2-癥狀學(xué)講義

1、第四章 常見(jiàn)癥狀 癥狀癥狀(symptom)：是指患者主觀感受主觀感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)或病態(tài)改變 體征體征(sign)：是指醫(yī)生或其他人能客觀檢查客觀檢查到的改變 癥狀學(xué)癥狀學(xué)(symptomatology)是研究癥狀的識(shí)別、識(shí)別、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及其在診斷中的作用第一節(jié) 發(fā) 熱 定義 機(jī)體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍概 述 正常體溫，波動(dòng) 測(cè)試方法口腔、腋下、肛門 影響體溫因素：年齡、性別等年齡、性別等 體溫調(diào)節(jié)中樞（下丘腦） 產(chǎn)熱 散熱 1、致熱源所致的發(fā)熱致熱源所致的發(fā)熱 a、外源性致熱源、外源性致熱源： 如如微

2、生物病原體及其產(chǎn)物微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物炎癥滲出物、無(wú)菌壞死物質(zhì)無(wú)菌壞死物質(zhì)、抗原抗原抗體復(fù)合物抗體復(fù)合物等，等，激活激活血液中的血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核核巨噬系統(tǒng)巨噬系統(tǒng)，使其產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源。，使其產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源。 b、內(nèi)源性致熱源：、內(nèi)源性致熱源： 如白介素、如白介素、tnf、干擾素等通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)、干擾素等通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)，使中樞的體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)上升調(diào)定點(diǎn)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過(guò)垂體內(nèi)分泌因素使加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過(guò)垂體

3、內(nèi)分泌因素使代謝增加代謝增加或或通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮（寒戰(zhàn)），骨骼肌陣縮（寒戰(zhàn)），使使產(chǎn)熱增多產(chǎn)熱增多；交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少散熱減少。外源性致熱源外源性致熱源 內(nèi)源性致熱源血腦屏障 下丘腦 體溫調(diào)定點(diǎn)上移 皮膚血管收縮 骨骼肌緊張寒戰(zhàn) 散熱 產(chǎn)熱 體溫升高2、 非致熱源性產(chǎn)熱非致熱源性產(chǎn)熱一、感染性發(fā)熱：一、感染性發(fā)熱：二、非感染性二、非感染性病因與分類病因與分類（二）高熱期（二）高熱期（三）體溫下降期（三）體溫下降期發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體

4、溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)成體溫曲線，該曲線的來(lái)成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)不同形態(tài)，稱為，稱為 體溫常在體溫常在39以上，以上，24小時(shí)波動(dòng)超過(guò)小時(shí)波動(dòng)超過(guò)2，但都在，但都在正常以上正常以上。見(jiàn)于見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥結(jié)核及化膿性炎癥敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥結(jié)核及化膿性炎癥。體溫體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又降至正常水平驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又降至正常水平，無(wú)，無(wú)熱期可持續(xù)一到數(shù)天，如此反復(fù)交替。熱期可持續(xù)一到數(shù)天，如此反復(fù)交替。見(jiàn)于見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎瘧疾、急性腎盂腎炎等。等。體溫體溫逐漸升至逐漸升至39以上以上，持續(xù)數(shù)天后持續(xù)數(shù)天后，又逐漸降至正

5、常又逐漸降至正常，持續(xù)，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)交替。數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)交替。常見(jiàn)于常見(jiàn)于布魯氏病、惡性淋巴瘤布魯氏病、惡性淋巴瘤等。等。 起病時(shí)間、季節(jié)、緩急、病程、誘因等 有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗 詢問(wèn)各系統(tǒng)癥狀 診治經(jīng)過(guò)（藥物、劑量、療效） 患病以來(lái)一般情況 傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)、流產(chǎn)或分娩史等第二節(jié) 皮膚粘膜出血(mucocutaneous hemorrhage)概 念 由于機(jī)體的由于機(jī)體的止血與凝血功能障礙止血與凝血功能障礙引起的全引起的全身性或局限性身性或局限性皮膚粘膜自發(fā)性出血皮膚粘膜自發(fā)性出血或身體的或身體的某些部位遭受某些部位遭受輕微創(chuàng)傷后，出血不止

6、輕微創(chuàng)傷后，出血不止的一組的一組臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。 血管壁缺陷血管壁缺陷 血小板數(shù)量及功能異常血小板數(shù)量及功能異常 凝血因子缺乏或活性降低凝血因子缺乏或活性降低 血液中抗凝物質(zhì)增多血液中抗凝物質(zhì)增多 纖維蛋白溶解亢進(jìn)纖維蛋白溶解亢進(jìn) 病因及發(fā)生機(jī)制病因及發(fā)生機(jī)制正常時(shí)小血管壁收縮具有止血作用正常時(shí)小血管壁收縮具有止血作用 血管破損血管破損 小血管收縮小血管收縮 血緩慢流血緩慢流 初期止血初期止血 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 (hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasis) 過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜、機(jī)過(guò)敏性紫

7、癜、單純性紫癜、老年性紫癜、機(jī) 械性紫癜械性紫癜(purpura) 嚴(yán)重感染、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重感染、動(dòng)脈硬化、vitc和和vitpp缺乏、缺乏、 化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒 血小板止血功能血小板止血功能 血管損傷血管損傷palt 相互粘附、聚集成白色血栓相互粘附、聚集成白色血栓阻塞傷口阻塞傷口palt膜磷脂磷脂酶膜磷脂磷脂酶釋放花生四稀酸釋放花生四稀酸轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化血栓烷血栓烷 進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，并有血管收縮作用進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集，并有血管收縮作用促進(jìn)局部止血促進(jìn)局部止血 血小板異常血小板異常 platelet abnormality 血小板數(shù)量異常血小板數(shù)量異常 血小板血小板減少減少

8、： 生成減少生成減少：再障、白血?。涸僬稀籽?破壞過(guò)多：破壞過(guò)多：itp 消耗過(guò)多消耗過(guò)多：dic 血小板血小板增多增多： 原發(fā)性原發(fā)性：骨髓增生性疾?。汗撬柙錾约膊?繼發(fā)性繼發(fā)性 脾切除后脾切除后 血小板功能異常血小板功能異常： 遺傳性遺傳性：血小板無(wú)力癥：血小板無(wú)力癥 繼發(fā)性繼發(fā)性：藥物、尿毒癥：藥物、尿毒癥凝血過(guò)程的三個(gè)階段凝血過(guò)程的三個(gè)階段 凝血活酶的形成凝血活酶的形成 凝血酶的形成凝血酶的形成 纖維蛋白的形成纖維蛋白的形成抗凝與纖溶系統(tǒng)抗凝與纖溶系統(tǒng) 血液中凝血因子缺乏或活性降低血液中凝血因子缺乏或活性降低 遺傳性遺傳性: 血友病、低纖維蛋白原血血友病、低纖維蛋白原血 繼發(fā)性繼

