6種疾病臨床路徑

1、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（ 2009 年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作： 椎基底動(dòng)脈綜合征 （ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球） （ICD-10：G45.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在 1 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查

2、，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作： 椎基底動(dòng)脈綜 合征（ICD-10 ：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征 （大腦半球）（ICD-10 ： G45.1）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血

3、功能、抗 “O”、抗核抗體、 ENA 、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白 C 、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）（3）胸片、心電圖；（4 ）頭顱 MRI 或 CT，頸動(dòng)脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、同型 半胱氨酸、抗凝血酶 ， TCD ，CTA 、MRA 或 DSA ，灌注 CT 或灌注 MRI 。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華 法令；單獨(dú)口服華法令；單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及

4、原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治， 導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo) 致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院 費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ ICD-10 ：G45.0），頸動(dòng)脈綜 合征（大腦半球） （ICD-10 ：

5、G45.1 ）患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要診療工作 詢問(wèn)病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱 CT 或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案 向患者及家屬交待病情 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 ABCD評(píng)價(jià) 神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià) 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上 級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分 析病因 向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房， 完成上級(jí)醫(yī)師 查房記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治 療方案 評(píng)價(jià)神

6、經(jīng)功能狀態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié) 果等，決定是否請(qǐng)外科或介入 科會(huì)診 記錄會(huì)診意見(jiàn) 必要時(shí)向患者及家屬介紹病 情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、 電解質(zhì)、 血糖、血脂、 凝血功能、感染性疾病篩查 抗“O”、抗核抗體、 ENA、類風(fēng) 濕因子、 纖維蛋白原水平、 蛋白 C 胸片、心電圖、頭顱 MRI 或 CT， 頸動(dòng)脈血管超聲 根據(jù)情況可選擇：超聲心動(dòng)圖、 同型半胱氨酸、抗凝血酶 ， TCD，CTA、 MRA或 DSA，CT灌注 或功能 MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理

7、常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查異常的檢查 如果使用華法令，每日測(cè) PT/INR ；若使用普通 肝素，每日監(jiān)測(cè) APTT 根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查 相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查異常的檢查 如 果使用 華法 令 ，每 日 測(cè) PT/INR ，若使用普通肝素， 每 日監(jiān)測(cè) APTT 依據(jù)病情需要下達(dá)主要 護(hù)理 工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情 變異 記錄無(wú) 有，原因： 12無(wú)

8、 有，原因： 12無(wú) 有，原因： 12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名6時(shí)間住院第 4-6 天住院第 5-7 天 （出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)， 預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在 “病程記錄”中說(shuō)明 原因和繼續(xù)治療的方案。 再次向患者及家屬介紹病出院后注 意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥 臨時(shí)醫(yī)囑： 如果使用華法令，每日測(cè) PT/INR ，若使用 普通肝素，每日監(jiān)測(cè) APTT

9、 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要 護(hù)理 工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定 期門診復(fù)診病情 變異 記錄無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因： 12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名腦出血臨床路徑2009 年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ ICD-10 ：I61 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙， 并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱 CT 證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。

10、根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫5.防治癲癇。6.必要時(shí)外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD10 ：I61 腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、

11、凝 血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（3 ）頭顱 CT 、胸片、心電圖。102.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI ， CTA、MRA 或 DSA ，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照中國(guó)腦血管病防治指南執(zhí)行。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.NIH

12、 卒中量表和 GCS 量表評(píng)分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。11十）變異及原因分析1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入 ICU 或 NICU ，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路 徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和 住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病 加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 腦出血（ ICD-10 ：I61 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年

13、 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 8-14 天時(shí)間住院第 1 天（急診室到病房或直接到住院第 2 天住院第 3 天卒中單元）12主 要 診 療 工 作 詢問(wèn)病史與體格檢查 （包括 NIHSS 評(píng)分、 GCS評(píng)分及 Bathel 評(píng)分） 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓） 氣道管理： 防治誤吸， 必要時(shí)經(jīng)鼻 插管及機(jī)械通氣 控制體溫， 可考慮低溫治療、 冰帽、 冰毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會(huì)診意見(jiàn) 主治醫(yī)師查房， 書(shū)寫上級(jí)醫(yī)師 查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診 開(kāi)始康復(fù)治療 需手術(shù)者

