ASA2017——肺隔離技術(shù)

1、肺隔離技術(shù)：臨床挑戰(zhàn)與策略ASA2017知識更新Jerome M.Klafta0臨床目標(biāo)p 成功的單肺麻醉是指單側(cè)肺完全萎陷以及患者可以良好的成功的單肺麻醉是指單側(cè)肺完全萎陷以及患者可以良好的耐受。耐受。雖然概念很簡單，但是很多臨床細節(jié)經(jīng)常決定著成功與失敗。肺隔離（功能性肺分離）可以做到一個肺獨立于另外一個肺進行通氣（氣密），或限制血液或體液（水密）從一側(cè)肺轉(zhuǎn)移到另一側(cè)。單肺麻醉不僅需要功能性肺分離，也需要足夠的單肺通氣和氧合。圖1描述了單肺麻醉的三個臨床目標(biāo)：n 雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）或支氣管封堵器（BB）放置位置最佳n 功能性肺隔離n 充分的單肺通氣和氧合0臨床目標(biāo)p 這些情況的發(fā)生可能

2、會存在部分重疊。例如，DLT或BB的位置適當(dāng)并不能確保功能性肺分離（A情況），滿意的單肺通氣有時候可能是滿意的單肺通氣有時候可能是DLT的次優(yōu)位置實現(xiàn)的的次優(yōu)位置實現(xiàn)的（C情況）。表1列舉了圖1所示的每個臨床狀況的原因和解決方案。通過識別困難的確切性質(zhì)，麻醉科醫(yī)師可以采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǘ皇前褧r間浪費在與之無關(guān)的操作上（DLT重新定位、改變套囊容量或調(diào)整通氣）。1雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點p 常見的成人DLT型號是35、37、39和41French（F）。一些制造商也提供26、28和32F大小的型號。導(dǎo)管的特殊尺寸和設(shè)計特點在各個制造商之間略有

3、差別（Rsch，Portex，Sheridan，Mallinckrodt和Fuji Systems）。不同型號的支氣管（35F=3.7ml；41F=2.0ml）的靜息套囊容積（定義為超過此體積每增加0.5ml的氣體可導(dǎo)致超過10torr的套囊壓力的最小體積）是有差異的。p 支氣管套囊充氣量超出其靜息容積（甚至低于其靜息容積，但可以緊支氣管套囊充氣量超出其靜息容積（甚至低于其靜息容積，但可以緊密貼合在支氣管內(nèi)時）可能導(dǎo)致危險的高套囊內(nèi)壓力，密貼合在支氣管內(nèi)時）可能導(dǎo)致危險的高套囊內(nèi)壓力，應(yīng)予以避免。1雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點p VivaSigh

4、t-DL（圖2）是一種擁有一體化攝像頭的新式左側(cè)DLT，可以持續(xù)可視化直至看到氣管隆突從而正確放置導(dǎo)管位置。n 在一項研究中，應(yīng)用這個設(shè)備進行插管的時間比傳統(tǒng)的DLT盲插法的插管時間短（63 vs 97秒），并且有利于最初的正確定位。n 在另一項研究中，盡管使用沖洗裝置但還是有30%的患者由于分泌物的影響使得視頻圖像質(zhì)量不如意。看來，這個設(shè)備提供連續(xù)的視頻監(jiān)控有利于DLT的準(zhǔn)確定位，但不太可能取代纖維支氣管鏡的應(yīng)用。1雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點p 帶扭矩調(diào)節(jié)封堵裝置的Univent管（圖3）是一個形狀類似于標(biāo)準(zhǔn)的單腔管（SLT）但卻有兩個腔的氣