9、發(fā)性：嚴(yán)重肝病、：嚴(yán)重肝病、vitk缺乏缺乏 循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多：抗凝藥物、肝素樣：抗凝藥物、肝素樣 抗凝物質(zhì)增多抗凝物質(zhì)增多 纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性纖溶亢進(jìn) 繼發(fā)性：臨床多見(jiàn)（繼發(fā)性：臨床多見(jiàn)（dic） 瘀點(diǎn)瘀點(diǎn) （petechia） 紫癜紫癜 （purpura） 瘀斑瘀斑 (ecchymosis) 皮下血腫（皮下血腫（hematoma） 血皰血皰 鼻出血鼻出血 牙齦出血牙齦出血 特點(diǎn)特點(diǎn)：直徑直徑5mm 初：暗紅或紫色初：暗紅或紫色 后：黃褐色、黃色或黃綠色后：黃褐色、黃色或黃綠色 約兩周完全吸收約兩周完全吸收 部位部位 易摩擦、磕碰處、針刺處易

10、摩擦、磕碰處、針刺處 提示提示 血管壁缺陷、凝血障礙血管壁缺陷、凝血障礙 大片大片 嚴(yán)重凝血障礙、纖溶亢進(jìn)、嚴(yán)重嚴(yán)重凝血障礙、纖溶亢進(jìn)、嚴(yán)重 血小板減少和功能異常血小板減少和功能異常 皮下血腫皮下血腫（hematoma）：）： 大片出血伴皮膚隆起大片出血伴皮膚隆起 血皰血皰 暗黑、紫紅水皰狀出血暗黑、紫紅水皰狀出血 常見(jiàn)于口腔、舌常見(jiàn)于口腔、舌 鼻出血鼻出血（鼻衄）（鼻衄） 牙齦出血牙齦出血 血小板減少、嚴(yán)重凝血障礙血小板減少、嚴(yán)重凝血障礙 維生素缺乏維生素缺乏 血管壁異常血管壁異常：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑 血小板減少血小板減少：廣泛廣泛 血小板病血小板病：輕微輕微 （皮下、鼻出血（

11、皮下、鼻出血 月經(jīng)過(guò)多、手術(shù)出血不止）月經(jīng)過(guò)多、手術(shù)出血不止） 凝血障礙凝血障礙：嚴(yán)重（內(nèi)臟、肌肉出血嚴(yán)重（內(nèi)臟、肌肉出血 軟組織血腫、關(guān)節(jié)腔出血）軟組織血腫、關(guān)節(jié)腔出血） 過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜 血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜 dic 肝?。狐S疸肝病：黃疸 血友?。鹤杂纵p傷后出血不止血友病：自幼輕傷后出血不止1 1、明確是否有出血傾向、明確是否有出血傾向 （1 1）皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑）皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑 皮膚粘膜形成紅色或暗紅色斑點(diǎn)，不高出皮膚，壓之皮膚粘膜形成紅色或暗紅色斑點(diǎn)，不高出皮膚，壓之不褪色，統(tǒng)稱為紫癜，區(qū)別：皮疹，小紅痣。不褪色，統(tǒng)稱為紫癜，區(qū)別：皮疹，小紅痣。 瘀點(diǎn)：直徑小于瘀

12、點(diǎn)：直徑小于2mm2mm 紫癜：直徑紫癜：直徑3-5mm3-5mm 瘀斑：大于瘀斑：大于5mm5mm毛細(xì)血管壁缺陷及血小板異常所致真皮或皮下組織出血毛細(xì)血管壁缺陷及血小板異常所致真皮或皮下組織出血 （2 2）軟組織及內(nèi)臟出血）軟組織及內(nèi)臟出血軟組織血腫，關(guān)節(jié)腔出血，腹腔內(nèi)血腫軟組織血腫，關(guān)節(jié)腔出血，腹腔內(nèi)血腫凝血因子缺凝血因子缺 乏或活性降低所致。乏或活性降低所致。2、出血特征出血特征 不同止血機(jī)制異常的出血特征不同止血機(jī)制異常的出血特征 一次性止血異常一次性止血異常 二次性止血異常二次性止血異常 原原 因因 血管、血小板異常血管、血小板異常 凝血異常凝血異常 出血部位出血部位 皮膚、粘膜范圍

13、廣泛皮膚、粘膜范圍廣泛 深部組織血腫深部組織血腫 關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血瘀點(diǎn)、瘀斑瘀點(diǎn)、瘀斑 多見(jiàn)多見(jiàn) 少見(jiàn)少見(jiàn)止血方式及效果止血方式及效果 壓迫止血壓迫止血 輸新鮮血漿或輸新鮮血漿或 成分輸血效果好成分輸血效果好 誘誘 因因 自發(fā)出血多見(jiàn)自發(fā)出血多見(jiàn) 外傷引起多見(jiàn)外傷引起多見(jiàn)3、年齡與性別年齡與性別幼年幼年先天性或遺傳性出血疾病先天性或遺傳性出血疾病老年老年老年性紫癜老年性紫癜年輕女性年輕女性單純性紫癜單純性紫癜男性男性血友病甲，關(guān)節(jié)腔出血血友病甲，關(guān)節(jié)腔出血 4、出血的程度及持續(xù)時(shí)間出血的程度及持續(xù)時(shí)間 外傷或術(shù)中出血量多外傷或術(shù)中出血量多 時(shí)間長(zhǎng)提示出血傾向。時(shí)間長(zhǎng)提示出血傾向。 5、

14、出血的部位及其數(shù)目出血的部位及其數(shù)目 6、出血的性狀出血的性狀 無(wú)誘因自發(fā)性出血無(wú)誘因自發(fā)性出血 7、出血的既往史出血的既往史 有些有遺傳因素，在幼年時(shí)期發(fā)病，如血友有些有遺傳因素，在幼年時(shí)期發(fā)病，如血友病病 8、出血的誘發(fā)因素出血的誘發(fā)因素 感染、服藥史、抗凝治療、接觸化學(xué)物品、感染、服藥史、抗凝治療、接觸化學(xué)物品、放射線放射線 9、伴隨癥狀伴隨癥狀伴上感前驅(qū)癥狀伴上感前驅(qū)癥狀血小板減少性紫癜，過(guò)敏性紫癜血小板減少性紫癜，過(guò)敏性紫癜伴關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血、血尿伴關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血、血尿過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜紫癜出現(xiàn)于服藥后紫癜出現(xiàn)于服藥后藥物性紫癜藥物性紫癜伴黃疸、高熱、血栓栓塞、精神癥狀伴黃疸

15、、高熱、血栓栓塞、精神癥狀血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱、骨痛伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱、骨痛白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤伴重癥感染，休克伴重癥感染，休克播散性血管內(nèi)凝血播散性血管內(nèi)凝血一、定義及分類一、定義及分類二、發(fā)生機(jī)制二、發(fā)生機(jī)制三、產(chǎn)生水腫的主要因素三、產(chǎn)生水腫的主要因素四、病因與臨床表現(xiàn)四、病因與臨床表現(xiàn)五、伴隨癥狀五、伴隨癥狀六、問(wèn)診要點(diǎn)六、問(wèn)診要點(diǎn)定義：定義： 水腫是人體水腫是人體組織間隙組織間隙有有過(guò)多液體過(guò)多液體積聚使組織積聚使組織腫脹腫脹。 類型類型: : 全身性水腫全身性水腫（anasarcaanasarca） 液體在組織間隙彌漫分布，如液體