14、轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會(huì)診意見(jiàn) 主任醫(yī)師查房，書(shū)寫上 級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥?感染性疾病篩查 頭顱 CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：頭顱 MRI ， CTA、 MRA 或 DSA ，骨髓穿刺、 血型（如 手術(shù)） 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征

15、 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 復(fù)查頭 CT （必要時(shí)） 依據(jù)病情需要長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測(cè)生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 異?；?yàn)復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá)主要 護(hù)理 工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情 變異 記錄無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因： 12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間第 4-6 天第 7-13 天第 8-14 天（出院日）13主 要 診 療 工 作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)

16、功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天 出院 向患者交待出院后注意 事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在 “病程記錄”中說(shuō)明原 因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病 出院后注意事項(xiàng)， 出院后治 療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血 糖、電解質(zhì) 必要時(shí)復(fù)查 CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢

17、查復(fù)查 必要時(shí)行 DSA 、CTA 、MRA 檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及 建議 出院帶藥主要 護(hù)理 工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng) 囑其定期門診復(fù)診病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名吉蘭 - 巴雷綜合征臨床路徑142009 年版）一、吉蘭 - 巴雷綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為吉蘭 -巴雷綜合征（ ICD-10 ：G61.0 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分

18、冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1.病程：急性或亞急性起病，病前 1-4 周可有或無(wú)感染 史。2.臨床表現(xiàn)： 四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓， 末梢性感覺(jué)障礙， 伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障 礙，但括約肌功能多數(shù)正常。3.腦脊液檢查： 2/3 患者表現(xiàn)為蛋白細(xì)胞分離。4.肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）151.大劑量免疫球蛋白靜脈注射2.血漿置換。3.皮質(zhì)類固醇激素。4.抗菌藥物。5.輔助呼吸。6.對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。7.康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2-4 周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

19、1.第一診斷必須符合 ICD-10 ：G61.0 吉蘭 - 巴雷綜合征 疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；162）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治觥⒛[瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng) + 風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖 +神經(jīng)傳導(dǎo)速度 +F 波、H 反射；（5）腰穿 :腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免 疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測(cè)。（七

20、）選擇用藥。1.免疫球蛋白靜脈滴注。2.血漿置換。3.大劑量甲基潑尼松沖擊。4.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。2.治療 2 周病情平穩(wěn)。3.并發(fā)癥得到有效控制17（九）變異及原因分析。1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等） ，需要進(jìn)行抗感染治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。、吉蘭 - 巴雷綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 吉蘭 -巴雷綜合征（ICD-10 ： G61.0)患者姓名：性別： 年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日 出院日期：年月日住

21、院天數(shù)： 24 周時(shí)間住院第 1 天18主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 有呼吸肌麻痹者及時(shí)氣管插管接呼吸機(jī) 完善輔助檢查 評(píng)估既往肌電圖結(jié)果及腰穿等結(jié)果（病程短于 1 周、腰穿正常者應(yīng)復(fù)查） 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定治療方案（有無(wú)呼吸肌麻痹 ） 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查和應(yīng)用免疫球蛋白的知情 同意書(shū) 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫 主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 病情穩(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng)估，并制定康復(fù)計(jì)劃重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： （無(wú)呼吸肌麻痹 ） 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病

22、情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治觥⒛[瘤全 項(xiàng)、免疫五項(xiàng) +風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 肌電圖 + 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 +F 波、 H 反射 腰穿 :腦脊液常規(guī)、 生化、 涂片找菌、 腦脊液免疫球蛋 白、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查 免疫球蛋白靜脈注射 若無(wú)丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖 擊治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： （有呼吸肌麻痹 ） 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 告病危 氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 心電、血壓、呼吸、 SpO2 監(jiān)測(cè) 口腔護(hù)理，氣管插管護(hù)理 深靜脈置管術(shù)后護(hù)理 飲食：鼻飼飲食 記出入量 留置導(dǎo)尿 用藥依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 同無(wú)呼吸肌麻

