臨床檢驗室備案表

1、附件1:備案登記編號:山東省病原微生物實驗室及實驗活動備案表實驗室設(shè)立單位名稱（蓋章）：組織機(jī)構(gòu)代碼：XXXXXXX鄒城XX醫(yī)院上級主管部門:鄒城市衛(wèi)計局法人代表（簽字）：XXX地址:XXXXXXXXXXX郵政編碼：273500聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXX填表日期：2016 年6月9 日山東省衛(wèi)生廳制填表須知1. 本表適用于山東省病原微生物實驗室及實驗活動的備案。2. 填表人應(yīng)仔細(xì)閱讀填表說明，明確填表要求。3. 填表人應(yīng)按照實際情況如實、完整填寫各項內(nèi)容。4. 填表人應(yīng)使用 A4 紙打印，一式兩份，并附電子版。5. 實驗室的設(shè)立單位需具有法人資格，并匯總本單位內(nèi)部所有相 關(guān)實驗

2、室的備案材料后，統(tǒng)一報送至單位所在縣（市區(qū)）級、市級 衛(wèi)生行政部門進(jìn)行備案。單位內(nèi)部實驗室的劃分由單位自行確定。6. 本表未經(jīng)實驗室設(shè)立單位的法人代表或其授權(quán)人簽名無效。7. 備案登記編號由批準(zhǔn)單位編寫。8生物安全一級實驗室備案登記編號由“ A +年度（2位）+市代碼（ 2 位）順序號（ 4 位）”組成，生物安全二級實驗室備案 登記編號由“ B +年度（2位）+市代碼（2位）+順序號（4位）” 組成。各市代碼為：濟(jì)南市 01、青島市 02、淄博市 03、棗莊市 04、東營市 05、煙臺市 06、濰坊市 07、濟(jì)寧市 08、泰安市 09、 威海市 10、日照市 11、萊蕪市 12、臨沂市 13、

3、德州市 14、聊城 市 15、濱州市 16、菏澤市 17。如濟(jì)南市第一個生物安全一級實 驗室備案登記實驗室編號為： A09010001; 濟(jì)南市第一個二級實 驗室備案登記實驗室編號為： B09010001 。實驗室信息匯總表序號實驗室名稱檢測項目*生物安全級別1臨床檢驗室血、尿常規(guī)檢驗BSL-1檢測項目：指微生物檢驗、免疫學(xué)檢驗、分子生物學(xué)檢驗、生物化學(xué)檢驗和臨床檢驗。（注:腫瘤標(biāo)志物、激素、特種蛋白、出凝血、自身抗體等以及無法歸類的檢測歸入臨床檢驗）實驗室基本信息名稱臨床檢驗室地址鄒城市嶧山路南首221號所在區(qū)域檢驗室聯(lián)系人XX聯(lián)系電話XXXXXXXXX傳真電子信箱XXXXXXXX始建時間2

4、013 年占地面積50平方實驗室所屬機(jī)構(gòu)名稱 （可不具備法人資格）鄒城明仁醫(yī)院實驗室用途研究 教學(xué)臨床 疾控 檢疫檢驗生產(chǎn)其他（請注明）實驗室生物安全級別與數(shù)量1BSL-1 1 個 BSL-2個實驗室 設(shè)施特點固定1個離開固定設(shè)施的現(xiàn)場個臨時個可移動個實驗室人員工作人員2名，其中技術(shù)人員2 名實驗 室負(fù) 責(zé)人姓名李青職務(wù)檢驗科主任職稱技師學(xué)歷大專專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)學(xué)檢驗聯(lián)系電話生物 安全 及防 護(hù)設(shè) 備2名稱數(shù)量生產(chǎn)廠家規(guī)格型號檢定/校準(zhǔn) 周期購置 日期設(shè)備 狀態(tài)血球分析儀1深圳邁瑞B(yǎng)S-18001月2013年6月良好尿液分析儀1深圳邁瑞UA-661月2013年6月良好5實 驗 活 動 基 本 情 況檢測 項目3病原微生物名稱4危害 程度 分類5實驗活動類型及級別6實驗室級別7生物安全柜類型8工作性質(zhì)9備注微生 物培 養(yǎng)動物 感染 實驗未經(jīng)培養(yǎng)的感染 材料的操作/樣本 檢測滅活材 料的操 作無感染 性材料 的操作微生物 檢驗免疫學(xué) 檢驗分子生 物學(xué) 檢驗檢測項目項目名稱10樣本類型檢驗方式個人防護(hù)方式生物安全柜類 型備注實 驗 活 動 基 本 情 況生物化學(xué) 檢驗臨床檢驗血、尿常規(guī)檢驗血、尿半自動檢測abed實驗室聲明本實驗室鄭重聲明，本實驗室已按備案表格所列內(nèi)容將本機(jī)構(gòu)所屬病原微生物實驗室有關(guān)情況進(jìn)行了如實的填寫，保證本表格及有關(guān)附