吞咽障礙的康復(fù)評定與治療

1、n吞咽障礙多見于腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為液吞咽障礙多見于腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為液體或固體食物進人口腔，吞下過程發(fā)生障礙體或固體食物進人口腔，吞下過程發(fā)生障礙或吞下時發(fā)生嗆咳、硬噎，可引起營養(yǎng)不良、或吞下時發(fā)生嗆咳、硬噎，可引起營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸人性肺炎、窒息等并發(fā)脫水、心理障礙、吸人性肺炎、窒息等并發(fā)癥，是導(dǎo)致腦損害患者生存質(zhì)量下降、病死癥，是導(dǎo)致腦損害患者生存質(zhì)量下降、病死率升高的重要因素率升高的重要因素n評定的目的：確定攝食途徑：經(jīng)口有無吞咽困難；為什么發(fā)生吞咽困難哪些器官異常；鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)(PEG)。n評定的步驟與方法：首先要詳細詢問病史，其次要詳細查體，了解吞咽障礙發(fā)

2、生的時問、程度及其與進食的關(guān)系，觀察患者的姿勢控制、口舌感覺、運動功能和咽反射狀況。n通過患者主觀上對吞咽困難和相關(guān)病史的描述及詳細的臨床檢查，確定吞咽功能和結(jié)構(gòu)損傷，明確吞咽困難的程度及原因，判斷患者能否經(jīng)口進食及接受進一步儀器檢查。臨床評估主要包括:n洼田飲水試驗n冰水試驗n修訂飲水試驗 n反復(fù)唾液吞咽試驗n進行咽反射及敏感度試驗:洼田飲水試驗 通過觀察所需飲水時間及嗆咳等情況通過觀察所需飲水時間及嗆咳等情況 ，將吞咽功能分為將吞咽功能分為5 5級，該試驗?zāi)茌^準確地發(fā)級，該試驗?zāi)茌^準確地發(fā)現(xiàn)口腔期現(xiàn)口腔期 的異常，目前臨床應(yīng)用較普及。的異常，目前臨床應(yīng)用較普及。冰水試驗冰水試驗n可用于評估

3、口的運動，觀察有無吞咽困難指征。修訂飲水試驗修訂飲水試驗n用冷水試驗，根據(jù)吞咽動作的有無、呼吸用冷水試驗，根據(jù)吞咽動作的有無、呼吸狀態(tài)及有無嗆咳或噎塞分為為狀態(tài)及有無嗆咳或噎塞分為為5 5級。級。反復(fù)唾液吞咽試驗反復(fù)唾液吞咽試驗n檢查者將手指放在被檢查者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨吞咽運動越過手指，向前上方移動再 復(fù)位，確認這種上下運動，下降時刻為吞咽完成，觀察30秒反復(fù)吞咽唾液，通過頭上抬次數(shù)評價。咽反射及敏感度試驗咽反射及敏感度試驗n測試者用棉棒擦咽后壁，通過患者的反測試者用棉棒擦咽后壁，通過患者的反 應(yīng)應(yīng)判斷咽反射的強弱，咽反射結(jié)合飲水試驗，判斷咽反射的強弱，咽反射結(jié)

4、合飲水試驗，可提高誤可提高誤 咽風險的預(yù)測水平。咽風險的預(yù)測水平。（二）、功能檢查n錄像錄像X X射線造影吞咽檢查射線造影吞咽檢查n電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查n咽下壓檢查咽下壓檢查n肌電圖檢查肌電圖檢查n脈沖血氧定量法脈沖血氧定量法n超聲波檢查超聲波檢查n吞咽動作儀評估吞咽動作儀評估錄像錄像X射線造影吞咽檢查射線造影吞咽檢查n從口咽至食管上段的吞咽過程十分迅速。食團通過咽部的從口咽至食管上段的吞咽過程十分迅速。食團通過咽部的時間僅約時間僅約0.75s0.75s，故利用，故利用VFSVFS可詳細觀察吞咽各期的運動情可詳細觀察吞咽各期的運動情況況( (如口腔期的咀嚼、舌肌運動、內(nèi)容物運送