23、痹患者 深部吸痰進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 免疫球蛋白靜脈注射 若無(wú)丙球或血漿置換條件者行大劑量甲 基潑尼松沖擊治療主要 護(hù)理 工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)密觀察患者病情變化病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名19時(shí)間住院第 2 天住院第 3-5 天住院第 6 天 主管醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 三級(jí)醫(yī)師查房 書(shū)寫病程記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整治療 根據(jù)患者病情調(diào)整治療 繼續(xù)觀察病情變化， 并方案和檢查項(xiàng)目方案和檢查項(xiàng)目主及時(shí)與患者家屬溝通 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 肌力評(píng)估，神經(jīng)科查體要 患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中 向患者及家屬介紹病情 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄診異常的檢查及相關(guān)檢查結(jié)

24、果 向患者及家屬介紹病情療 根據(jù)體溫、胸片、肺部 相關(guān)科室會(huì)診及相關(guān)檢查結(jié)果工檢查情況及痰培養(yǎng)結(jié) 病情穩(wěn)定者請(qǐng)康復(fù)科評(píng) 相關(guān)科室會(huì)診作果，確定是否加用抗菌估，并制定康復(fù)計(jì)劃 康復(fù)治療藥物及種類 ( 有呼吸肌有呼吸肌麻痹麻痹) 內(nèi)科查體，聯(lián)系外科氣管切開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累 根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同 根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同同第 1 天第1天第1天 用藥依據(jù)病情下達(dá) 用藥依據(jù)病情下達(dá) 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑 : 免疫球蛋白靜脈注射， 免疫球蛋白靜脈注射， 無(wú) 免疫球蛋白靜脈注射結(jié)重?zé)o條件者用激素條件者用激素束點(diǎn) 請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診 使用激素治療者繼續(xù)激醫(yī) 囑

25、有呼吸肌麻痹素治療 痰培養(yǎng)有呼吸肌麻痹 查血?dú)?氣管切開(kāi)有呼吸肌麻痹 內(nèi)科會(huì)診 痰培養(yǎng) 痰培養(yǎng) 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 查血?dú)?查血?dú)?調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 觀察病情變化同前 觀察病情變化同前 觀察病情變化同前主要 按時(shí)評(píng)估病情， 相應(yīng)護(hù) 按時(shí)評(píng)估病情， 相應(yīng)護(hù)理 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)護(hù)理理措施到位措施到位理措施到位工作 特殊用藥護(hù)理同前 特殊用藥護(hù)理同前 特殊用藥護(hù)理同前病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名20時(shí)間住院第 7-12 天住院第 13-27 天住院第 14-28 天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房、肌力評(píng)估 根據(jù)患者

26、具體病情調(diào)整 治療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情 及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢 查 康復(fù)治療 主管醫(yī)師查房、了解患者治 療反應(yīng)、肌力評(píng)估 通知患者及其家屬明天出院 向患者 交待出院后注 意事 項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病 程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù) 治療的方案 再次向患者及家屬介 紹病出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 根據(jù)有無(wú)呼吸肌受累同 第1天 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑 : 調(diào)整激素劑量 復(fù)查異?；?yàn)項(xiàng)目有呼吸肌麻痹 痰培養(yǎng) 查血?dú)?調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 適時(shí)脫機(jī)拔管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑 : 調(diào)整激

27、素劑量 通知明日出院 出院帶藥主要 護(hù)理 工作 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理 措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措 施到位 特殊用藥護(hù)理同前 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良 反應(yīng)，囑其定期門診復(fù) 診病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因： 12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名21多發(fā)性硬化臨床路徑（ 2009 年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期 （ICD-10 ：G35 01 ）（首 次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國(guó)