5、管導(dǎo)管：一個腔有可伸縮的BB，另一個腔用于氣體交換。標(biāo)準(zhǔn)的封堵器氣囊體積是56ml 。TCB Univent管，即帶扭矩調(diào)節(jié)封堵裝置的Univent管（日本東京Fuji公司）1雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點p Arndt支氣管封堵器支氣管封堵器（圖4）是當(dāng)前用于肺隔離的醫(yī)療設(shè)施中最早的幾種增補設(shè)備之一。n 該系統(tǒng)作為單獨的支氣管封堵器或者合并Univent 管使用時聯(lián)合Fogarty 取栓導(dǎo)管可以使傳統(tǒng)操作遇到的困難最小化。當(dāng)封堵器通過Arndt多端口氣道適配器進行光纖定位時，患者的肺可以更方便的通氣。引導(dǎo)環(huán)穿過封堵器尖端套在纖維支氣管鏡上，通過纖

6、支鏡引導(dǎo)在所需的支氣管樹處定位，引導(dǎo)環(huán)撤掉后，封堵器中間的1.4mm的腔隙可以充入氧氣或抽吸被封堵側(cè)肺中的氣體。n 相比于經(jīng)典的相比于經(jīng)典的DLT和和Univent管，能適配此種封堵器的最小管，能適配此種封堵器的最小SLT（7.5mm ID）其相應(yīng)的外徑也較小，更適合于體型較小成人。）其相應(yīng)的外徑也較小，更適合于體型較小成人。 Arndt支氣管封堵器（Cook Critical Care，Bloomington， IN）的同軸聯(lián)合使用圖示說明，與SLT、BB和FOB尺寸相關(guān)1雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點p Arndt封堵器自1999年推出以來Co

7、ok Critical Care公司進行過多次修改。表2描述了這種封堵器的特點。一個中型號的7F封堵器可以和較大直徑的纖支鏡或和較小直徑SLT同軸使用，如果導(dǎo)管的末端緊貼支氣管粘膜，9F成人封堵器很難通過“Murphyeye”即導(dǎo)管側(cè)孔，如需要可將9F封堵管引導(dǎo)環(huán)再次置入。p Cohen封堵器遠端是由近側(cè)機械性系統(tǒng)操控而非支氣管鏡配合應(yīng)用，其他與Arndt封堵器類似。Uniblocker是一個獨立的BB，控制方法類似于Univent管內(nèi)部的封堵器。成人中使用BB做為常規(guī)和選擇性封堵肺葉的方法已有文獻回顧報道。1雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器的設(shè)計特點p Y形

8、雙氣囊的RuschEZ封堵器（圖5）是最新的BB設(shè)計。有研究對比了100例左側(cè)DLT插管患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用應(yīng)用SLT和和EZ-封堵器可以達到同樣封堵器可以達到同樣的效果的效果（術(shù)中移位、肺萎陷的速度和質(zhì)量，氣體交換），只是定位的用時略長（25秒vs 13秒）。重要的是其氣道損傷、術(shù)后聲音嘶啞以及咽痛的發(fā)生率較低。平臥水平位有利于正確的最初定位。p 圖5 RuschEZ-封堵器（Teleflex， Morrisville，NC）通過一個單腔管（7mmID）放置。（A）EZ-封堵器整體外觀：7F大小，75cm長的4腔導(dǎo)管（B）末端的特寫鏡頭：封堵器從氣管導(dǎo)管內(nèi)伸。2雙腔管大小的選擇雙腔管大小的選擇p

9、假設(shè)DLT的主體能通過聲門開口和氣管，那么尺寸最合適的那么尺寸最合適的DLT就是就是適合主支氣管的最大型號導(dǎo)管，即在套囊未充氣時只檢測到很少的氣適合主支氣管的最大型號導(dǎo)管，即在套囊未充氣時只檢測到很少的氣體漏出，存在氣體泄漏可以確保導(dǎo)管沒有緊緊的貼于支氣管上。體漏出，存在氣體泄漏可以確保導(dǎo)管沒有緊緊的貼于支氣管上?？紤]到套囊，因此我們的目標(biāo)是選擇一個外徑比被插入的支氣管徑小12mm的DLT。盡n 管有些醫(yī)師對于所有患者都使用35F的DLT，但多數(shù)醫(yī)師會選擇41F和39F的DLT分別應(yīng)用于身材高大或矮小男性，對于女性，身材高挑的選擇39F，身材矮小的選擇37F或35F。n 主支氣管的直徑變異性非