5、、控制等；如口腔期的咀嚼、舌肌運動、內(nèi)容物運送、控制等；咽期的時序性、協(xié)調(diào)性、肌肉咽期的時序性、協(xié)調(diào)性、肌肉阮縮力、喉移動及會厭放阮縮力、喉移動及會厭放置等置等) )，評定吞咽障礙的部位及程度，是吞咽障礙評定的，評定吞咽障礙的部位及程度，是吞咽障礙評定的”金標準金標準”。觀察誤吸不會漏診，尤其是沉默性誤吸，有文。觀察誤吸不會漏診，尤其是沉默性誤吸，有文獻報道沉默性誤吸的發(fā)生率為獻報道沉默性誤吸的發(fā)生率為3030一一5050，有的甚至更高。，有的甚至更高。n因該方法對吞咽各期的運動狀態(tài)、結(jié)構(gòu)、因該方法對吞咽各期的運動狀態(tài)、結(jié)構(gòu)、殘留、通過時間等有精確、殘留、通過時間等有精確、 客觀的評價，客觀的

6、評價，有學(xué)者認為是診斷吞咽障礙的金標準。但有學(xué)者認為是診斷吞咽障礙的金標準。但是是 也有專家對此檢查的重復(fù)性、可信性提也有專家對此檢查的重復(fù)性、可信性提出異議。出異議。n但建議有條件的醫(yī)院最好應(yīng)用此評價方法，但建議有條件的醫(yī)院最好應(yīng)用此評價方法，尤其是治療效果不佳者，應(yīng)用此評價方法尤其是治療效果不佳者，應(yīng)用此評價方法可進一步明確障礙點?？蛇M一步明確障礙點。電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查n該方法是在局麻下，電視內(nèi)窺鏡沿一側(cè)鼻腔插人到口咽部，對吞咽功能及舌、軟愕、咽、喉的解剖結(jié)構(gòu)進行評定。其優(yōu)點是通過直接觀察食物進人氣管，準確評估誤吸的嚴重程度，不同程度的患者都可檢查且無放射危害，尤其是可動

7、態(tài)觀察軟愕運動、聲帶的閉鎖及咽、喉部反射;其不足是不能檢查吞咽時間、喉頭上抬情況、食管及環(huán)咽肌的結(jié)構(gòu)與功能。咽下壓檢查咽下壓檢查n該檢查可以在定量評定咽喉和食管對食團推進力的同時，評價食管上下括約肌的功能狀態(tài)。肌電圖檢查肌電圖檢查n直接評估口咽部神經(jīng)肌肉功能，并且可以直接評估口咽部神經(jīng)肌肉功能，并且可以利用肌電反饋技術(shù)進行吞咽功能訓(xùn)練，是利用肌電反饋技術(shù)進行吞咽功能訓(xùn)練，是一種無創(chuàng)性的檢查方法。一種無創(chuàng)性的檢查方法。血氧飽和度測定血氧飽和度測定n該法無創(chuàng)，無放射損傷，可重復(fù)操作，是一種較可靠的吞咽誤吸的檢查方法。n一般以血氧飽和度下降2作為誤吸的預(yù)測標準，綜合臨床吞咽評估和血氧飽和度檢查可提高

8、準確率。n建議急性腦卒中患者行飲水吞咽評估，同時監(jiān)測血氧飽和度。超聲波檢查超聲波檢查n通過超聲探頭對口腔期、咽部期吞咽時舌通過超聲探頭對口腔期、咽部期吞咽時舌的運動和舌骨、喉的提升及口腔軟組織結(jié)的運動和舌骨、喉的提升及口腔軟組織結(jié)構(gòu)和動力、食團的轉(zhuǎn)運情況、咽腔的食物構(gòu)和動力、食團的轉(zhuǎn)運情況、咽腔的食物殘留情況進行定性分析。有研究認為如果殘留情況進行定性分析。有研究認為如果該檢查與錄像該檢查與錄像X X射線造影吞咽檢查結(jié)合，對射線造影吞咽檢查結(jié)合，對任何時期的吞咽困難均可作出定性與定量任何時期的吞咽困難均可作出定性與定量評定。評定。吞咽動作儀評估吞咽動作儀評估n由臺灣李志明等利用微動開關(guān)研制開發(fā)

9、，通過檢測受試者咽喉的動作和舌下肌的運動情況，計算出食團通過舌后至咽喉上舉的時間，定為吞咽激發(fā)時間，與正常值比較以確定有無吞咽困難。 吞咽障礙治療時首先要明確患者自身的意識狀態(tài)，有無口腔、面部的感覺障礙，愕部的控制情況，舌的運動以及有無反射，從這些結(jié)果來決定必要的訓(xùn)練和食塊的形態(tài)。n體位與代償策略n直接策略n間接策略n理療、高壓氧n同時要注意口腔護理和全身狀況的改善。( (一一) )體位與代償策略體位與代償策略n1、口腔，咽期同時存在功能障礙時，開始時一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。此體位食物不易從口中漏出，有利于食團向舌根運送，并可減少鼻腔返流和誤