16、在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫心源性水腫； 局部性水腫局部性水腫（local edemalocal edema） 液體積聚在局部組織間隙，液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎；如血栓性靜脈炎； 積水積水（hydropshydrops） 液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹液體積聚在體腔內(nèi)，如胸腔積水、腹腔積水、心包積水。腔積水、心包積水。 不包括不包括內(nèi)臟器官局部水腫：內(nèi)臟器官局部水腫：腦水腫、肺水腫腦水腫、肺水腫等。等。血管內(nèi)外液體交換失平衡血管內(nèi)外液體交換失平衡（組織液的生（組織液的生成大于回流）成大于回流）z 毛細(xì)血管毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高濾過(guò)壓升高 右心衰等右心衰等z 血漿血漿膠體滲透壓下

17、降膠體滲透壓下降 低蛋白血癥低蛋白血癥z 毛細(xì)血管毛細(xì)血管通透性增高通透性增高 急性腎炎等急性腎炎等 z 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 絲蟲病等絲蟲病等體內(nèi)、外液體交換失衡體內(nèi)、外液體交換失衡（鈉水潴留）（鈉水潴留） 腎臟球管失衡腎臟球管失衡 繼發(fā)性醛固酮增多繼發(fā)性醛固酮增多產(chǎn)生水腫的主要因素產(chǎn)生水腫的主要因素 全身性水腫全身性水腫(anasarca)(anasarca)心源性水腫心源性水腫(cardiac edema)(cardiac edema)腎源性水腫腎源性水腫(renal edema)(renal edema)肝源性水腫肝源性水腫(hepatic edema)(hepatic edema

18、)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫(nutritional (nutritional edema)edema)其他原因的全身性水腫其他原因的全身性水腫 局部性水腫局部性水腫病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)主要是右心衰的表現(xiàn)主要是右心衰的表現(xiàn)。 發(fā)生發(fā)生機(jī)制：機(jī)制：z有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血流量腎血流量繼發(fā)性醛固酮繼發(fā)性醛固酮（決定（決定水腫程度）水腫程度）z靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓組織液回吸收組織液回吸收（決決定水腫部位）定水腫部位）心源性水腫心源性水腫 特點(diǎn)：特點(diǎn)：z首先出現(xiàn)于首先出現(xiàn)于身體下垂部位身體下垂部位；活動(dòng)后活動(dòng)后明顯，休息明顯，休息后減輕或消失（上行性水腫）后

19、減輕或消失（上行性水腫）z對(duì)稱性、凹陷性水腫對(duì)稱性、凹陷性水腫 z此外通常有頸此外通常有頸靜脈怒張靜脈怒張、肝腫大肝腫大、靜脈壓升高，、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。 病因：病因： 可見(jiàn)于各型腎炎和腎病?？梢?jiàn)于各型腎炎和腎病。 發(fā)生發(fā)生機(jī)制：機(jī)制： 鈉、水潴留鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。是腎性水腫的基本機(jī)制。z腎炎性水腫腎炎性水腫 腎小球?yàn)V過(guò)明顯腎小球?yàn)V過(guò)明顯而不伴有腎而不伴有腎小管重吸收的相應(yīng)小管重吸收的相應(yīng)z腎病性水腫腎病性水腫 大量蛋白尿致低蛋白血癥。大量蛋白尿致低蛋白血癥。腎源性水腫腎源性水腫 特點(diǎn)：特點(diǎn)：z疾病早期

20、疾病早期晨起晨起時(shí)有時(shí)有眼瞼和顏面水腫眼瞼和顏面水腫z以后可發(fā)展為全身水腫（以后可發(fā)展為全身水腫（下行性水腫下行性水腫）z常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)腎源性水腫腎源性水腫心源性水腫心源性水腫開始部位開始部位從臉部開始從臉部開始下行延及全身下行延及全身從足部開始，向上從足部開始，向上延及全身延及全身發(fā)展快慢發(fā)展快慢常迅速常迅速較緩慢較緩慢水腫性質(zhì)水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小較小伴隨病征伴隨病征伴其他腎臟病體征，伴其他腎臟病體征，如高血壓、蛋白尿、如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿等血尿、管型尿等伴心功

21、能不全體征，伴心功能不全體征，如心臟增大，心雜如心臟增大，心雜音、肝腫大、靜脈音、肝腫大、靜脈壓升高等壓升高等 病因：病因：見(jiàn)于失代償期肝硬化見(jiàn)于失代償期肝硬化 發(fā)生發(fā)生機(jī)制：機(jī)制：z 門脈高壓癥門脈高壓癥z 低蛋白血癥低蛋白血癥z 肝淋巴液回流障礙肝淋巴液回流障礙z 繼發(fā)醛固酮增多繼發(fā)醛固酮增多 特點(diǎn)：特點(diǎn)：z 主要表現(xiàn)為腹水主要表現(xiàn)為腹水z 也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展肝源性水腫肝源性水腫 病因：病因：z慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病z蛋白丟失性腸病蛋白丟失性腸病 z重度燒傷重度燒傷 發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：低蛋白血癥低蛋白血癥維生素維生素b1b1缺乏缺乏特點(diǎn)

22、：特點(diǎn)： z常從足部開始逐漸蔓延全身常從足部開始逐漸蔓延全身z皮下脂肪皮下脂肪致組織松弛，組織壓致組織松弛，組織壓，加重了水，加重了水腫液的潴留腫液的潴留z水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等 粘液性水腫粘液性水腫 甲狀腺功能不全，面部出現(xiàn)蠟樣水腫。甲狀腺功能不全，面部出現(xiàn)蠟樣水腫。 經(jīng)前期緊張綜合征經(jīng)前期緊張綜合征 經(jīng)前出現(xiàn)，月經(jīng)后水腫逐漸消退；經(jīng)前出現(xiàn)，月經(jīng)后水腫逐漸消退； 特發(fā)性水腫特發(fā)性水腫 只發(fā)生在婦女，身體下垂部分，原因未明，活動(dòng)后明顯，只發(fā)生在婦女，身體下垂部分，原因未明，活動(dòng)后明顯，休息后消失。立臥位水試驗(yàn)有助于診斷；休息后消失。立臥位水試驗(yàn)有助于診斷；

23、 其他其他 妊娠中毒癥、硬皮病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫等。妊娠中毒癥、硬皮病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫等。 局部靜脈受阻局部靜脈受阻肢體肢體血栓形成血栓形成血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 淋巴回流受阻淋巴回流受阻絲蟲病絲蟲病致象皮腿致象皮腿 毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等 伴肝腫大伴肝腫大 可為心源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)不良性，同時(shí)伴可為心源性、肝源性、營(yíng)養(yǎng)不良性，同時(shí)伴頸靜脈怒張者則為心源性；頸靜脈怒張者則為心源性； 伴重度蛋白尿伴重度蛋白尿 常為腎源性；常為腎源性； 伴呼吸因難發(fā)紺伴呼吸因難發(fā)紺 常因心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等常因心臟病、上腔靜

24、脈阻塞綜合征等所致；所致； 水腫與水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者者 可見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合可見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。征。 水腫水腫伴消瘦伴消瘦 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良（一）（一）原因和誘因原因和誘因心源性、腎源性、肝源性心源性、腎源性、肝源性營(yíng)養(yǎng)不良性（先消瘦）營(yíng)養(yǎng)不良性（先消瘦）內(nèi)分泌性（甲低）內(nèi)分泌性（甲低）藥物性、特發(fā)性藥物性、特發(fā)性經(jīng)前期緊張綜合征（月經(jīng)前經(jīng)前期緊張綜合征（月經(jīng)前7 71414天）天）（二）開始部位（二）開始部位心源性：心源性：下垂部位下垂部位腎源性：腎源性：眼瞼、顏面水腫眼瞼、顏面水腫肝源性：肝源性：腹水，頭面、上肢常無(wú)腹水，頭面、上肢常無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良：足部