10、常大，而依賴于性別和身高對于支氣管直徑的估測的不準(zhǔn)確性已經(jīng)一再被證實。n 由于估測的不精確，所以測量左主支氣管的直徑才是最可靠的方法。p 胸部X光片上的辨識度僅有50%到69%。但胸部胸部CT上可以準(zhǔn)確的測量。上可以準(zhǔn)確的測量。X線影像檢查最重要的可能是識別未預(yù)料的大或小支氣管（重大異常線影像檢查最重要的可能是識別未預(yù)料的大或小支氣管（重大異常值）。值）。2雙腔管大小的選擇雙腔管大小的選擇p 一個至關(guān)重要的假設(shè)是我們臨床醫(yī)師知道不同型號DLT的大小。Russell和Strong分別測量了4家公司的DLT的大小，發(fā)現(xiàn)不同廠家的產(chǎn)不同廠家的產(chǎn)品之間存在顯著差異，即使同一型號的導(dǎo)管，不同廠家的產(chǎn)品也

11、存在品之間存在顯著差異，即使同一型號的導(dǎo)管，不同廠家的產(chǎn)品也存在差異差異（圖6）。因此，預(yù)選合適大小的DLT的任何努力都受到這一重要限制。雖然選擇一個適當(dāng)大小的DLT是很重要，但同樣重要的是，當(dāng)一個DLT太大（導(dǎo)管不適合支氣管或在套囊未充氣時緊貼支氣管壁形成密閉空間）或太?。ㄌ啄抑行枰淙氪笥?ml氣體才能使其密閉），能夠及時的發(fā)現(xiàn)并做出相應(yīng)的調(diào)整。 Mallinckrodt雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）外徑的變異性3右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管p 以往的認知中認為右側(cè)DLT很難實現(xiàn)很好的單肺通氣，但事實是只是左側(cè)DLT使用得更多而已：目前，BronchoCath公司（Medtronic，M

12、inneapolis，MN）銷售量的96%是左側(cè)導(dǎo)管（Erich Weiss，personal communication，2016）。n 通常推薦使用左側(cè)通常推薦使用左側(cè)DLT是因為其定位安全系數(shù)更高，但是對于是因為其定位安全系數(shù)更高，但是對于691例患者做的回顧例患者做的回顧性分析顯示，應(yīng)用左側(cè)或右側(cè)雙腔管在氧合、通氣以及氣道壓方面不存在明顯差性分析顯示，應(yīng)用左側(cè)或右側(cè)雙腔管在氧合、通氣以及氣道壓方面不存在明顯差異。異。此外，對于使用DLT經(jīng)驗少的操作者來說，使用左DLT也不容易在上述三個方面達到滿意效果。p 有研究比較了40例左側(cè)胸部外科手術(shù)的患者，使用右側(cè)或左側(cè)DLT在肺上葉萎陷和插管

13、時間上臨床上的差別并不十分顯著（3.37 vs 2.08min）。n 盡管胸外科手術(shù)中常規(guī)使用右側(cè)DLT存在爭議，但是當(dāng)患者存在左主支氣管的解剖異常，如氣管內(nèi)有外生物、存在氣管狹窄或主支氣管塌陷時建議使用右側(cè)DLT。n 無論由于什么原因而使用右側(cè)無論由于什么原因而使用右側(cè)DLT，右主支氣管至少要有，右主支氣管至少要有23mm的長度適應(yīng)支氣管的長度適應(yīng)支氣管套囊才可以成功應(yīng)用，套囊才可以成功應(yīng)用，右主支氣管的長度可以通過支氣管鏡、胸部X線或CT來確定。幾乎可以肯定的是，試圖對一個右主支氣管過短的患者放置右側(cè)幾乎可以肯定的是，試圖對一個右主支氣管過短的患者放置右側(cè)DLT注定是注定是要失敗的。要失敗

