心血管系統(tǒng)評(píng)估-幻燈片

1、 心率心率 心率是指心臟跳動(dòng)的頻率， 心臟每分鐘跳動(dòng)的次數(shù)。 正常人平靜時(shí)每分鐘60到 100次。 心率心率 正常成年人安靜時(shí)的心率平均在75次/分左右(60100次/分之間)。 在成年人中，女性的心率一般比男性稍快。初生兒的心率很快，可達(dá) 130次/分以上。 同一個(gè)人，在安靜或睡眠時(shí)心率減慢，運(yùn)動(dòng)時(shí)或情緒激動(dòng)時(shí)心率加快， 在某些藥物或神經(jīng)體液因素的影響下，會(huì)使心率發(fā)生加快或減慢。經(jīng) 常進(jìn)行體力勞動(dòng)和體育鍛煉的人，平時(shí)心率較慢。 心率心率 成人每分鐘心率超過(guò)100次/分者，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。 常見于正常人運(yùn)動(dòng)、興奮、激動(dòng)、吸煙、飲酒和喝濃茶后。 也可見于發(fā)熱、休克、貧血、甲亢、心力衰竭及應(yīng)用阿

2、托 品、腎上腺素、麻黃素等。如果心率在 160220次/分，常 稱為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。 心率低于60次/分者稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩?？梢娪陂L(zhǎng)期從 事重體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)員；病理性的見于甲狀腺機(jī)能低下、 顱內(nèi)壓增高、洋地黃、奎尼丁或心得安類藥物過(guò)量或中毒。 如心率低于40次/分，應(yīng)考慮有房室傳導(dǎo)阻滯。 心律心律 心律就是指心臟搏動(dòng)的節(jié)律。 健康的心律應(yīng)該是十分均勻的心跳的節(jié)奏 。 正常人竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)頻率為60100次/分， 稱為竇性心律；心臟的自動(dòng)節(jié)律性使其能以一定 頻率、有節(jié)律地搏動(dòng)。 心律心律 正常的規(guī)則的心搏沖動(dòng)發(fā)自竇房結(jié)竇房結(jié)， 傳導(dǎo)到心房和心室引起心臟搏動(dòng)。竇房結(jié) 的自律活動(dòng)在體內(nèi)受神經(jīng)和體液

3、的調(diào)節(jié)。 正常心律的心電圖特征： P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立； aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； PR間期0.120.20秒 測(cè)脈搏測(cè)脈搏 （一）目的（一）目的 1.測(cè)量患者的脈搏，判斷有無(wú)異常情況。 2.監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的情況。 （二）實(shí)施要點(diǎn)（二）實(shí)施要點(diǎn) （1）協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，手臂輕松置于床上或 者桌面。 （2）以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度 適中，以能感覺到脈搏搏動(dòng)為宜。 （3）一般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常的 患者，測(cè)量1分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。 測(cè)脈搏測(cè)脈搏 （三）注意事項(xiàng)（三）注意事項(xiàng) 1.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況， 需穩(wěn)定后測(cè)量。 2.脈搏短絀的患者，按要

4、求測(cè)量脈搏，即 一名護(hù)士測(cè)脈搏，另一名護(hù)士聽心率， 同時(shí)測(cè)量1分鐘。 常見動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的體表位置常見動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的體表位置 頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈-在甲狀軟骨的兩側(cè)在甲狀軟骨的兩側(cè) 腘動(dòng)脈腘動(dòng)脈- 腘窩中部腘窩中部 足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈-在踝關(guān)節(jié)前方，內(nèi)在踝關(guān)節(jié)前方，內(nèi) 外踝連接中點(diǎn)，拇長(zhǎng)伸肌腱外外踝連接中點(diǎn)，拇長(zhǎng)伸肌腱外 側(cè)側(cè) 在踝關(guān)節(jié)前方，內(nèi)、外踝連接中點(diǎn)、拇長(zhǎng)伸 肌腱的外側(cè) 常見動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的體表位置常見動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的體表位置 肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈-肘窩 上方，肱二頭 肌內(nèi)側(cè) 橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈 橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈-橈腕 關(guān)節(jié)（中醫(yī)把 脈處） 股動(dòng)脈股動(dòng)脈-在腹股溝 韌帶中點(diǎn)稍下方 常見動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的體表位置常見動(dòng)脈

5、搏動(dòng)點(diǎn)的體表位置 水腫水腫 過(guò)多的體液在組織間隙或體腔中積聚稱為 水腫水腫(edema)。 正常體腔中只有少量液體，若體腔中體液積聚則 稱為積水(hydrops)，如腹腔積水(腹水)、胸腔積 水(胸水)、心包積水、腦室積水、陰囊積水等。 水腫的程度水腫的程度 臨床上根據(jù)水腫程度可分為輕、中、重三度。 輕度：輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝 部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。 中度：中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn) 明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。膝關(guān)節(jié)以下。 重度：重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮， 甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹

6、腔、 鞘膜腔積液。 心源性水腫心源性水腫 特點(diǎn)：早期出現(xiàn)于身體下垂部位。 用指端加壓水腫部位，局部出現(xiàn)凹陷。 病人訴：手腳腫，手表、戒指變緊。 常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜減輕或消 失。 尿量減少，體重增加。 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 正常人立位或坐位時(shí)，頸外靜脈不顯露，平臥位 時(shí)稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的 2/3處，若超過(guò)上述水平或半臥位45度時(shí)，頸靜脈 充盈、脹大、飽滿則稱頸靜脈怒張，表明靜脈壓 增高，為不正?，F(xiàn)象。 頸靜脈是右心房的壓力計(jì)，它可以反映右心 房壓力變化及容量變化。由于右側(cè)頸靜脈較左側(cè) 頸靜脈為短，并且為上腔靜脈的直接延續(xù)，所以 右側(cè)頸靜脈較左

7、側(cè)更能反映右心房的壓 力變化。 頸靜脈怒張的臨床意義頸靜脈怒張的臨床意義 1、右心衰竭：肺心病、先天性心臟病及風(fēng)濕性心臟病均可 導(dǎo)致右室前負(fù)荷過(guò)度而引起右心衰竭，使體循環(huán)淤血。 2、心腔充盈受限：正常時(shí)心包腔內(nèi)壓力低于大氣壓，也低 于心房壓和心室舒張壓。當(dāng)心包滲出液迅速積聚和(或)滲液 量超過(guò)一定水平時(shí)，心包內(nèi)壓力即急驟上升，或心包增厚、 僵硬。纖維化，使心包縮窄，整個(gè)心臟和大血管出口均受 到壓迫，妨礙心室舒張和充盈影響血液回流到右心，使靜 脈壓升高。 3、上腔靜脈阻塞，使上腔靜脈回流受阻，造 成頸靜脈怒張。 血壓血壓 血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè) 壓力，即壓強(qiáng)。 由于血管分動(dòng)脈、

8、毛細(xì)血管和靜脈，所以，也 就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓。通常 所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。 當(dāng)血管擴(kuò)張時(shí)，血壓下降；血管收縮時(shí)，血壓 升高。（隨天氣變化如何改變？） 血壓正常值血壓正常值 （WHO/ISH，1999標(biāo)準(zhǔn)） 成人安靜放松安靜放松狀態(tài)下， 收縮壓90139mmHg，舒張壓60-89mmHg。 理想血壓：收縮壓120mmHg， 舒張壓80mmHg. 血壓血壓 體循環(huán)動(dòng)脈血壓簡(jiǎn)稱血壓（blood pressure，BP）。 血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力， 它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。心室收縮，血 液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血液對(duì)動(dòng)脈的壓力最高， 稱為收縮壓（systo

9、lic blood pressure，SBP）。心 室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前 流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓 （diastolic blood pressure，DBP）。 正常人右臂比左臂血壓高510mmhg、 下肢比上肢高2040mmhg 血壓計(jì)測(cè)量血壓的方法血壓計(jì)測(cè)量血壓的方法 (1)一律測(cè)右上壁肱動(dòng)脈部位；只有在右臂有不正常情況(如 殘疾、癱瘓等)時(shí)，才測(cè)左上臂。這是因?yàn)?，正常人左?兩側(cè)上臂的血壓值是不一樣的。由于血管解剖位置的不 同，右側(cè)血管內(nèi)血流對(duì)血管壁的壓力大于左側(cè)，故右側(cè) 的血壓一般要比左側(cè)的高。兩者相差可達(dá)10 20/10mmHg，高血壓患者兩側(cè)

10、血壓值的相差數(shù)還可能比 正常人更大。 (2) 以坐位血壓為準(zhǔn)。測(cè)時(shí)上臂不要被緊小的衣 袖所壓迫，手掌向上不要握拳，手臂的高度應(yīng) 相當(dāng)于心臟的高度。 血壓計(jì)測(cè)量血壓的方法血壓計(jì)測(cè)量血壓的方法 (3) 測(cè)量前情緒要安定。靜坐休息15分鐘，不 要緊張地思考某一件事，或?qū)ψ约旱难獕?反復(fù)推測(cè)預(yù)計(jì)，或抱著一種憂慮的心情。 尤其第一次測(cè)量血壓的病人，更不必恐慌 (測(cè)量時(shí)，手臂會(huì)稍發(fā)麻，沒有什么痛苦)， 否則都會(huì)影響血壓。 (4) 初次測(cè)量血壓的人，測(cè)得的血 壓數(shù)值若很高，應(yīng)讓他休息1小時(shí) 后再行測(cè)量。 血壓的測(cè)量血壓的測(cè)量 1、吸煙、情緒變化、運(yùn)動(dòng)后休息15分鐘 再測(cè)。 2、四定：定時(shí)間、定部位、定體位、