25、開始，漸蔓全身足部開始，漸蔓全身粘液水腫：粘液水腫：顏面及下肢明顯顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)前期緊張綜合征：瞼、踝輕度水腫瞼、踝輕度水腫特發(fā)性水腫：特發(fā)性水腫：下垂部位，晨晚體重差別大下垂部位，晨晚體重差別大( (三三) )分布與性質(zhì)分布與性質(zhì)全身性全身性: : 心源性心源性, ,腎源性腎源性, ,肝源性肝源性, ,營(yíng)養(yǎng)不良性，營(yíng)養(yǎng)不良性，特發(fā)性等特發(fā)性等局部性局部性: :炎癥炎癥, ,絲蟲病象皮腫，血管神經(jīng)性等絲蟲病象皮腫，血管神經(jīng)性等(四四)伴隨癥狀伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺伴呼吸困難、發(fā)紺心臟病心臟病肝大肝大心源性、肝源性心源性、肝源性蛋白尿蛋白尿腎源性腎源性 一、一、 概概 念念

26、 咳嗽咳嗽：是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出呼吸道的異物排出?？人圆焕姆矫婵人圆焕姆矫妫?呼吸道感染擴(kuò)散呼吸道感染擴(kuò)散咳嗽咳嗽 呼吸道出血呼吸道出血 誘發(fā)自發(fā)性氣胸誘發(fā)自發(fā)性氣胸頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為成為臨床病征。臨床病征。 咳痰咳痰：是呼吸道內(nèi)（氣管、支氣是呼吸道內(nèi)（氣管、支氣管分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物）的病理管分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物）的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外、臨床性分泌物，借助咳嗽排出體外、臨床上借助痰液的檢

27、查作出病理學(xué)診斷。上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。二二. .發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理咳嗽咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)刺激刺激 吞咽神經(jīng)吞咽神經(jīng) 感覺(jué)神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng) 延髓咳嗽延髓咳嗽 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) （耳、鼻、喉、支氣管、胸膜等）耳、鼻、喉、支氣管、胸膜等） 喉下神經(jīng)喉下神經(jīng) 咽肌咽肌中樞中樞 膈神經(jīng)膈神經(jīng) 傳出神經(jīng)傳出神經(jīng) 膈肌膈肌 脊神經(jīng)脊神經(jīng) 其它呼吸肌其它呼吸肌 咳嗽咳嗽咳痰：是一種病態(tài)現(xiàn)象咳痰：是一種病態(tài)現(xiàn)象 各種微生物各種微生物刺激呼吸道刺激呼吸道呼吸道黏膜充血呼吸道黏膜充血黏液分泌增多黏液分泌增多漿液大量滲出漿液大量滲出咳痰咳痰各種疾病

28、各種疾病 通透性增加通透性增加出血、肺水腫出血、肺水腫吸入的塵埃和組織破壞物 1、呼吸道疾病、呼吸道疾病 呼吸道疾病呼吸道疾病 如咽喉炎、喉結(jié)核如咽喉炎、喉結(jié)核 氣管、支氣管疾病如炎癥、支氣管擴(kuò)氣管、支氣管疾病如炎癥、支氣管擴(kuò)張、哮喘、物理化學(xué)等因素刺激張、哮喘、物理化學(xué)等因素刺激 肺部感染、腫瘤等肺部感染、腫瘤等胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸胸膜受刺激時(shí)如胸腔穿刺等刺激胸膜受刺激時(shí)如胸腔穿刺等刺激二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 肺淤血肺淤血 肺水腫肺水腫肺泡和支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出肺泡和支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出右心或體循環(huán)栓子脫落右心或體循環(huán)栓子脫落 肺栓塞肺栓塞精

29、神因素如中樞神經(jīng)因素精神因素如中樞神經(jīng)因素 隨意或抑制隨意或抑制咳嗽咳嗽 胃食管反流胃食管反流 反流物反流物 食管遠(yuǎn)端食管遠(yuǎn)端黏膜咳嗽反射器黏膜咳嗽反射器 咳嗽咳嗽 藥物藥物 血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑 慢性咳嗽慢性咳嗽 停藥后消失停藥后消失 干咳：干咳： 急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、輕癥肺輕癥肺tb、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。等。1、咳嗽的性質(zhì)：、咳嗽的性質(zhì)：濕咳：濕咳： 肺炎、慢支、慢咽、支擴(kuò)、肺膿瘍、肺炎、慢支、慢咽、支擴(kuò)、肺膿瘍、 空洞肺空洞肺tb、支氣管胸膜瘺等。、支氣管胸膜瘺等。突然發(fā)生的咳嗽

30、：突然發(fā)生的咳嗽： 刺激性氣體吸入刺激性氣體吸入氣管異物、氣管受壓氣管異物、氣管受壓（ca、淋巴結(jié)壓近、淋巴結(jié)壓近氣管分叉）氣管分叉）發(fā)作性咳嗽：發(fā)作性咳嗽： 百日咳、急性咽喉百日咳、急性咽喉炎、咳嗽變異性哮炎、咳嗽變異性哮喘喘晨咳或夜間體位晨咳或夜間體位變動(dòng)時(shí)咳嗽：變動(dòng)時(shí)咳嗽： 慢支、支擴(kuò)、慢支、支擴(kuò)、慢性肺膿腫慢性肺膿腫夜咳：夜咳： 慢支、肺慢支、肺tb、左、左心衰心衰慢性長(zhǎng)期咳嗽：慢性長(zhǎng)期咳嗽： 慢支、支擴(kuò)、慢支、支擴(kuò)、慢性肺膿瘍、慢性肺膿瘍、 空洞空洞tb嘶啞咳嗽：嘶啞咳嗽： 是聲帶、喉發(fā)炎是聲帶、喉發(fā)炎或腫瘤浸壓迫所致，見(jiàn)或腫瘤浸壓迫所致，見(jiàn)于喉炎、喉于喉炎、喉tb、喉、喉ca、喉梅

31、毒、喉返神經(jīng)麻痹喉梅毒、喉返神經(jīng)麻痹陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲調(diào)吸氣回聲雞鳴樣咳雞鳴樣咳嗽嗽 百日咳、會(huì)厭喉百日咳、會(huì)厭喉頭炎癥或水腫或氣管受頭炎癥或水腫或氣管受壓壓金屬音咳嗽：金屬音咳嗽： 縱隔腫瘤、縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管主動(dòng)脈瘤、支氣管ca等直接壓迫氣管等直接壓迫氣管所致所致無(wú)聲咳嗽：無(wú)聲咳嗽： 聲帶麻痹、水腫聲帶麻痹、水腫或極度衰竭者或嚴(yán)或極度衰竭者或嚴(yán)重肺氣腫重肺氣腫性質(zhì)：性質(zhì)：粘液性；粘液性；漿液性；漿液性；膿性；膿性；粘液膿性；粘液膿性；漿液血性；漿液血性；血性血性量：量：少：少： 多：支擴(kuò)、肺膿瘍、多：支擴(kuò)、肺膿瘍、 支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺氣味：氣味：