10、咽的危險。如為坐位，應(yīng)使其軀干前傾20度，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力升高，喉上抬。使食物易進入食道，防止誤吸，易誘發(fā)吞咽反射，進食時身體向健側(cè)傾45度，使健側(cè)的咽部擴大，便于食物進入。另外，頸部向患側(cè)轉(zhuǎn)90度，不但使健側(cè)的咽部擴大，而且還減少梨狀隱窩殘留食物。n2 2、體位補償指吞咽時采用的姿勢與方法。通過改變事物、體位補償指吞咽時采用的姿勢與方法。通過改變事物通過的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得安全。通過的渠道和特定的吞咽方法使吞咽變得安全。n(1)(1)轉(zhuǎn)頭法：即頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，使食物繞過喉前側(cè)，可除去轉(zhuǎn)頭法：即頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，使食物繞過喉前側(cè)，可除去咽部兩側(cè)梨狀窩的殘留食物。咽部兩側(cè)梨狀窩的殘

11、留食物。n(2)(2)下頜下降姿勢：能擴大會厭谷的空間，使會厭向后移下頜下降姿勢：能擴大會厭谷的空間，使會厭向后移位，處于更加保護氣道的位置。位，處于更加保護氣道的位置。n(3)(3)點頭樣吞咽：會厭谷是易殘留食物的部位。當頭后仰，點頭樣吞咽：會厭谷是易殘留食物的部位。當頭后仰，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出。n(4)(4)交互吞咽：不同形態(tài)的食物交替吞咽，有助于除去咽交互吞咽：不同形態(tài)的食物交替吞咽，有助于除去咽部殘留物。部殘留物。n(5)(5)隨意性咳嗽：使進入氣道內(nèi)的食物被咳出來。隨意性咳嗽：使進入氣道內(nèi)的食物被咳出來。( (二二) )直接策略直接策略

12、n即食團性質(zhì)。食物的選擇很重要，在餐前即食團性質(zhì)。食物的選擇很重要，在餐前3030分，做好進食分，做好進食準備，環(huán)境要安靜、舒適、明亮。選擇患者易接受的食物：準備，環(huán)境要安靜、舒適、明亮。選擇患者易接受的食物：如易吞咽、外觀能刺激食欲、溫度適宜、能刺激吞咽反射如易吞咽、外觀能刺激食欲、溫度適宜、能刺激吞咽反射的食物，做成糊狀。有粘性、不易松散，通過咽部及食道的食物，做成糊狀。有粘性、不易松散，通過咽部及食道時不在粘膜上殘留，降低誤吸率。碳酸飲料或果汁比純水時不在粘膜上殘留，降低誤吸率。碳酸飲料或果汁比純水的誤吸率低，對不能耐受碳酸飲料者，應(yīng)使用湯勺進食較的誤吸率低，對不能耐受碳酸飲料者，應(yīng)使用

13、湯勺進食較濃稠的流質(zhì)食物，這種情況下一定要注意患者液體攝人量濃稠的流質(zhì)食物，這種情況下一定要注意患者液體攝人量不足的問題。不足的問題。攝食訓(xùn)練方法攝食訓(xùn)練方法n軀干上抬30度，仰臥位，頭部前屈，給予患者易于吞咽的食物，如菜泥、果凍和蛋羹等，每次攝人量以1/2湯匙(1-4ml)開始，然后酌情增加到1湯匙，進食速度以30分鐘內(nèi)攝入70%的食物量(首次食物量為50-100ml，隨著吞咽功能的改善可逐漸增加)為宜。n每次進食吞咽后，囑患者反復(fù)做8次空吞咽動作，使食物全部咽下，以防誤吸入氣管，該方法還能起到誘發(fā)吞咽反射的作用。（三）間接策略（三）間接策略n對口腔段障礙者首先行頸、頰、和咽部的冰按摩。對口

14、腔段障礙者首先行頸、頰、和咽部的冰按摩。然后行相應(yīng)部位的活動。對咽段障礙行空氣或唾然后行相應(yīng)部位的活動。對咽段障礙行空氣或唾液咽下訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。此外還有液咽下訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。此外還有多種間接方法多種間接方法。n基礎(chǔ)訓(xùn)練：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練。如吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動作。如吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動作。n1 1、唇閉合減退的訓(xùn)練：唇縮回、唇閉合減退的訓(xùn)練：唇縮回( (抿嘴抿嘴) )；撅；撅嘴；用力閉唇及增加唇閉合時間，嘴；用力閉唇及增加唇閉合時間，2 2周后，周后，患者應(yīng)習慣正常唇閉合?；颊邞?yīng)習慣正常唇閉合