28、多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共識(shí)（草案） （中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)， 中華神經(jīng)科雜志， 2006,39（12）:862-864 ）1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有 緩解和復(fù)發(fā)。2.頭顱或 / 和脊髓 MRI 提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng) 后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)； 誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（ OB ）或 24 小 時(shí) IgG 合成率異常。3.綜合以上特點(diǎn)，并符合 McDonald 標(biāo)準(zhǔn)（ 2005 年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共識(shí)（草案） （

29、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)， 中華神經(jīng)科雜志， 2006,39（12）:862-864 ）1.多發(fā)性硬化診斷明確。222.臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2-4 周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ： G35 01 多發(fā)性硬化疾 病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“ O”、抗核抗體、ENA 、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾

30、病篩查（乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3 ）頭顱及（或）脊髓 MRI+ 強(qiáng)化；（4 ）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24 小時(shí)IgG 合成率；（ 5 ）誘發(fā)電位（視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感 誘發(fā)電位）；（6 ）EDSS 評(píng)分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分 析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測(cè)，水通道蛋白抗23 體（ NMO 抗體）。（七）藥物選擇。1.首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。2.必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯(lián)用干擾素。4.對(duì)癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第 2 天。1. 康復(fù)治療師對(duì)患者肢

31、體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)， 確定治療方案2.每天治療 1 次直至出院。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人病情改善。2.MRI 復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。 （十）變異及原因分析。1.對(duì)于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要 氣管切開(kāi)并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院 費(fèi)用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的 機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時(shí)， 需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單24適用對(duì)象： 第一診斷為 多發(fā)性硬化（ ICD-10 ：G35 01 ）行激素沖擊治療患者

32、姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 24 周時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主 要 診 療 工 作 詢問(wèn)病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱 CT 或 MRI 醫(yī)患溝通 完善檢查 EDSS評(píng)分 確定藥物治療方案 完成首次病程記錄和病歷記錄 反復(fù)多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑制劑 上級(jí)醫(yī)師查房， 完成上級(jí)醫(yī) 師查房記錄 實(shí)施檢查項(xiàng)目并追蹤檢查 結(jié)果 請(qǐng)康復(fù)治療師會(huì)診， 確定康 復(fù)治療方案 向家屬交代激素治療的利 弊并開(kāi)始激素治療 上級(jí)醫(yī)師查房，完成 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 告知患者激素治療后 的反應(yīng) 神經(jīng)康復(fù)治療重 點(diǎn) 醫(yī)

33、囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 其他免疫抑制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“ O”、 抗核抗體、 ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀 腺功能、感染性疾病篩查 腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆 區(qū)帶、 24 小時(shí) IgG 合成率 頭顱及（或）脊髓 MRI+強(qiáng)化 誘發(fā)電位、 EDSS評(píng)分 根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細(xì)胞 亞群分析、 其他自身免疫疾病指標(biāo)、 嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 腰穿：腦脊液檢查 眼科會(huì)診：查視力、視野、 眼底 激素沖擊治療長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 激素沖擊治療

34、輔助用藥 根據(jù)病人全身狀況決 定檢查項(xiàng)目主要 護(hù)理 工作 觀察病人一般狀況 營(yíng)養(yǎng)狀況 肢體、吞咽功能評(píng)價(jià) 患者宣教 觀察病人一般狀況 口腔護(hù)理 下肢癱瘓者翻身、 穿彈力襪 吞咽困難者下鼻飼 觀察病人一般狀況 觀察有無(wú)褥瘡、肺部 感染等病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名25時(shí)間住院第 4-12 日住院第 13-27 日住院第 14-28 天（出院日）主 要 診 療 工 作 三級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估患者治療效果 EDSS評(píng)分 神經(jīng)康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù) 約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記

35、錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方 案 向患者交代出院注意 事項(xiàng) 通知出院處 開(kāi)出院診斷書(shū) 完成出院記錄 告知出院后激素減量 方案及相關(guān)免疫抑制 劑治療方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 按共識(shí)調(diào)整激素劑量 輔助用藥 復(fù)查血常規(guī)及血生化臨時(shí)醫(yī)囑： 調(diào)整激素劑量 輔助用藥 復(fù)查血常規(guī)及血生化 通知明日出院出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要 護(hù)理 工作 觀察病人一般狀況 觀察有無(wú)褥瘡、肺部感染 等并發(fā)癥 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其 定期門診復(fù)診染等 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良 反應(yīng)，囑其定