32、惡臭惡臭厭氧菌厭氧菌色：色： 黃綠或翠綠色黃綠或翠綠色綠膿桿菌綠膿桿菌 痰白、拉絲痰白、拉絲白色念珠菌白色念珠菌 鐵銹色痰鐵銹色痰 肺炎球菌肺炎球菌 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰-急性肺水腫急性肺水腫 膿性痰膿性痰-感染性疾病感染性疾病 大量漿液泡沫大量漿液泡沫肺泡肺泡ca1.發(fā)熱：發(fā)熱： 呼吸道感染：肺炎、支擴(kuò)并感染、呼吸道感染：肺炎、支擴(kuò)并感染、 肺肺tb、胸膜炎、麻疹、傷寒、胸膜炎、麻疹、傷寒2.胸痛：胸痛： 肺炎、胸膜炎、肺肺炎、胸膜炎、肺ca、 縱隔腫瘤、縱隔腫瘤、 自發(fā)氣胸、自發(fā)氣胸、 肺梗塞肺梗塞3、呼吸困難、呼吸困難： 重癥心肺疾患、大量胸腔積液、重癥心肺疾患、大量胸腔積液、 氣胸

33、、氣胸、喉炎、喉頭水腫、腫瘤、肺瘀血、肺水腫、喉炎、喉頭水腫、腫瘤、肺瘀血、肺水腫、氣管與支氣管異物氣管與支氣管異物 4、體重減輕：、體重減輕： 肺肺tb 肺肺ca5.咯血：咯血： 肺肺tb、支擴(kuò)、肺、支擴(kuò)、肺ca、肺膿腫及風(fēng)心二尖辦、肺膿腫及風(fēng)心二尖辦狹窄、支氣管結(jié)石、肺泡微、結(jié)石癥和肺含鐵狹窄、支氣管結(jié)石、肺泡微、結(jié)石癥和肺含鐵血黃素沉著癥血黃素沉著癥6.大量膿痰：大量膿痰： 肺膿腫、支擴(kuò)及膿胸、支氣管瘺、肺肺膿腫、支擴(kuò)及膿胸、支氣管瘺、肺ca伴隨癥狀伴隨癥狀7.哮鳴音：哮鳴音： 支氣管哮喘、喘息性支氣管炎支氣管哮喘、喘息性支氣管炎 心原性哮喘、氣管異物心原性哮喘、氣管異物8.杵狀指：杵狀

34、指： 支擴(kuò)、慢性肺膿腫、肺支擴(kuò)、慢性肺膿腫、肺ca等等伴隨癥狀伴隨癥狀 1、發(fā)病性別與年齡、發(fā)病性別與年齡異物吸入或支氣管異物吸入或支氣管ln腫大腫大-兒童嗆咳兒童嗆咳青壯年長(zhǎng)期咳嗽青壯年長(zhǎng)期咳嗽-肺結(jié)核、支擴(kuò)肺結(jié)核、支擴(kuò) 40歲以上，吸煙歲以上，吸煙-慢支、肺氣腫、慢支、肺氣腫、 腫瘤腫瘤年輕女性年輕女性支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤支氣管腺瘤 六、問(wèn)診要點(diǎn)六、問(wèn)診要點(diǎn)2、咳嗽的程度與音色、咳嗽的程度與音色咳嗽的程度咳嗽的程度 重重or輕輕? 單聲單聲 or連續(xù)連續(xù)or發(fā)作性？發(fā)作性？單聲單聲-干性胸膜炎、大葉性肺炎等干性胸膜炎、大葉性肺炎等嘶啞咳嗽嘶啞咳嗽- 是聲帶炎癥或腫瘤浸

35、壓迫所致是聲帶炎癥或腫瘤浸壓迫所致金屬音咳嗽金屬音咳嗽胸部腫瘤胸部腫瘤雞鳴樣咳嗽雞鳴樣咳嗽-百日咳、喉部疾病百日咳、喉部疾病咳嗽的氣味？咳嗽的氣味？3、痰性質(zhì)、色、量、味、體位、痰性質(zhì)、色、量、味、體位4、伴隨癥狀、伴隨癥狀 鑒別診斷的依據(jù)鑒別診斷的依據(jù)如伴有大量膿痰如伴有大量膿痰 分層現(xiàn)象分層現(xiàn)象 收集痰液靜置收集痰液靜置 上層上層泡沫泡沫 中層中層漿液或膿性漿液或膿性 下層下層壞死物質(zhì)壞死物質(zhì)支擴(kuò)或肺膿腫支擴(kuò)或肺膿腫 (hemoptysis )(hemoptysis ) 指喉部及喉以下的器官出血指喉部及喉以下的器官出血,經(jīng)咳嗽經(jīng)咳嗽由口腔排出者?？┭慷嗌俨灰挥煽谇慌懦稣??？┭慷嗌俨灰?

36、一般一般呈鮮紅色。呈鮮紅色。1、與鼻腔出血鑒別、與鼻腔出血鑒別前鼻孔出血前鼻孔出血-在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶鼻腔后部出血鼻腔后部出血-鼻腔檢查可見(jiàn)血液經(jīng)后鼻鼻腔檢查可見(jiàn)血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽喉壁下流，使咽部有異物感，孔沿軟腭與咽喉壁下流，使咽部有異物感，鼻腔鏡檢查可確診。鼻腔鏡檢查可確診。2、與口腔出血鑒別、與口腔出血鑒別 觀察口腔局部有無(wú)出血灶觀察口腔局部有無(wú)出血灶 鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 嘔嘔 血血 咯血咯血病史病史有胃病或肝硬化病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心臟病史呼吸道疾病或心臟病史 出血前常有癥狀出血前常有癥狀惡心、上腹部不適惡心、上腹部不適咽喉發(fā)癢或咳嗽咽喉發(fā)癢或

37、咳嗽 出血方式出血方式嘔出嘔出咯出咯出 血液顏色血液顏色暗紅或棕褐色暗紅或棕褐色鮮紅鮮紅 血液內(nèi)混合物血液內(nèi)混合物?；煊惺澄餁?jiān)；煊惺澄餁堅(jiān)；煊信菽疤党；煊信菽疤?酸堿反應(yīng)酸堿反應(yīng)酸性酸性堿性堿性 黑便黑便常有黑便、呈柏油樣便常有黑便、呈柏油樣便除非咯血咽下，否則不會(huì)有黑便除非咯血咽下，否則不會(huì)有黑便 出血后痰情況出血后痰情況無(wú)血痰無(wú)血痰咯血后繼續(xù)有痰中帶血咯血后繼續(xù)有痰中帶血1.支氣管疾病支氣管疾病 支擴(kuò)、肺癌、慢支、結(jié)石等。支擴(kuò)、肺癌、慢支、結(jié)石等。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 炎癥炎癥 支氣管黏膜通透性增加支氣管黏膜通透性增加水腫水腫 毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加腫瘤腫瘤 黏膜下