11、 定血壓計(jì) 3、體位舒適，保持情緒穩(wěn)定。 病人卷袖、露臂。必要時(shí)脫去外套 手臂位置（肱動(dòng)脈）、心臟、血壓計(jì)在同一 水平。 袖帶下緣在肘關(guān)節(jié)以上2-3厘米 袖帶松緊以能插入一指為宜 聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，禁止 塞入袖帶內(nèi)。 打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20-30mmHg 緩慢放氣，速度以水銀柱下降4mmHg/s 為宜 血壓的測(cè)量血壓的測(cè)量 袖帶過(guò)松-測(cè)得數(shù)值偏高 袖帶過(guò)緊-測(cè)得數(shù)值偏低 眼睛視線與水銀柱同一水平 發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)稍等片刻重測(cè)。 必要時(shí)測(cè)量雙側(cè)血壓對(duì)照 血壓測(cè)畢，將血壓計(jì)右傾斜45度， 關(guān)閉水銀槽開關(guān)。 胸痛胸痛 胸痛：是循環(huán)系統(tǒng)疾病的常見癥狀。 常見有各型心絞痛

12、、急性心梗、主動(dòng)脈夾 層、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥等。 評(píng)估方法：觀察胸痛的部位、性質(zhì)、 誘發(fā)因素、 持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、 緩解方式等 各種胸痛鑒別判斷各種胸痛鑒別判斷 典型的心絞痛典型的心絞痛：位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨 樣痛，持續(xù)1-3分鐘，體力活動(dòng)或情緒激 動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息后、含服硝酸甘油片可緩 解。 急性心梗胸痛急性心梗胸痛：持續(xù)性劇痛，伴心律、血壓 改變，含服硝酸甘油片不能緩解。 各種胸痛鑒別判斷各種胸痛鑒別判斷 急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：胸骨后或心前區(qū) 撕裂性劇痛或燒灼痛。 急性心包炎：呼吸或咳嗽時(shí)加劇。 靜脈穿刺部位滲出靜脈穿刺部位滲出 靜脈輸液外滲：靜脈用藥期間，藥液從血管漏出進(jìn)入血管

13、周 圍組織。 表現(xiàn)：取決于藥物的性質(zhì)（并不是所有以下癥狀都出現(xiàn)） 1) 疼痛：程度為中度或重度疼痛，性質(zhì)通常為燒灼痛、刺痛 。局部出現(xiàn)紅、腫。穿刺導(dǎo)管無(wú)回血。 2) 水皰：局部可出現(xiàn)水皰。 3) 皮膚發(fā)黑變硬：發(fā)黑變硬的皮膚下潰瘍可能已經(jīng)形成。 4) 當(dāng)厚的表皮壞死時(shí)，創(chuàng)面蒼白，毛細(xì)血管缺血， 創(chuàng)面逐漸形成干黑色結(jié)痂。 5) 潰瘍?cè)缙诓幻黠@，當(dāng)損傷后的1-2周結(jié)痂脫落 潰瘍的空洞即表現(xiàn)出來(lái)。典型的潰瘍?yōu)椋夯?面壞死的、黃色纖維壞死，周圍為紅色的邊緣。 思考題思考題 1、心率與心律的區(qū)別 2、常見動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的體表位置 3、心源性水腫的特點(diǎn)，水腫的分度 4、頸靜脈怒張的概念和意義 5、血壓的正常

14、值、上下肢血壓 的差異 6、胸痛的評(píng)估方法，心絞痛的 特點(diǎn) 常見動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的體表位置常見動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的體表位置 頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈-在甲狀軟骨的兩側(cè)在甲狀軟骨的兩側(cè) 肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈-肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè) 橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈-橈腕關(guān)節(jié)（中醫(yī)把脈處）橈腕關(guān)節(jié)（中醫(yī)把脈處） 股動(dòng)脈股動(dòng)脈-在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方 腘動(dòng)脈腘動(dòng)脈- 腘窩中部腘窩中部 足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈-在踝關(guān)節(jié)前方，內(nèi)外踝連接中在踝關(guān)節(jié)前方，內(nèi)外踝連接中 點(diǎn)，拇長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)點(diǎn)，拇長(zhǎng)伸肌腱外側(cè) 心源性水腫心源性水腫 特點(diǎn)：早期出現(xiàn)于身體下垂部位。 用指端加壓水腫部位，局部出現(xiàn)凹陷。 病人訴：手腳腫，手表、戒指變

15、緊。 常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜減輕或消 失。 尿量減少，體重增加。 水腫的程度水腫的程度 臨床上根據(jù)水腫程度可分為輕、中、重三度。 輕度：輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝 部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。 中度：中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn) 明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。膝關(guān)節(jié)以下。 重度：重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮， 甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、 鞘膜腔積液。 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 正常人立位或坐位時(shí)，頸外靜脈不顯露，平臥位 時(shí)稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的 2/3處，若超過(guò)上述水平或半臥位45度時(shí)，頸靜脈 充盈、脹大、飽滿則稱頸靜脈怒張。 頸靜脈是右心房的壓力計(jì)，它可以反映右心房壓 力變化及容量變化。 血壓正常值血壓正常值 （WHO/ISH，1999標(biāo)準(zhǔn)） 成人安靜放松安靜放松狀態(tài)下