36、期門診復(fù) 診病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名26癲癇臨床路徑（ 2009 年版）一、癲癇臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為癲癇（ ICD-10 ：G40 ）：部分性癲癇發(fā)作， 全面性癲癇發(fā)作（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床上至少發(fā)作一次以上。2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動(dòng)脈硬化 等因素。3.伴隨社會(huì)和心理等方面問(wèn)題。4.腦電圖和或影像學(xué)改變。（三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版

37、社）1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請(qǐng)神經(jīng)外科 會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14 天。27（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ： G40 癲癇疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院后所必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；3.腦電圖，心電圖；4.頭顱 MRI （包括 Flair 相）或 CT；5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測(cè)定。（七）藥物選擇

38、。1.常用口服抗癲癇藥物：（1）一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英 鈉、氯硝西泮等；（2 ）二線抗癲癇藥物： 奧卡西平、 托吡酯、 拉莫三嗪、 左乙拉西坦等。2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應(yīng)依發(fā)作類型及以 前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3.藥物選擇時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副 作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等） 、藥物28 之間的相互作用以及藥物來(lái)源和費(fèi)用等。（1）局灶性發(fā)作： 卡馬西平（或奧卡西平） 、丙戊酸鈉、 托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（2）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、 苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（ 3 ）肝功能損害

39、患者：慎用丙戊酸鈉。（4）腎功能損害患者：根據(jù)患者情況適當(dāng)減少抗癲癇 藥物用量。（5）過(guò)敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫 三嗪等藥物。（6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡 西平）、拉莫三嗪，孕前 3 個(gè)月和孕初 3 個(gè)月每日加用葉 酸 5mg 。（ 7 ）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。（8）兒童患者：按公斤體重計(jì)算抗癲癇藥物用量。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷明確，藥物治療方案確定，可門診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。（九）變異及原因分析。1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作， 經(jīng)住院檢查和觀察確 認(rèn)后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇

40、持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀29態(tài)臨床路徑。30、癲癇臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 癲癇（ ICD-10 ：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14 天時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-4 天主 要 診 療 工 作 詢問(wèn)病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：影像學(xué)、 腦電圖等 初步診斷，初步明確發(fā)作形式 向患者及家屬交待病情，與患 者溝通，了解其治療目的 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 確定抗癲癇藥物治療方案 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫 上級(jí)醫(yī)師查房，書(shū)寫上級(jí)醫(yī) 師查房記錄 明確癲癇診斷和癲癇發(fā)

41、作類 型或癲癇綜合征 分析引起癲癇的病因 向患者及家屬介紹病情變化 及相關(guān)檢查 記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作 頻率 根據(jù)患者病情、既往輔助檢 查結(jié)果等確認(rèn)或修正治療方 案 上級(jí)醫(yī)師查房， 書(shū)寫上級(jí) 醫(yī)師查房記錄 記錄并分析發(fā)作形式和 發(fā)作頻率 必要時(shí)修正診斷和治療 方案 根據(jù)患者病情及輔助檢 查結(jié)果等決定是否請(qǐng)神 經(jīng)外科會(huì)診 必要時(shí)向患者及家屬介 紹病情變化及相關(guān)檢查 結(jié)果重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌 酶、血脂、傳染性疾病篩查 腦電圖，心電圖 頭顱 MRI 或 CT 有條件者可行血藥濃度測(cè)定長(zhǎng)期醫(yī)

42、囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 神經(jīng)外科會(huì)診主要 護(hù)理 工作 入院介紹及制度宣教 入院護(hù)理評(píng)估 指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng) 書(shū)寫護(hù)理病歷 協(xié)助行視腦電圖或頻腦電監(jiān)測(cè) 的患者做好檢查前準(zhǔn)備 健康教育 運(yùn)用安全流程，進(jìn)行安全護(hù) 理 督導(dǎo)服藥，避免自行減藥及 停藥 書(shū)寫護(hù)理記錄 健康教育 根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥 做好安全護(hù)理 記錄發(fā)作情況 健康教育： 針對(duì)具體情況 作個(gè)體化指導(dǎo)疾病 變異 記錄無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因： 12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名31時(shí)間住院第 5-12 天住院第 6-13