38、血管破裂黏膜下血管破裂 結(jié)石結(jié)石常見(jiàn)：常見(jiàn)：結(jié)核、肺炎、肺膿腫結(jié)核、肺炎、肺膿腫少見(jiàn)：少見(jiàn)：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等結(jié)核為最常見(jiàn)的病因，結(jié)核為最常見(jiàn)的病因，其機(jī)制為：其機(jī)制為： 肺毛細(xì)血管通透性增高肺毛細(xì)血管通透性增高 血液滲出血液滲出病變病變 痰中帶血或小血塊痰中帶血或小血塊 小血管壁破裂小血管壁破裂 中等量咯血中等量咯血 空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的動(dòng)脈瘤破裂空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的動(dòng)脈瘤破裂 大量咯血大量咯血 1 1、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄, ,某些先心某些先心 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓2 2、肺栓塞、肺血管炎、高血壓、肺栓塞、肺血管炎、高血壓機(jī)制：機(jī)制：

39、 肺淤血肺淤血 肺泡壁肺泡壁心血管疾病心血管疾病 支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂 支氣管粘膜下層支氣管粘膜下層v v曲張破裂曲張破裂表現(xiàn)為表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣粉紅色泡沫樣血痰血痰和和粘稠樣暗紅色粘稠樣暗紅色血痰血痰血液病血液病 如白血病、再障、血友病等如白血病、再障、血友病等急性傳染病急性傳染病 如流行性出血熱、肺出血性鉤端如流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病螺旋體病風(fēng)濕病風(fēng)濕病 如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅盤狼瘡、如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅盤狼瘡、白塞病等白塞病等氣管、支氣管氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位征子宮內(nèi)膜異位征四、四、

40、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.年齡年齡青壯年青壯年-tb-tb、支擴(kuò)、風(fēng)心、支擴(kuò)、風(fēng)心; ; 40 40歲以上伴吸煙史（歲以上伴吸煙史（ 紙煙紙煙2020支支/ /日日 2020年）年）-警惕腫瘤警惕腫瘤兒童慢性咳嗽伴咯血與低色素貧血兒童慢性咳嗽伴咯血與低色素貧血 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥小量小量-咯血咯血100ml /500ml/:500ml/日日;-;-肺結(jié)核空肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、肺膿腫等。洞、支擴(kuò)、肺膿腫等。2.2.咯血量咯血量鮮紅色鮮紅色-tb、支擴(kuò)、肺膿瘍、出血性疾病、支擴(kuò)、肺膿瘍、出血性疾病鐵銹色鐵銹色-肺炎球菌性大葉性肺炎、肺吸蟲肺炎球菌性大葉性肺炎、肺吸蟲 磚紅色

41、膠凍狀磚紅色膠凍狀-肺炎桿菌肺炎肺炎桿菌肺炎 漿液性粉紅色泡沫樣血痰漿液性粉紅色泡沫樣血痰-左心衰左心衰 3. 3. 顏色和性狀顏色和性狀 咯血伴咯血伴全身情況差全身情況差,體重降低體重降低-tb,肺癌肺癌 咯血伴咯血伴全身情況好全身情況好-支擴(kuò)支擴(kuò),肺囊腫肺囊腫4. 4. 全身情況全身情況1.咯血伴咯血伴發(fā)熱發(fā)熱 tb、肺炎、流行性出血、肺炎、流行性出血熱、肺膿腫、肺出血性鉤端螺旋體病、支氣熱、肺膿腫、肺出血性鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等管肺癌等 2. 2. 咯血伴咯血伴胸痛：胸痛：肺炎、肺炎、tb、肺癌、肺梗塞、肺癌、肺梗塞、支氣管肺癌等支氣管肺癌等 3. 咯血伴咯血伴膿痰膿痰：肺膿腫、支擴(kuò)

42、、肺膿腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核空肺結(jié)核空洞等。而干性洞等。而干性支擴(kuò)則僅表現(xiàn)反復(fù)咯血而五膿支擴(kuò)則僅表現(xiàn)反復(fù)咯血而五膿痰痰4. 4. 咯血伴咯血伴皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血：血液病、流行血液病、流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病5 5、咯血伴、咯血伴嗆咳嗆咳 見(jiàn)于支原體肺炎、支氣管肺支氣管肺癌等癌等 。6 6、咯血伴有、咯血伴有杵狀指（趾）杵狀指（趾） 見(jiàn)于肺膿腫、見(jiàn)于肺膿腫、支擴(kuò)、支氣管肺癌等支擴(kuò)、支氣管肺癌等 。7 7、咯血伴、咯血伴黃疸黃疸 見(jiàn)于肺出血性鉤端螺旋體病、見(jiàn)于肺出血性鉤端螺旋體病、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞肺炎球菌性肺炎、肺梗塞1、確定是否咯血、確定是否咯血 鑒

43、別是咯血還是嘔血，詢問(wèn)病因前鑒別是咯血還是嘔血，詢問(wèn)病因前驅(qū)癥狀，出血顏色及血中混合物等。驅(qū)癥狀，出血顏色及血中混合物等。 2 2、注意發(fā)病年齡及、注意發(fā)病年齡及咯血性狀咯血性狀 青壯年大喀血青壯年大喀血-肺結(jié)核、支擴(kuò)肺結(jié)核、支擴(kuò) 中年以上間斷或持續(xù)痰中帶血中年以上間斷或持續(xù)痰中帶血警惕肺癌警惕肺癌老年性慢性潛在疾病出現(xiàn)轉(zhuǎn)紅色膠凍樣血痰老年性慢性潛在疾病出現(xiàn)轉(zhuǎn)紅色膠凍樣血痰克雷伯桿菌肺炎等?？死撞畻U菌肺炎等。六、問(wèn)診要點(diǎn)六、問(wèn)診要點(diǎn)3.3.伴隨癥狀伴隨癥狀是鑒別診斷的重要步驟是鑒別診斷的重要步驟注意伴隨癥狀及其程度與咯血癥狀之間的關(guān)系注意伴隨癥狀及其程度與咯血癥狀之間的關(guān)系如：如：有有發(fā)熱發(fā)熱

44、、胸痛、咳嗽、胸痛、咳嗽首先考慮肺炎、肺結(jié)首先考慮肺炎、肺結(jié) 核、核、肺膿腫等。肺膿腫等。伴有伴有嗆咳、杵狀指嗆咳、杵狀指-考慮肺癌考慮肺癌伴有伴有皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血-血液病血液病 六、問(wèn)診要點(diǎn)六、問(wèn)診要點(diǎn)4. 4. 個(gè)人史個(gè)人史 注意有無(wú)注意有無(wú)結(jié)核病接觸結(jié)核病接觸史、史、吸煙吸煙史、史、職業(yè)粉塵接觸職業(yè)粉塵接觸史、生食海鮮史及月史、生食海鮮史及月經(jīng)史等，結(jié)合病史作出診斷。經(jīng)史等，結(jié)合病史作出診斷。1 1、咳嗽、咳痰的咳嗽、咳痰的病因及臨床表現(xiàn)病因及臨床表現(xiàn)2、咳嗽、咳痰的咳嗽、咳痰的問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)3 3、咯血的臨床表現(xiàn)、咯血的臨床表現(xiàn), ,4 4、咯血與嘔血的鑒別要點(diǎn)是什么、咯血與

45、嘔血的鑒別要點(diǎn)是什么? ? 各種各種剌激因子剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤(rùn)、組織壞死及理化因子改變、癌浸潤(rùn)、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)可剌激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。起胸痛。 胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 縱膈疾病 其他 (一) 胸壁疾?。?急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤胸壁疾病引起胸痛的特點(diǎn)：胸壁疾病引起胸痛的特點(diǎn)： 1、胸痛固定在病變所在部位；病變處疼痛伴壓痛 2、胸廓活動(dòng)(呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動(dòng))時(shí)疼痛加劇