14、的。4應(yīng)用纖支鏡放置以及定位雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)用纖支鏡放置以及定位雙腔支氣管導(dǎo)管p DLT精確定位最可靠的方法是通過纖維支氣管鏡定位。精確定位最可靠的方法是通過纖維支氣管鏡定位。比較纖支鏡與傳統(tǒng)方法定位DLT，盲插管后通過視診和聽診的方法進行定位的患者發(fā)現(xiàn)有超過三分之一的左側(cè)DLT存在位置異常。接受研究的200例患者中，導(dǎo)管位置異常（與理想位置偏差0.5cm）的有39.5%，其中14%被認為是“嚴(yán)格意義上”的位置異常。n 嚴(yán)格意義上的位置異常是指左支氣管樹內(nèi)不能清楚的看到左上肺或左下肺葉的支氣管，右支氣管樹內(nèi)不能清楚的看到右上肺葉的支氣管，或有超過一半的支氣管套囊引起的支氣管內(nèi)錯位。不通過視覺輔

15、助的DLT插管首次進入錯誤的支氣管中的概率有7%30%。p Ovassapian描述了左側(cè)DLT首次放置的一個可靠并可重復(fù)的方法（右側(cè)DLT的放置有輕微的不同）。這n 個技巧是在喉鏡引導(dǎo)下DLT通過聲門時向左旋轉(zhuǎn)90后再前進直到氣管套囊通過聲帶，這個特別步驟可以確保支氣管導(dǎo)管的頂端在氣管隆突上方，將氣管套囊充氣后開始雙肺通氣，然后纖維支氣管鏡通過支氣管側(cè)管腔進入直到可以清晰的看到氣管隆突和主支氣管。4應(yīng)用纖支鏡放置以及定位雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)用纖支鏡放置以及定位雙腔支氣管導(dǎo)管n 氣管膜部位于后方，左主支氣管長約5cm，右主支氣管有特征性三枝分叉，這些可靠的解剖標(biāo)志可以幫助我們正確的定位。然后纖支鏡

16、進入到左主支氣管，定位在距離左上肺和左下肺支氣管最近的地方，抽空氣管套囊后將整個DLT滑入直到導(dǎo)管前端超過纖支鏡的尖端，確認患者的左上肺和左下肺支氣管開口，確保DLT不會進入過深。最后，支氣管鏡通過主管腔檢查氣管隆突或氣管隆突下套囊的位置以確保右主支氣管開放。p 應(yīng)用逆時針旋轉(zhuǎn)應(yīng)用逆時針旋轉(zhuǎn)90的方法將左側(cè)的方法將左側(cè)DLT順利通過聲門有些時候是有困順利通過聲門有些時候是有困難的。難的。n 最近的一項研究中，164例患者隨機分配到左側(cè)DLT經(jīng)過聲門時旋轉(zhuǎn)90或180兩組。結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)180組患者術(shù)后咽喉痛（20% vs 40%）和聲帶損傷（19% vs 47%）的發(fā)生率都較低。84例患者在導(dǎo)管

17、旋轉(zhuǎn)90后不能進入氣管，其中9例在旋轉(zhuǎn)180后成功放置。作者建議180組中要特別關(guān)注再次順時針旋轉(zhuǎn)90的患者，以免氣管后壁膜部受傷。4應(yīng)用纖支鏡放置以及定位雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)用纖支鏡放置以及定位雙腔支氣管導(dǎo)管p 最近的另一項研究應(yīng)用三維胸部CT重建顯示左主支氣管分支不僅是水平的，而且向后方平均偏離矢狀面中線108。這一發(fā)現(xiàn)與作者的臨床經(jīng)驗是一致的，即左側(cè)DLT插入時旋轉(zhuǎn)110將更容易將導(dǎo)管置入，盡管有趣，這個放射學(xué)發(fā)現(xiàn)與臨床的相關(guān)性尚缺乏前瞻性證明。p 50例應(yīng)用左側(cè)DLT行胸部手術(shù)的患者體位從仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位時，導(dǎo)管平均向外移動約1cm。n 在體位變換之前給支氣管套囊充足氣并不能減少導(dǎo)管的位移

