臨床療效。方法 將102例UA患者隨機(jī)分為治療 組52例，對(duì)照組50例。對(duì)照組給予硝酸酯類、B受體阻滯劑等常規(guī) 治療及普伐他汀20 mg/d，治療組在此基礎(chǔ)上加用曲美他嗪 20 mg, 3 次/d,睡前口服，連服8 w。療程結(jié)束后觀察心絞痛控制情況、動(dòng)態(tài) 心電圖變化及血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、有密度船筮白 膽 固醇（HDLCh低瞬度脂蛋白 膽間廨（LDL C）變化。結(jié)果 療程結(jié)束

2、后，治療組的心絞痛控制情況優(yōu)于對(duì)照組（PV0.05）,動(dòng)態(tài)心電 圖ST段最大下降幅度、ST段下降時(shí)間、缺血發(fā)作次數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照 組（PV 0.01）,兩組間比較血脂變化無明顯差異（P0.05）。結(jié)論 曲美 他嗪、普伐他汀聯(lián)合治療UA效果好，不良反應(yīng)少?！娟P(guān)鍵詞】曲美他嗪 普伐他汀 不穩(wěn)定型心絞痛雖然抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B受體阻滯 劑等冠心病H級(jí)預(yù)防措施已普遍應(yīng)用，不穩(wěn)定型心絞痛（UA ）遠(yuǎn)期預(yù)后得到改善，但UA早期癥狀，特別是缺血性胸痛難以得到有效控 制，對(duì)該環(huán)節(jié)的治療目前仍在探索之中。 近年來觀察到曲美他嗪對(duì)心 肌細(xì)胞有直接保護(hù)作用1,2，他汀類藥物可以穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊3，二

3、者均通過非改變血流動(dòng)力學(xué)的角度控制心絞痛的發(fā)作，取得了一定的效果，本研究旨在探討二者聯(lián)合應(yīng)用治療UA能否取得更好的療效。1資料與方法1.1 一般資料2005年2月2006年12月在我科住院治療的 UA患者102例，男55例，女47例，平均年齡（67.62 士 5.45）歲。診斷依據(jù)不 穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議4,排除嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性 腫瘤、疾病終末期者。初發(fā)型勞累性心絞痛42例，惡化型勞累性心絞痛19例，自發(fā)型心絞痛20例?；旌闲托慕g痛21例。隨機(jī)分為治 療組（52例）和對(duì)照組（50例），兩組病例一般資料，具有可比性。1.2治療方法對(duì)照組在確診后接受常規(guī)治療：硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、血

4、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B受體阻滯劑、抗血小板藥物和他汀類藥 物（普伐他汀鈉，商品名：美百樂鎮(zhèn)，上海三共制藥有限公司），20 mg 每晚一次口服。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用曲美他嗪（商品名：萬爽力，施維雅制藥有限公司）20 mg每日3次口服。觀察時(shí)間8w。1.3觀察項(xiàng)目心絞痛日均發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量；治療前后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查；治療前后血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、 高密度脂蛋白膽固醇（HDL C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL C）、肝腎功能1.4療效評(píng)定顯效：同等勞力程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少85%以上，不消耗硝酸甘油片；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量

5、減少50%85%;無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以x士s表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，兩組間比較用 X 2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組心絞痛控制比較見表1。治療8 w后，對(duì)照組心絞痛癥狀控制顯效率及總有 效率分別為32.0%、70.0%，治療組為51.9%、86.5%，兩組均能緩 解心絞痛的發(fā)作，但治療組的療效更明顯，兩組比較差異有顯著性（PV 0.05）。表1治療組與對(duì)照組心絞痛控制比較（略）2.2兩組治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較見表2。治療8 w后，各組內(nèi)治療后與治療前比較，S T 段最大下降幅度、S T段下降時(shí)間、缺血

