抗生素骨水泥填塞治療慢性跟骨骨髓炎

1、抗生素骨水泥填塞治療慢性跟骨骨髓炎 隨著抗菌素的廣泛應(yīng)用及耐藥細(xì)菌菌珠的逐漸增多， 骨髓炎 在臨床上的發(fā)生率越來(lái)越高，治療困難，效果欠佳。慢性跟骨骨 髓炎由于周?chē)浗M織條件差或伴有骨缺損， 治療上更為困難， 本 院自2005年6月2011年12月采用抗生素骨水泥+腓腸神經(jīng) 皮瓣治療慢性跟骨骨髓炎 24 例，取得了很好的效果。 資料與方法 1 一般資料 : 本組 24例中, 男 14例, 女 10例,年齡 2567歲， 平均年齡 45 歲。病程最長(zhǎng) 10 年，最短 8 個(gè)月，平均 4.5 年。18 例為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨髓炎， 6 例為單純石膏托外固定壓傷 致骨髓炎， 其中 8 例原為開(kāi)放型骨

2、折。 患者均給予跟骨處分泌物 細(xì)菌培養(yǎng)，其中金黃色葡萄球菌 14 例，綠膿桿菌 3 例，銅綠假 單胞菌 2 例，其中混合感染 2 例，5 例普通培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌。 臨床表現(xiàn)： 所有病例均有不同程度的皮膚缺損及骨質(zhì)缺損， 局部 有紅、腫、熱、痛、流膿等癥狀，行走受限。 2 手術(shù)方法：均采用腰麻，氣囊止血帶無(wú)血條件下進(jìn)行。徹 底擴(kuò)創(chuàng)，切除創(chuàng)口周?chē)：奂叭庋拷M織，去除死骨，跟骨缺損處 刮匙徹底去除壞死組織，不可用力搔刮，以免刮除正常松質(zhì)骨， 致缺損區(qū)擴(kuò)大，3%雙氧水及1%。新潔而滅溶液反復(fù)沖洗、浸泡 腔隙三遍， 最后以碘伏紗布塞入缺損區(qū)至少 5 分鐘，生理鹽水再 一次沖洗傷口，按每40g骨水泥給予萬(wàn)

3、古霉素1.5g比例配置抗 生素骨水泥， 創(chuàng)面處理完畢后， 將萬(wàn)古霉素骨水泥混合劑加入水 劑后立即植入缺損區(qū)， 待骨水泥硬化后取同側(cè)腓腸神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移 修補(bǔ)皮膚缺損區(qū)。約 3 個(gè)月后取出骨水泥植骨。 結(jié)果 住院時(shí)間平均 18 天，術(shù)后隨訪 22 人，隨訪率為 91.667%， 隨訪時(shí)間11個(gè)月6年，平均3年。19例骨髓炎無(wú)復(fù)發(fā)，皮瓣 成活良好，局部無(wú)紅腫，皮膚無(wú)破潰，足跟部皮瓣外形良好，耐 磨能力尚可，可負(fù)重行走，無(wú)跛形，其中 13 例感覺(jué)恢復(fù)良好， 3 例患者負(fù)重行走時(shí)感到疼痛； 2 例骨髓炎癥得到控制，皮瓣傷口 愈合欠佳，給予傷口換藥， 20 天后傷口愈合； 1 例患者術(shù)后骨髓 炎復(fù)發(fā)。 討論

4、 1 跟骨骨折后易形成慢性骨髓炎的原因跟骨是人體中體積最 大的跗骨，也是人體的主要承重點(diǎn)，覆蓋跟骨內(nèi)、外側(cè)和后側(cè)的 軟組織菲薄，只有一層皮膚和皮下脂肪，血供差。對(duì)于開(kāi)放型骨 折，其感染因素較多， 如術(shù)中清創(chuàng)不夠徹底， 周?chē)M織剝離廣泛， 加之內(nèi)固定異物及軟組織損傷，容易出現(xiàn)傷口不愈合乃至骨髓 炎，據(jù)研究表明跟骨骨折術(shù)后 25%的病例伴有表面?zhèn)诹验_(kāi)及表 面和深部感染 1。對(duì)于閉合性骨折，主要是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間選 擇不對(duì)， 或是手法整復(fù)后給予石膏托固定過(guò)緊， 而周?chē)浗M織腫 脹嚴(yán)重， 壓迫致使皮膚破潰乃至骨髓炎。 我們認(rèn)為對(duì)于閉合性跟 骨骨折手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在傷后 68 天，待患處局部出現(xiàn)皮紋后 再行