18、或減少總體在體位變換之前給支氣管套囊充足氣并不能減少導(dǎo)管的位移或減少總體距離的變化，這是因為側(cè)臥位時氣管隆突位置改變后距離的變化，這是因為側(cè)臥位時氣管隆突位置改變后DLT有向上移動的有向上移動的趨勢，在患者轉(zhuǎn)換體位前可以預(yù)先將導(dǎo)管向前送趨勢，在患者轉(zhuǎn)換體位前可以預(yù)先將導(dǎo)管向前送510mm。p 另一項研究發(fā)現(xiàn)，在61例患者中，導(dǎo)管在最初定位時使套囊超過支氣管隆突5毫米可以明顯降低導(dǎo)管移位的發(fā)生率（43% vs.16%）。n 最初定位最初定位DLT時去掉頭枕可以最小化體位變化引起的導(dǎo)管移位。時去掉頭枕可以最小化體位變化引起的導(dǎo)管移位。這種向外移位的傾向最近已在尸體上被證實。5肺隔離的確認肺隔離的確

19、認p 實現(xiàn)最低限度閉塞的肺隔離的方法，作者經(jīng)常使用正壓測試或氣泡測實現(xiàn)最低限度閉塞的肺隔離的方法，作者經(jīng)常使用正壓測試或氣泡測試，試，如圖7所示。使用“剛好密封”技術(shù)充氣DLT或BB支氣管套囊的理由有許多。n 首先，套充氣超出最低密封壓力可能會導(dǎo)致支氣管黏膜局部缺血甚至破潰。n 其次，一個支氣管套囊過度充氣的導(dǎo)管或BB可能更加容易脫出于氣管隆突，干擾對側(cè)肺的通氣。n 第三，能夠立即驗證肺隔離的成功與否。當(dāng)胸腔鏡端口進胸或術(shù)側(cè)胸腔打開時，“真相時刻”就完全可以呈現(xiàn)了。如果肺萎陷得非常緩慢或不完全，麻醉科醫(yī)師對DLT、BB或套囊的操作都不能改善肺隔離，可以實施改善手術(shù)暴露的其他操作：手動壓縮肺葉，

20、抽吸肺中空氣，多等一段時間或在術(shù)側(cè)胸廓內(nèi)充入CO2。6促進肺萎陷促進肺萎陷p 一旦功能側(cè)肺確定與術(shù)側(cè)肺隔離開，單肺通氣開始后不通氣側(cè)肺萎陷的發(fā)生有兩個階段。n 第一階段是次要的，胸膜打開后空氣進入胸腔，肺由于彈性回縮力發(fā)第一階段是次要的，胸膜打開后空氣進入胸腔，肺由于彈性回縮力發(fā)生萎陷，這一階段是小氣道的關(guān)閉。生萎陷，這一階段是小氣道的關(guān)閉。n 第二階段較慢，是由于吸收性肺不張，利用不同氣體擴散速度不同的第二階段較慢，是由于吸收性肺不張，利用不同氣體擴散速度不同的特點，可以最快速度實現(xiàn)肺不張，特點，可以最快速度實現(xiàn)肺不張，吸入N2O/O2混合（FiO2=40%）氣體，然后吸入100%O2，最后

21、吸入空氣/O2（FiO2=40%）混合氣體。n 此外，肺萎陷速度最快的時刻發(fā)生在呼氣末（達到功能性殘氣量），特別是當(dāng)使用較小或無腔BB時。在應(yīng)用BB進行單肺通氣之前使用50%的N2O也已被證實能夠在不影響氧合的狀況下促進肺萎陷的發(fā)生。最近在一項研究中比較了對于肺彈性回縮力正常的患者使用BB或DLT在胸腔鏡手術(shù)過程中呼吸暫停的兩個時相（第一個是開始單肺通氣時，第二個是打開胸膜時）中肺萎陷的速度，發(fā)現(xiàn)使用前者肺萎陷的速度明顯快于后者。盡管頻繁抽吸肺內(nèi)空氣可以促進肺萎陷，但支持其效果的數(shù)據(jù)并不十分引人注目。7肺隔離技術(shù)的比較肺隔離技術(shù)的比較p Campos和Kernstine前瞻性地比較了64例胸部