6、發(fā)作次數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義（均PV 0.01）。兩組間比較，治療后S T段最大下降幅度、ST段下降時(shí)間、缺血發(fā)作次數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均 PV 0.01）。 表2治療組與對(duì)照組治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較（略）2.3兩組治療前后血脂變化見表3。治療8 w后，各組內(nèi)與治療前比較，TC、TG、HDLC及LDLC差別均有顯著意義（Pv 0.01）,各組間TC、TG、HDLC及LDLC差別無顯著差異（P 0.05）。表3 兩組治療前后血脂水平變化（略）2.4不良反應(yīng)本研究觀察病例中有2例病人出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高（V50 U）,但未發(fā)現(xiàn)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而中斷治療的病例。3討論普伐他汀干擾脂蛋

7、白生成，降低血清總TC及LDLC,并使HDL C升高，同時(shí)對(duì)TG也有降低作用，這在本研究中得到了 充分的驗(yàn)證。同時(shí)，他汀類藥對(duì)臨床事件的有益作用還涉及到許多非 脂質(zhì)機(jī)制5，他汀類藥物通過改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)、從而 加強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性，減少斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成阻塞冠脈管腔的幾 率，減少臨床冠脈缺血事件的發(fā)生。曲美他嗪是一種影響心肌代謝的抗心絞痛藥物， 通過抑制線 粒體3 酮醮臬行酶A硫解酶，從而抑制長鏈脂肪酸的氧化，后者 伴隨丙酮酸脫氫酶活性的增加，而明顯提高心肌葡萄糖的氧化率，增 加心肌缺氧時(shí)利用氧的效能6；增加再灌注時(shí)的肌酸再磷酸化；減 少缺血造成的細(xì)胞損害作用，保護(hù)線粒體功能和能量代

8、謝，從細(xì)胞水 平，代謝水平抗缺血。本研究顯示，雖然血脂水平的改善無明顯差異，但治療組以 曲美他嗪聯(lián)合普伐他汀治療 UA，在心絞痛癥狀的控制及心電圖表現(xiàn) 的改善上均顯著優(yōu)于對(duì)照組。探討其原因，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物如硝酸酯類、B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，其抗心絞痛機(jī)制是通過改變冠 脈及心肌的血流動(dòng)力學(xué)，硝酸酯類通過擴(kuò)張冠脈管腔增加血流量，B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑通過減慢心率、減低心肌收縮力降低心肌 氧耗而改善心絞痛的癥狀。但病理學(xué)資料顯示穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定 型心絞痛其冠脈管腔狹窄程度并無顯著差異，且由于心臟泵器官的特點(diǎn)，對(duì)心率和心肌收縮力的改變也必然是有限的，所以，單純應(yīng)用傳 統(tǒng)抗心絞痛藥物有時(shí)難

9、以取得滿意的臨床療效。本研究對(duì)UA的治療，伍用了兩種不依賴血流動(dòng)力學(xué)改變抗心絞痛的藥物，對(duì)UA早期癥狀的控制取得了良好的療效。 但由于觀察周期短，對(duì)UA遠(yuǎn)期事件 的影響尚缺乏證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。【參考文獻(xiàn)】1 Lavanchy N, Martin J,Rossi A.Anti ischemic effects of trimetazidi ne： 31P NMR spectroscopy in the isolated rat heaJ.Arch In tern Pharmacodyn Ther,1987 286： 97110.2 Renoud JFnternal PH.Na and Ca

10、regulatio n by trimetazidi ne during cardiac cell acidosis J.Cardiovasc Drugs The， 1988； 1: 67786.3 Wang ZW， Man LH，Shi P,et al.The mechanism of nonloweri ng lipid of simvastat in for preve nting cardiovaseular accide ntJ.Adv Cardiovasol,2003; 24(1): 14.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議J.中華心血管病雜志；2000； 28(6)：409.5趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004： 267，712.6 Kan tor PF, Lucie n A，Kozak R ，et al.The an tia nginal drug trimetazidi ne shifts cardiac en ergy metabolism from fatty acid oxidati on