5、手術(shù)， 且術(shù)中盡量少的剝離跟骨周?chē)M織， 可降低傷口延遲 愈合及骨髓炎的發(fā)生率。 2 跟骨骨髓炎屬于松質(zhì)骨骨髓炎， 存在很多蜂窩狀微小病灶， 手術(shù)難以徹底刮除， 采用常規(guī)的治療方法療效常不滿意， 復(fù)發(fā)率 高，在治療骨髓炎的同時(shí)，還要處理骨質(zhì)缺損及皮膚缺損，治療 更加困難。 對(duì)大部分其它部位的骨髓炎治療方法而言 , 置管沖洗被認(rèn)為 不錯(cuò)的選擇 2, 而跟骨周?chē)捎跊](méi)有足夠的軟組織覆蓋，加之 大部分跟骨骨髓炎伴有周?chē)つw缺失 , 無(wú)法置管沖洗。而大量抗 生素靜點(diǎn)由于跟骨周?chē)\(yùn)差效果不佳 , 且全身用藥對(duì)肝腎等副 作用較大， 亦早已不被常規(guī)應(yīng)用。 現(xiàn)對(duì)慢性跟骨骨髓炎的治療方 法逐漸轉(zhuǎn)移至局部用藥上

6、來(lái)。 有學(xué)者采用植骨局部用藥治療 3， 胥少汀等采用 Orr ，s 手術(shù)治療跟骨骨髓炎 4，Baumhauer 5 Rasool 6等采用跟骨部分切除治療跟骨骨髓炎，以上治療方 法或存在治療時(shí)間長(zhǎng) , 或創(chuàng)傷較大并可能犧牲一些功能為代價(jià)等 缺點(diǎn)。筆者采用抗生素 +骨水泥局部填充 , 消滅骨質(zhì)缺損所留下的 死腔，加之抗生素的局部應(yīng)用及骨水泥的高溫滅菌作用， 對(duì)于慢 性跟骨骨髓炎的治療， 收到比較好的效果。 對(duì)于跟骨骨髓炎常伴 有的皮膚缺損，大部分學(xué)者采用肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療 7,8 ，我們 采用腓腸神經(jīng)皮瓣移植修補(bǔ)缺損皮膚， 改善局部血運(yùn)， 具有供區(qū) 損傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。 3抗生素骨水泥在臨床

7、上治療骨髓炎取得了良好效果，對(duì)于 抗生素的要求應(yīng)滿足抗菌譜廣及耐高溫等特點(diǎn)9，筆者應(yīng)用 萬(wàn)古霉素，完全符合上述要求，目前不少學(xué)者10-11 通過(guò)對(duì) 常用抗生素在國(guó)產(chǎn)骨水泥中的抗菌作用及對(duì)其機(jī)械性能的研究 發(fā)現(xiàn)，加入適量和適當(dāng)劑型抗生素既可以發(fā)揮抗菌作用， 同時(shí)也 不降低骨水泥的機(jī)械性能。夏睿，劉金華等 12通過(guò)對(duì)跟骨填 充骨水泥后的抗壓性研究說(shuō)明其完全能夠符合跟骨支持體重的 需要，且骨水泥塑形性較好，可準(zhǔn)確恢復(fù)跟骨外形，極大的提高 了患者術(shù)后生活質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)表明，56C是細(xì)胞蛋白質(zhì)凝固、酶失 活, 發(fā)生不可逆行壞死的臨界溫度 13，骨水泥調(diào)制時(shí)產(chǎn)生的 高溫可充分殺死大部殘余細(xì)菌， 而隨著抗生素的緩慢釋放， 能在 局部形成較高藥物濃度， 對(duì)剩余細(xì)菌能夠起到消除目的。 筆者采 用萬(wàn)古霉素骨水泥 +局部腓腸神經(jīng)皮瓣移植治療慢