22、外科手術(shù)病例中各種肺隔離技術(shù)的有效性，包括左側(cè)支氣管導(dǎo)管、帶扭力控制封堵裝置的Univent管、通過SLT的Arndt支氣管封堵器。n 結(jié)果發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率、需要支氣管鏡檢查次數(shù)或外導(dǎo)管位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率、需要支氣管鏡檢查次數(shù)或外科醫(yī)師（不知道應(yīng)用哪種肺隔離技術(shù)）對肺隔離質(zhì)量的整體評估科醫(yī)師（不知道應(yīng)用哪種肺隔離技術(shù)）對肺隔離質(zhì)量的整體評估上三組之間沒有顯著差異。上三組之間沒有顯著差異。n 相比于DLT（2分8秒）或Univent（2分鐘38秒）組，Arndt支氣管封堵器組插管時間較長（3分34秒），其中包含了放置SLT的時間，但是86秒和46秒的差異幾乎是沒有臨床意義的。實現(xiàn)完全的肺

23、萎陷的用時上Arndt支氣管封堵器組（26分2秒）比DLT組（17分54秒）和Univent組（19分28秒）要花費更多的時間，并且需要更頻繁地抽吸輔助。7肺隔離技術(shù)的比較肺隔離技術(shù)的比較p 對于心內(nèi)直視手術(shù)而言，左側(cè)DLT比Arndt支氣管堵塞器需要使用喉鏡的次數(shù)要多（2.3 vs 1.1），在手術(shù)結(jié)束后需要花費額外的時間（105秒）更換DLT，但左側(cè)DLT略有利于右肺的萎陷。最近的一項研究顯示，左側(cè)胸部手術(shù)在胸膜打開1020min后，三種不同的BB以及左側(cè)DLT對于手術(shù)視野的暴露效果是相同的。DLT（44%）發(fā)生術(shù)后聲音嘶啞的潛在風(fēng)險高于使用BB（17%）的患者。p 2015年做的一項me

24、ta分析試圖確定BB和DLT的效果與不良反應(yīng)。1996年至2013年之間的39項隨機對照試驗中有13項試驗滿足條件入選?？偟膩碚f，DLT置管快于置管快于BB（平均差異（平均差異=51s）的放置，）的放置，定位出現(xiàn)錯誤的概率更低（優(yōu)勢比定位出現(xiàn)錯誤的概率更低（優(yōu)勢比=2.70），但是在患者管理方），但是在患者管理方面，使用面，使用BB術(shù)后喉嚨痛（優(yōu)勢比術(shù)后喉嚨痛（優(yōu)勢比=0.39）、聲音沙啞（優(yōu)勢比）、聲音沙?。▋?yōu)勢比=0.43）和氣道損傷（優(yōu)勢比）和氣道損傷（優(yōu)勢比=0.40）的發(fā)生率更低。）的發(fā)生率更低。8肺隔離與困難氣道肺隔離與困難氣道p 對于需要進行肺隔離的困難氣道患者，肺隔離設(shè)備的選擇

25、要在保證氣道安全的前提下。在SLT成功置入之后，實現(xiàn)肺隔離存在幾個選擇。在這些方法中BB是比較好用的，尤其是在經(jīng)鼻插管時。圖8給出了氣道管理選擇的一個推導(dǎo)流程。9上氣道困難和下氣道困難上氣道困難和下氣道困難p 困難氣道分為上氣道困難（更常見）和下氣道困難。上氣道的解剖異常或病理學(xué)異常導(dǎo)致的困難氣道，由于導(dǎo)管的尺寸和形態(tài)的原因，常規(guī)金屬喉鏡下置入SLT可能比置入DLT或Univent管順利些。對于預(yù)期插管困難或通氣困難的患者，清醒下SLT或DLT插管可能是最好的選擇。p 下氣道困難可能由于解剖變異（如異?；蛟錾闹夤埽?，術(shù)前支氣下氣道困難可能由于解剖變異（如異?；蛟錾闹夤埽g(shù)前支氣管在解