15、。n2 2、面頰張力減退及下頜的訓(xùn)練：快速圓唇、面頰張力減退及下頜的訓(xùn)練：快速圓唇和唇回縮；同上，但每個動作保持和唇回縮；同上，但每個動作保持1 1秒鐘；秒鐘；然后做張口閉口鼓腮吐氣動作，再做咀嚼然后做張口閉口鼓腮吐氣動作，再做咀嚼動作活動下頜，反復(fù)進行，每天動作活動下頜，反復(fù)進行，每天3 3次。次。n3 3、腭咽閉合減退的訓(xùn)練：把吸管的一端封、腭咽閉合減退的訓(xùn)練：把吸管的一端封住，用吸管吸吮；將吸管插入玻璃杯中吹住，用吸管吸吮；將吸管插入玻璃杯中吹氣；反復(fù)發(fā)氣；反復(fù)發(fā)”kfkf、”a”a”音。音。n4 4、舌運動障礙的訓(xùn)練：即舌操，訓(xùn)練舌向、舌運動障礙的訓(xùn)練：即舌操，訓(xùn)練舌向各個方向的運動。

16、舌不能動者，可用壓舌各個方向的運動。舌不能動者，可用壓舌板在舌部進行按摩，也可用紗布將舌纏裹板在舌部進行按摩，也可用紗布將舌纏裹輕輕地進行被動運動。由于舌肌運動協(xié)調(diào)輕輕地進行被動運動。由于舌肌運動協(xié)調(diào)性改善。保證了食物充分地推進咽部。性改善。保證了食物充分地推進咽部。n5 5、吞咽反射延遲的訓(xùn)練：溫度刺激一將長、吞咽反射延遲的訓(xùn)練：溫度刺激一將長柄喉鏡置冰水中柄喉鏡置冰水中10s(10s(或凍冰的棉棒或凍冰的棉棒) )，取出，取出后，輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部。粘膜接后，輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部。粘膜接觸一用棉花沾上檸檬酸或涼開水，摩擦唇、觸一用棉花沾上檸檬酸或涼開水，摩擦唇、牙，牙齦和舌根，誘

17、發(fā)干吞咽。壓力刺激牙，牙齦和舌根，誘發(fā)干吞咽。壓力刺激一用壓舌板或勺子輕壓舌前一用壓舌板或勺子輕壓舌前l(fā) l3 3。咽部冷刺激法咽部冷刺激法n用冰凍的棉棒觸壓前愕弓、后愕弓、軟愕、咽后壁及舌后部，以提高對食物的敏感度，能有效地強化吞咽反射，可使之易于誘發(fā)有力的吞咽。n6 6、氣道保護障礙的訓(xùn)練：包括咳嗽反射減、氣道保護障礙的訓(xùn)練：包括咳嗽反射減弱及加強呼吸力量。弱及加強呼吸力量。n7 7、聲門上吞咽、聲門上吞咽(supraglottic(supraglottic swallow) swallow)是一促是一促進氣道關(guān)閉的技術(shù)。它將聲帶閉合與吞咽后清除進氣道關(guān)閉的技術(shù)。它將聲帶閉合與吞咽后清除氣

18、道中的誤咽物結(jié)合在一起。該技術(shù)對聲帶閉合氣道中的誤咽物結(jié)合在一起。該技術(shù)對聲帶閉合減退和咽收縮減退的病人有幫助。有報道此方法減退和咽收縮減退的病人有幫助。有報道此方法可導(dǎo)致心臟猝死、心律失常，尤其對有冠心病等可導(dǎo)致心臟猝死、心律失常，尤其對有冠心病等心臟病患者禁做此手法。筆者認為腦中風病人多心臟病患者禁做此手法。筆者認為腦中風病人多有發(fā)病高危因素，易合并心血管病，一定要仔細有發(fā)病高危因素，易合并心血管病，一定要仔細詢問病史，治療師與康復(fù)醫(yī)師要多溝通。詢問病史，治療師與康復(fù)醫(yī)師要多溝通。n8 8，門德爾松手法，門德爾松手法(Mendelsohns(Mendelsohns maneuver)maneuver)是為延長環(huán)咽部開放時間而設(shè)計是為延長環(huán)咽部開放時間而設(shè)計的?？梢灾笇?dǎo)喉抬高減退和隨后環(huán)咽開放的?？梢灾笇?dǎo)喉抬高減退和隨后環(huán)咽開放減退的病人練習該方法。減退的病人練習該方法。（四）、