46、，主要由炎癥、外傷引起 (二二) 心血管疾?。盒难芗膊。?心絞痛、急性心肌梗塞（ami）、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣 或主a瓣病變、胸主a瘤(夾層a瘤)、肺a高壓、心臟神經(jīng)官能癥等心血管疾病所致胸痛的特點(diǎn)：心血管疾病所致胸痛的特點(diǎn)： 1、疼痛部位多數(shù)在胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)可以在劍突下，且向左肩臂放射 2、常因體力活動(dòng)誘發(fā)或加劇，休息后好轉(zhuǎn)或停止 a部位：胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)在劍突下 b放射：左肩左臂尺側(cè)第四、五指尖 c 性質(zhì)和特點(diǎn)：壓榨樣疼痛，伴有窒息感，心絞痛持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)分鐘，不超過(guò)30分鐘；急性心梗疼痛更劇烈并伴有恐懼、瀕死感 d 誘因：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷 e 緩解：休息、

47、硝酸甘油類藥物 f 原發(fā)病：高血壓、冠心病 g 心電圖：心肌缺血 (三) 呼吸系統(tǒng)疾病： 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺血栓栓塞癥、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點(diǎn)： 1、常因深呼吸、咳嗽加??； 2、胸壁無(wú)壓痛； 3、伴有原發(fā)病的癥狀和體征：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、咯血等； 4、體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，x線或ct檢查可發(fā)現(xiàn)病灶病 因 (四) 縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱 膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等縱膈、食道疾病胸痛的特點(diǎn)：縱膈、食道疾病胸痛的特點(diǎn)： 1、部位：胸骨后，呈持續(xù)隱痛或鉆痛; 2、食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食或吞咽時(shí) 加重，伴吞咽困難；

48、3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后 出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重；服用抗酸 劑和促動(dòng)力藥如西沙必利可減輕或消失 可與冠心病同時(shí)存在病 因 (五) 其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜合征等 1 1 發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：青壯年、中老年青壯年、中老年2 2 胸痛部位：胸痛部位： 炎癥性病變：帶狀皰疹炎癥性病變：帶狀皰疹 非化膿性肋骨軟骨炎非化膿性肋骨軟骨炎 食管病變食管病變 縱隔病變縱隔病變 心絞痛、心肌梗塞心絞痛、心肌梗塞 胸膜病變胸膜病變 胸痛伴有胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱 胸痛伴胸痛伴呼吸困難呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、：肺炎、氣胸、胸膜炎、過(guò)度通氣綜合征過(guò)

49、度通氣綜合征 胸痛伴胸痛伴咯血咯血：肺栓塞、肺癌：肺栓塞、肺癌 胸痛伴胸痛伴休克休克：心肌梗塞、肺栓塞：心肌梗塞、肺栓塞 胸痛伴胸痛伴吞咽困難吞咽困難：反流性食管炎：反流性食管炎 發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重與緩解的方發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重與緩解的方式。式。 胸痛表現(xiàn)：胸痛表現(xiàn)： 胸痛部位、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有胸痛部位、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)放射痛。無(wú)放射痛。 伴隨癥狀：伴隨癥狀： 呼吸、心血管、消化及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。呼吸、心血管、消化及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。發(fā)發(fā) 紺紺cyanosis 定定 義義 definition 血液中脫氧血紅蛋白血液中脫氧血紅蛋白(

50、deoxyhemoglobin) 含量增多，使皮膚、粘膜呈含量增多，使皮膚、粘膜呈青紫色青紫色 廣義包括由異常血紅蛋白衍化物所致皮廣義包括由異常血紅蛋白衍化物所致皮膚粘膜青紫現(xiàn)象膚粘膜青紫現(xiàn)象 1g hb約與約與1.34ml氧結(jié)合飽和氧結(jié)合飽和 (fully saturated with oxygen) 正常血氧飽和度正常血氧飽和度:95% 脫氧脫氧hb濃度：濃度： 用血氧未飽和度表示用血氧未飽和度表示 （unsaturated oxygen） 理論上發(fā)紺：理論上發(fā)紺： 脫氧脫氧hb量量5g/dl（動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度 （sao2）66%，動(dòng)脈血氧分壓（，動(dòng)脈血氧分壓（pao2 ） 3

51、4mmhg。）。） 臨床上發(fā)紺：臨床上發(fā)紺：（hb 濃度正常的患者）濃度正常的患者） sao2 85%口腔粘膜和舌面已發(fā)紺口腔粘膜和舌面已發(fā)紺 此時(shí)脫氧此時(shí)脫氧hb僅僅2.25g/dl。 發(fā)紺與發(fā)紺與hb的相關(guān)性的相關(guān)性 血色素正常者血色素正常者 60%輕度發(fā)紺者輕度發(fā)紺者 sao2 85% 紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥 發(fā)紺出現(xiàn)早發(fā)紺出現(xiàn)早 重度貧血（重度貧血（hb6g/dl） 發(fā)紺出現(xiàn)遲發(fā)紺出現(xiàn)遲總結(jié)：總結(jié)： 發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，與未氧發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，與未氧 合的合的hb含量相關(guān)。含量相關(guān)。 在正常在正常hb患者，發(fā)紺與患者，發(fā)紺與sao2相關(guān)相關(guān) 即發(fā)紺時(shí)即發(fā)紺時(shí)sao2 。 在異常

52、在異常hb患者，發(fā)紺與患者，發(fā)紺與sao2 不不 絕對(duì)相關(guān)絕對(duì)相關(guān) 血液中脫氧血液中脫氧hbhb增多增多* * 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病* * 心、血管疾病心、血管疾病* * 吸入氣中氧分壓低吸入氣中氧分壓低 血液中存在異常血紅蛋白衍生物血液中存在異常血紅蛋白衍生物* * 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥* * 硫化血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥 病因：病因： 通氣、換氣功能障礙通氣、換氣功能障礙 肺氧合作用不足肺氧合作用不足 常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病 * 氣道阻塞：異物、喉頭水腫氣道阻塞：異物、喉頭水腫 * 肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)病變：肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)病變：copd、肺炎、肺炎 * 肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺動(dòng)靜脈瘺肺

53、血管疾?。悍嗡ㄈ?、肺動(dòng)靜脈瘺病因：肺內(nèi)氣體交換障礙病因：肺內(nèi)氣體交換障礙 心與大血管存在異常通道心與大血管存在異常通道 常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病 * * 心力衰竭心力衰竭 * * 發(fā)紺型先天性心臟病發(fā)紺型先天性心臟病病因：周圍循環(huán)血流障礙病因：周圍循環(huán)血流障礙分類分類 * * 淤血性淤血性 * * 缺血性缺血性 淤血性周圍性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺 * 體循環(huán)淤血、血流緩慢、體循環(huán)淤血、血流緩慢、o2在組織在組織 中被過(guò)多攝取中被過(guò)多攝取 * 右心衰、心包壓塞、縮窄性心包炎右心衰、心包壓塞、縮窄性心包炎 局部靜脈病變局部靜脈病變 缺血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺 *心排出量減少或局部血流障礙致周心排出量減