26、剖上的形變（例如左上肺葉切除術(shù)后左主支氣管向上延伸），管在解剖上的形變（例如左上肺葉切除術(shù)后左主支氣管向上延伸），或狹窄、氣管外壓迫或管腔內(nèi)有腫物。或狹窄、氣管外壓迫或管腔內(nèi)有腫物。p 這些改變將影響目標(biāo)支氣管的選擇以及BB或DLT導(dǎo)管的選擇，這種情況下需要一些創(chuàng)新的解決方案來實現(xiàn)肺隔離。下氣道困難插管前可以通過支氣管鏡或影像學(xué)技術(shù)來檢查及診斷。10肺隔離的選擇肺隔離的選擇雙腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管p 現(xiàn)在關(guān)于視頻喉鏡引導(dǎo)下DLT置管的文獻中包含了更多的對比試驗文章，而不僅僅只有個案報導(dǎo)。n 最近的一項研究中，選取60例氣道正常的患者隨機分為兩組，DLT插管時分別使用GlideScope視頻

27、喉鏡（Verathon Inc.，Bothell，WA）或Macintosh直接喉鏡，結(jié)果顯示雖然使用直接喉鏡插管時間較長（63秒vs.46秒），但首次插管的成功率（87%vs.100%）沒有顯著不同。n 2012年的另一個研究中，170例患者進行DLT插管時分別使用Berg CEL-100VL視頻喉鏡（中國上?？的螤柲芰考夹g(shù)有限公司）或Macintosh直接喉鏡（這個設(shè)備彎曲30度，GlideScope彎曲60度）。研究發(fā)現(xiàn)使用這兩者插管的時間沒有顯著差別，但使用CEL-100插管成功率更高（93%vs.79%）。p 所有這些研究的關(guān)鍵點是必須考慮患者特征（例如，平均體重指數(shù)即BMI24），

28、特殊視頻喉鏡的設(shè)計特點，以及最重要的一點：操作者對于視頻喉鏡與DLT的使用經(jīng)驗。10肺隔離的選擇肺隔離的選擇雙腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管p 清醒或麻醉狀態(tài)患者在纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)口DLT插管的一些建議。患者的張口度和口咽大小必須足夠大，以適應(yīng)經(jīng)口氣管插管的DLT大小。p 清醒插管需要良好的局部麻醉，充分的鎮(zhèn)靜以及患者配合放松肌肉。插管前將DLT浸泡在溫水浴中并使用足夠的潤滑劑可以最小化其硬度，而且最近已證實可以降低術(shù)后咽喉痛和聲帶損傷（并非聲音嘶?。┑陌l(fā)生率。p 纖支鏡進入氣管后，可能需要放置直接喉鏡暴露聲門，有利于DLT通過聲門開口。視頻喉鏡可能暴露得更好。10肺隔離的選擇肺隔離的選擇Unive

29、ntUnivent管管p 一些麻醉科醫(yī)師認為一些麻醉科醫(yī)師認為Univent管比管比DLT更容易放置和定位，更容易放置和定位，特別是上氣道異常的患者。特別是上氣道異常的患者。內(nèi)徑8.5或9.0的Univent管能容納一個成人5.0mm的支氣管鏡，這就可以避免在支氣管鏡檢查后更換導(dǎo)管。雖然它也適用于纖支鏡引導(dǎo)插管，但Univent管有一些局限性。n 首先，與SLT和DLT的構(gòu)成材料聚氯乙烯不同，Univent管由聚合硅氧烷材料構(gòu)成，在溫水浴中不會軟化，因此彎曲的形狀相對固定，不利于支氣管鏡的通過。n 其次，固定的凹度往往使得導(dǎo)管的前緣觸碰聲帶，阻礙其進入氣管。但是盡管它的大小和韌性有限，前文中也

