市政工程變更格式[共4頁]

1、福建平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)澳前海峽客運(yùn)碼頭疏港道路（一期A標(biāo)）工程變更聯(lián)系單 監(jiān)表46承包單位：中鐵大橋局股份有限公司 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 福建新路達(dá)工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)：BG-05工程名稱軟土地基處理樁號(hào)及部位變更等級(jí)一般變更變更前工程情況：設(shè)計(jì)K5+444.4蓋板涵無換填變更原因：地基承載力達(dá)不到不設(shè)計(jì)要求，地質(zhì)為淤泥層變更方案：擬采取基礎(chǔ)超挖2m深換填1m厚塊石，1m厚級(jí)配碎石的施工方案 附件：1、會(huì)議紀(jì)要（如有）；2、工程量及費(fèi)用變化估算表；3、工程變更方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)比較材料（當(dāng)可選方案有兩種或兩種以上時(shí)）；4、原設(shè)計(jì)圖紙、變更方案草圖；5、試驗(yàn)、勘探、測量、圖片等資料（如有）；承包人：簽字

2、：日期：監(jiān)理工程師：簽字：日期：設(shè)計(jì)代表：簽字：日期：業(yè)主代表： 簽 字： 日 期：福建平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)澳前海峽客運(yùn)碼頭疏港道路（一期A標(biāo)）工 程 變 更 令 監(jiān)表7承包單位：中鐵大橋局股份有限公司 合同號(hào)：監(jiān)理單位：福建新路達(dá)工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)：BG-05變更依據(jù)：（此處填寫制作并發(fā)出本變更令的依據(jù)，如XX會(huì)議紀(jì)要、XX設(shè)計(jì)通知、XX文件、XX變更方案現(xiàn)場確認(rèn)單等等。）依據(jù)條款:致： 承包人 ： 你合同段 工程進(jìn)行變更并按以下變更方案實(shí)施：（變更方案描述）總監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日細(xì)目編號(hào)變更項(xiàng)目單位單價(jià)估計(jì)變更數(shù)量估計(jì)變更金額(元)備注原設(shè)計(jì)變更后變更增減203-1-d挖淤泥m

3、317.301362.91362.923578205-1-p碎石墊層m3112.930681.45681.4576956205-1-a換填塊石m3162.050681.45681.45110429附件：1、工程變更聯(lián)系單單、會(huì)議紀(jì)要（如有）或工程變更方案申報(bào)及批準(zhǔn)文件；2、變更工程設(shè)計(jì)圖及原設(shè)計(jì)文件；3、工程變更方案技術(shù)經(jīng)濟(jì)比選材料；4、工程變更項(xiàng)目單價(jià)說明福建平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)澳前海峽客運(yùn)碼頭疏港道路（一期A標(biāo)）工程變更數(shù)量確認(rèn)單 監(jiān)表47承包單位：中鐵大橋局股份有限公司 合同號(hào)：監(jiān)理單位：福建新路達(dá)工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)：BG-05變更項(xiàng)目名稱軟土地基處理樁 號(hào)CK5+444.4蓋板涵基礎(chǔ)確

4、認(rèn)依據(jù)： BG-05號(hào)工程變更令，工程變更原設(shè)計(jì)數(shù)量：無變更后現(xiàn)場確認(rèn)工程數(shù)量、計(jì)算簡圖、詳細(xì)計(jì)算式（情況描述）： 實(shí)際數(shù)量：（1）涵身部分：1、挖淤泥（8.3+0.32）270.5=1254.9（m3） 2、換填塊石（8.3+0.32）170.5=627.45（m3） 3、換填級(jí)配碎石（8.3+0.32）170.5=627.45（m3） （2）左八字墻部分：1、挖淤泥（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）22=54（m3） 2、換填塊石（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）21=27（m3） 3、換填級(jí)配碎石（8.058+0.32+10

5、.2+0.32）（2.475+0.3）21=27（m3）（3）右八字墻部分：1、挖淤泥（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）22=54（m3） 2、換填塊石（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）21=27（m3） 3、換填級(jí)配碎石（8.058+0.32+10.2+0.32）（2.475+0.3）21=27（m3）工程變更增減數(shù)量：1、挖淤泥1254.9+54+54=1362.9（m3） 2、換填塊石627.45+27+27=681.45（m3） 3、換填級(jí)配碎石627.45+27+27=681.45（m3）參加人員簽 字承包人：監(jiān)理工程師

6、：業(yè)主代表：福建平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)澳前海峽客運(yùn)碼頭疏港道路（一期A標(biāo)）工程變更費(fèi)用確認(rèn)單 監(jiān)表48承包單位：中鐵大橋局股份有限公司 合同號(hào)：監(jiān)理單位：福建新路達(dá)工程監(jiān)理有限公司 編 號(hào)：BG-05 變更項(xiàng)目：軟土地基處理變更內(nèi)容：基礎(chǔ)超挖2m深換填1m厚塊石，1m厚級(jí)配碎石變更依據(jù)：工程變更聯(lián)系單、BG-05號(hào)工程變更令、變更圖紙XX圖號(hào)費(fèi)用確認(rèn)單附件：工程變更數(shù)量確認(rèn)單、工程變更項(xiàng)目單價(jià)審核單項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容承包人申請(qǐng)監(jiān)理工程師審核備注單價(jià)數(shù)量金額單價(jià)數(shù)量金額203-1-d挖淤泥17.31362.92357817.31362.923578205-1-p碎石墊層112.93681.4576956112.93681.4576956205-1-a換填塊石162.05681.451104