鎖骨骨折內(nèi)固定取出

1、XXXX醫(yī)院內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書患者姓名：XX性別：X年齡：XX歲病歷號(hào)：XXXXX疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后，需要在 頸叢加局部麻醉 麻醉下進(jìn)行 左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù) 手術(shù)。骨折患者常行內(nèi)固定手術(shù)以恢復(fù)肢體功能，手術(shù)方式有金屬接骨板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)?。?nèi)植物長(zhǎng)期存留體內(nèi)有可能出現(xiàn)異物反應(yīng)、周圍軟組織受到磨損 、應(yīng)力遮擋甚至松動(dòng)、折斷等并發(fā)癥?；颊吖钦塾虾罂梢钥紤]行內(nèi)固定取出術(shù)。 內(nèi)固定取出術(shù)的目的是降低內(nèi)植物長(zhǎng)期存留體內(nèi)導(dǎo)致的異物反應(yīng)、對(duì)周圍組織磨損、應(yīng)力遮擋等并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒

2、有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1) 麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；2) 根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式；3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命；4) 圍手術(shù)

3、期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a) 腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；5) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。7) 內(nèi)固定取出的意外情況，需行二次或多次手術(shù)：a) 拆除內(nèi)固定過程中造成新的骨折；b) 內(nèi)固定物無法取出或全部取出而永久存留體內(nèi)。8) 術(shù)后因長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎

4、、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；9) 術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折或其他部位骨折；10) 不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折或其他部位骨折；11) 其他難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重；12) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提醒患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。_ _。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我

5、不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?是否同意手術(shù)： 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 是否同意手術(shù)： 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