30、曾提到經(jīng)鼻置入7.0Univent管成功的案例。10肺隔離的選擇肺隔離的選擇單腔支氣管導(dǎo)管單腔支氣管導(dǎo)管p 使用使用SLT插入主支氣管是實施肺隔離的另一種選擇，并且對于支氣管插入主支氣管是實施肺隔離的另一種選擇，并且對于支氣管徑太小的兒童，無法使用徑太小的兒童，無法使用DLT或同軸或同軸BB時使用時使用SLT通常是首選方法。通常是首選方法。n 這種方法的優(yōu)點包括操作簡便以及快速實現(xiàn)肺隔離，尤其是需要右肺通氣時。盲插SLT很少會插入左主支氣管，但是將患者的頭部偏向右側(cè)，然后將SLT原位旋轉(zhuǎn)180后再插入，可將左主支氣管插管成功率提高到92左右。n 纖支鏡引導(dǎo)纖支鏡引導(dǎo)SLT插入目標(biāo)主支氣管可能是

31、最簡單和最可靠的技術(shù)。插入目標(biāo)主支氣管可能是最簡單和最可靠的技術(shù)。n 如果有大量的血液或分泌物妨礙支氣管鏡視野，在在X線透視下應(yīng)用不透射線透視下應(yīng)用不透射線的支氣管鏡是另一種選擇。線的支氣管鏡是另一種選擇。p 使用SLT實施肺隔離的缺點包括：n 當(dāng)SLT插入右主支氣管時，右肺上葉通氣不良；n 當(dāng)左主支氣管相對較短時，左上肺同樣也可能通氣不良；n 無論哪側(cè)肺進行通氣，對于非通氣側(cè)肺既不能獨立地抽吸肺內(nèi)氣體，也不能應(yīng)用持續(xù)正壓通氣；n 如果經(jīng)鼻插管，大多數(shù)SLT的長度都不足以保證其進入主支氣管。10肺隔離的選擇肺隔離的選擇SLTSLT更換為更換為DLTDLTp 當(dāng)當(dāng)DLT插入困難時，將插入困難時，

32、將DLT更換為更換為SLT通常是成功實施肺隔離的策略。通常是成功實施肺隔離的策略。n 在一個比較三種不同DLT設(shè)計的模擬設(shè)備研究中，在視頻喉鏡輔助下使用氣道交換導(dǎo)管（AEC）更換導(dǎo)管時，相比于Rusch或Mallinckrodt生產(chǎn)的DLT，F(xiàn)uji-Phycon導(dǎo)管（日本東京Fuji集團Silbroncho公司生產(chǎn)）更快也更容易。作者認為這種差異是由于Fuji-Phycon的導(dǎo)管尖端斜面更大、硅膠材料的柔軟性以及更吻合支氣管的角度等。p 然而換管并不是每次都能成功的，尤其是將然而換管并不是每次都能成功的，尤其是將SLT更換為更換為DLT時時n 一項對于1,177例氣道交換的單中心回顧性分析發(fā)現(xiàn)，換管的失敗率占整體的13.8%，SLT換為DLT的110例中有43例（39.1%）未能如預(yù)期地成功更換。Cook Critical Care公司專門設(shè)計生產(chǎn)了AEC用來實施DLT的更換，它不同于傳統(tǒng)的AEC，導(dǎo)管更長（100厘米），有擴展到50厘米的厘米刻度標(biāo)識，導(dǎo)管很硬并且有7厘米的靈活可變尖端。11F和14F尺碼的AEC分別可以放置在小號和大號DLT內(nèi)。11氣管切開的患者氣管切開的患者p 盡管氣管切開術(shù)的存在對于大多數(shù)麻醉科醫(yī)師來說極大地簡化了氣道管理，但當(dāng)這類患者需要進行肺