54、少或局部血流障礙致周 圍組織血流灌注不足圍組織血流灌注不足 *休克、雷諾休克、雷諾 (raynaud)病、肢端發(fā)病、肢端發(fā) 紺癥紺癥 高原地區(qū)高原地區(qū) 吸入氣氧分壓低吸入氣氧分壓低 肺泡內(nèi)氧分壓降低肺泡內(nèi)氧分壓降低 動(dòng)脈血氧飽和度下降動(dòng)脈血氧飽和度下降 異常異常hbhb衍化物衍化物高鐵高鐵hbhb血癥血癥 * *化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒所致化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒所致 * *先天性先天性硫化硫化hbhb血癥血癥 藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒使藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒使hbhb分子中分子中的的fefe+被被fefe+所取代，致失去與所取代，致失去與氧結(jié)合的能力，當(dāng)血中高鐵氧結(jié)合的能力，當(dāng)血中高鐵hbhb含含量達(dá)到量達(dá)到3g

55、/dl3g/dl時(shí)發(fā)紺。時(shí)發(fā)紺。 特點(diǎn)：特點(diǎn)： * * 急驟出現(xiàn)、氧療青紫不減急驟出現(xiàn)、氧療青紫不減 * * 靜脈血呈深棕色靜脈血呈深棕色 * * 靜注亞甲藍(lán)、大劑量維生素靜注亞甲藍(lán)、大劑量維生素c c 可使青紫消退可使青紫消退 引起高鐵引起高鐵hbhb血癥的化學(xué)物質(zhì)或藥物：血癥的化學(xué)物質(zhì)或藥物： 亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯、磺胺類等亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯、磺胺類等 腸源性青紫癥：腸源性青紫癥： 含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜先天性高鐵先天性高鐵hbhb血癥血癥 *自幼即有發(fā)紺自幼即有發(fā)紺 *家族史家族史 *無(wú)心、肺疾病及引起異常血紅蛋白無(wú)心、肺疾病及引起異常血紅蛋白 的其他原因的其他原

56、因正常紅細(xì)胞中不存在硫化正常紅細(xì)胞中不存在硫化hbhb當(dāng)血中硫化當(dāng)血中硫化hbhb含量含量 0.5g/dl0.5g/dl時(shí)則出現(xiàn)發(fā)紺時(shí)則出現(xiàn)發(fā)紺 先決條件：先決條件： * 腸內(nèi)存在大量硫化氫腸內(nèi)存在大量硫化氫 （同時(shí)有便秘或服用硫化物）（同時(shí)有便秘或服用硫化物） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： * 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 可達(dá)幾個(gè)月或更長(zhǎng)可達(dá)幾個(gè)月或更長(zhǎng) * 血液蘭褐色血液蘭褐色 * 中心性發(fā)紺中心性發(fā)紺 (central cyanosis) * 周圍性發(fā)紺周圍性發(fā)紺 (peripheral cyanosis) * 混合性發(fā)紺混合性發(fā)紺 (mixed cyanosis) 心、肺疾病引起心、肺疾病引起saosao2

57、 2 特點(diǎn)特點(diǎn) * 全身性發(fā)紺全身性發(fā)紺（除四肢與面頰外（除四肢與面頰外) * 亦見(jiàn)于粘膜與軀干的皮膚亦見(jiàn)于粘膜與軀干的皮膚 * 皮膚溫暖皮膚溫暖 特點(diǎn)特點(diǎn) * * 見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位 * * 皮膚溫度低，加溫后發(fā)紺消失皮膚溫度低，加溫后發(fā)紺消失 體循環(huán)淤血：靜脈迂曲、怒張、壓痛體循環(huán)淤血：靜脈迂曲、怒張、壓痛 動(dòng)脈阻塞與痙攣：局部冰涼、蒼白青紫、動(dòng)脈阻塞與痙攣：局部冰涼、蒼白青紫、 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺并存中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺并存 見(jiàn)于心力衰竭見(jiàn)于心力衰竭 呼吸困難呼吸困難 杵狀指（趾）杵狀指（趾）病程較長(zhǎng)病程較長(zhǎng) 意識(shí)障礙

58、和衰竭：意識(shí)障礙和衰竭： 急性中毒、休克急性中毒、休克 發(fā)病年齡、性別、發(fā)病急緩發(fā)病年齡、性別、發(fā)病急緩 發(fā)紺部位、特點(diǎn)、伴隨癥狀發(fā)紺部位、特點(diǎn)、伴隨癥狀 誘因、時(shí)間、頻率、病程誘因、時(shí)間、頻率、病程 特殊嗜好：濃茶、咖啡、飲食特殊嗜好：濃茶、咖啡、飲食習(xí)慣、藥物、化學(xué)物品習(xí)慣、藥物、化學(xué)物品 皮膚黏膜出血的基本病因和發(fā)病機(jī)制皮膚黏膜出血的基本病因和發(fā)病機(jī)制 如何問(wèn)診皮膚黏膜出血如何問(wèn)診皮膚黏膜出血 發(fā)紺的分類和臨床表現(xiàn)發(fā)紺的分類和臨床表現(xiàn)呼吸困難主觀上的感覺(jué)主觀上的感覺(jué)空氣不足，呼吸費(fèi)力空氣不足，呼吸費(fèi)力主觀主觀上的感覺(jué)上的感覺(jué)空氣不足，呼空氣不足，呼吸費(fèi)力 客觀客觀上表現(xiàn)上表現(xiàn):呼吸運(yùn)動(dòng)用

59、力，鼻翼扇動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，鼻翼扇動(dòng) 張口聳肩，輔助呼吸肌也參加活動(dòng)，甚至張口聳肩，輔助呼吸肌也參加活動(dòng)，甚至紫紺紫紺。 呼吸頻率呼吸頻率：1618次次/分分 呼吸深度呼吸深度：淺快、深快、深而慢：淺快、深快、深而慢 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律：潮式：潮式cheyne-stokes、 間停間停biots、 kussmaul呼吸呼吸 1、呼吸系統(tǒng)疾病：氣道、肺、胸廓、膈、神經(jīng)肌肉、呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾?、肺、胸廓、膈、神經(jīng)肌肉2、心血管系統(tǒng)疾?。盒乃?、心包3、中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡、有機(jī)、中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡、有機(jī)磷殺蟲藥、亞硝酸鹽、氰化物、急性一氧化碳中毒磷殺蟲藥、亞硝酸鹽、氰化

60、物、急性一氧化碳中毒4、血液?。贺氀?、高鐵、硫化血紅蛋白癥、血液?。贺氀⒏哞F、硫化血紅蛋白癥5、神經(jīng)精神因素性：顱腦外傷、腦出血腦腫瘤、腦、神經(jīng)精神因素性：顱腦外傷、腦出血腦腫瘤、腦膜炎、癔癥膜炎、癔癥呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺缺o o2 2和（或）和（或）coco2 2類型類型 時(shí)像時(shí)像 特點(diǎn)特點(diǎn) 病因病因 吸氣性吸氣性 吸氣吸氣 吸氣時(shí)間延長(zhǎng)吸氣時(shí)間延長(zhǎng) 上氣道梗阻上氣道梗阻 呈三凹征呈三凹征呼氣性呼氣性 呼氣呼氣 呼氣時(shí)間延長(zhǎng)呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鳴音哮鳴音 肺泡彈性減弱肺泡彈性減弱 混合性混合性 吸氣與呼氣吸氣與呼氣 b