43、 天住院第 7-14 天 （出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房， 完成病程記 錄和查房記錄 觀察患者癲癇發(fā)作情況及 病情變化， 評(píng)價(jià)藥物治療效 果以及是否需要調(diào)整藥物 必要時(shí)向患者及家屬介紹 病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 特殊癲癇綜合征者需與神 經(jīng)外科協(xié)商有否具有手術(shù) 指征 記錄會(huì)診意見(jiàn) 對(duì)內(nèi)科治療者，根據(jù)發(fā)作類 型和綜合癥分類調(diào)整抗癲癇 藥物，擬行出院，癲癇門診 隨診 向患者及家屬介紹病情及出 院后注意事項(xiàng) 書(shū)寫病程記錄及出院小結(jié) 確定為難治性局灶性癲癇患 者，致癇灶定位明確，可轉(zhuǎn) 入神經(jīng)外科 轉(zhuǎn)科病人書(shū)寫轉(zhuǎn)科錄 再次向患者及家屬介紹病 出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)

44、重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物 臨時(shí)醫(yī)囑 神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 口服藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要 護(hù)理 工作 根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥 做好安全護(hù)理 記錄發(fā)作情況 健康教育： 針對(duì)具體情況作 個(gè)體化指導(dǎo) 做好出院指導(dǎo) 完成出院病歷書(shū)寫 健康教育 遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥指導(dǎo) 選擇適合的鍛煉方法及工作， 避免危險(xiǎn)活動(dòng)，防止意外傷害 指導(dǎo)定期癲癇門診隨診 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常 見(jiàn)的藥物 不良反 應(yīng)，囑其定期癲癇門診復(fù) 診病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12

45、無(wú) 有，原因：12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名32重癥肌無(wú)力臨床路 徑（ 2009 年版）一、重癥肌無(wú)力臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重癥肌無(wú)力（ ICD-10 ： G70.0 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動(dòng)性無(wú)力，即活動(dòng) 后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重” 。2.輔助檢查：新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；肌電圖低頻重復(fù)電刺激衰減 10% 以上，高頻無(wú)遞增； 血清 AChR 抗體陽(yáng)性或陰性。3.臨床分型（ Osserman ）： I 眼肌型， IIA 輕度全身型， IIB 中度全身型， III 急性重癥型

46、， IV 遲發(fā)重癥型， V 肌萎縮 型。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，33人民衛(wèi)生出版社）1.膽堿酯酶抑制劑。2.腎上腺皮質(zhì)激素：各型重癥肌無(wú)力均適用。3.其他免疫抑制劑： 適用于激素療效欠佳或不能耐受者。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除 術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性 重癥肌無(wú)力輔助治療。6.胸腺切除術(shù)：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性 首選； 伴胸腺瘤的各型患者； 18 歲以上藥物治療效果不明顯 的全身型。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2-4 周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第

47、一診斷必須符合 ICD-10 ：G70.0 重癥肌無(wú)力疾病編 碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)34入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ;（ 2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺 功能、血?dú)夥治觥?免疫五項(xiàng) + 風(fēng)濕三項(xiàng)、 感染性疾病篩查 （乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（3）胸腺 CT（平掃 + 增強(qiáng)）、心電圖 ;（4）肌電圖 + 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 + 重頻電刺激（低頻、高頻）。2.有條件者行 AChR 抗體檢查。（七）選擇用藥。1.膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素： （ 1）沖擊療法； （2）小劑量遞增 法。3.免疫抑制劑 :可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、 他克莫司等。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白。355.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、胃 粘膜保護(hù)劑等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肌無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。（九）變異及原因分析。1. 住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等） ，導(dǎo)致住 院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)