醫(yī)藥學(xué)院教學(xué)泌尿系統(tǒng)臨床

1、掌握 v腎圖曲線的構(gòu)成？各段的代表意義？ v異常腎圖的臨床代表意義？ v腎動(dòng)態(tài)顯像的原理、臨床應(yīng)用？ v腎小球?yàn)V過型、腎小管分泌型代表藥物？ 泌尿系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)核醫(yī)學(xué) v概述 v腎圖檢查 v腎動(dòng)態(tài)顯像 v腎靜態(tài)顯像 v膀胱反流顯像 腎圖檢查腎圖檢查 一、原理一、原理 v靜脈注射由腎小球?yàn)V過或腎小管上皮細(xì)胞分泌而不 被再吸收的放射性示蹤劑 v用腎圖儀記錄雙腎的時(shí)間-放射性活度曲線 v反映雙腎血流灌注、腎實(shí)質(zhì)功能及尿液排泄的生理 過程，稱為腎圖 (renogram) 示蹤劑示蹤劑 131I-鄰碘馬尿酸（ 131I-OIH ） 99mTc-硫基乙酰三甘氨酸（99mTc-MAG3 ，） 99mTc

2、-雙半胱氨酸（99mTc-EC ） 99mTc-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA ） 二、操作方法二、操作方法 受檢者檢查前30min飲水300ml，檢查前排空膀胱。 檢查前2天停用利尿劑 常規(guī)檢測(cè) 坐位或仰臥位，腎圖儀 后腰部 探測(cè)記錄 移植腎檢測(cè) 仰臥位，前位探測(cè)記錄，右髂窩位置。 靜脈“彈丸”式注射示蹤劑 啟動(dòng)腎圖儀，記錄雙腎曲線1520min ：腎動(dòng)脈血流灌注 ：與有效血漿流量、 腎小球?yàn)V 過率和腎小管分泌功能有關(guān)； ： 與尿流量和尿路通暢與否有關(guān) 正常腎圖及意義正常腎圖及意義 Tmax5min T1/245% Tmax1min，峰值差30%， RI值25% 單側(cè)：急性上尿路梗阻；

3、 雙側(cè)：急性腎功能衰竭和 繼發(fā)于下尿路梗阻所致的 雙側(cè)上尿路引流受阻 a段基本正常，段基本正常，b段持續(xù)上段持續(xù)上 升，至檢查結(jié)束時(shí)也不見升，至檢查結(jié)束時(shí)也不見 下降的下降的c段段 多見于脫水、腎缺血、多見于脫水、腎缺血、 腎功能受損和上尿路腎功能受損和上尿路 引流不暢伴輕、中度引流不暢伴輕、中度 腎盂積水腎盂積水 a段正?；蛏缘?，段正?；蛏缘?，b段上升緩慢，峰時(shí)后延，段上升緩慢，峰時(shí)后延， c段下降緩慢，峰頂圓鈍，呈拋物線狀段下降緩慢，峰頂圓鈍，呈拋物線狀 多見于上尿路梗阻，腎盂積水 伴腎功能受損 a段基本正常，段基本正常，b段上升段上升 緩慢，近似于同水平延緩慢，近似于同水平延 伸，不見明

4、顯下降的伸，不見明顯下降的c段段 (4)低水平延長線型：低水平延長線型： 腎功能腎功能嚴(yán)重嚴(yán)重?fù)p害和損害和 急性腎前性腎功能衰竭急性腎前性腎功能衰竭 慢性上尿路嚴(yán)重梗慢性上尿路嚴(yán)重梗 阻伴腎功能阻伴腎功能嚴(yán)重嚴(yán)重受損受損 見于腎臟無功能、腎缺如 （本底放射性） 腎功能重度受損，尿路通暢 a段低，段低， b段不出現(xiàn)，段不出現(xiàn)，a 段后曲線逐漸遞減。段后曲線逐漸遞減。 (6) 階梯狀下降型 v尿路通暢, 尿路痙攣 a、b段正常，段正常，c段呈段呈 規(guī)則或不規(guī)則階梯狀規(guī)則或不規(guī)則階梯狀 下降。下降。 (7)單側(cè)小腎圖型 v多見于一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或先天性一 側(cè)腎臟發(fā)育不良。 l雙側(cè)對(duì)比，一側(cè)腎圖正常，而

5、另一側(cè)雙側(cè)對(duì)比，一側(cè)腎圖正常，而另一側(cè) 腎圖幅度明顯減低腎圖幅度明顯減低 l峰值差峰值差30 l曲線形態(tài)保持正常曲線形態(tài)保持正常 臨床價(jià)值 v腎血管性高血壓 v分腎功能判斷 v尿路梗阻的診斷及追蹤觀察 v移植腎成活與排異反應(yīng)觀察 優(yōu)點(diǎn) 操作簡便,價(jià)格低廉 不足 不能獲得雙腎影像，易出現(xiàn)對(duì)位誤 差，特別是腎臟移位時(shí)，影響檢查結(jié) 果準(zhǔn)確性 腎動(dòng)態(tài)顯像 v腎血流灌注顯像 v腎功能顯像 靜脈注射顯像劑靜脈注射顯像劑（能被腎實(shí)質(zhì)攝取、經(jīng)腎單位轉(zhuǎn)運(yùn)并迅 速經(jīng)尿液排泄） 動(dòng)態(tài)觀察顯像劑通過腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈，在腎實(shí)質(zhì)動(dòng)態(tài)觀察顯像劑通過腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈，在腎實(shí)質(zhì) 內(nèi)攝取、濃聚，隨后排泄內(nèi)攝取、濃聚，隨后排泄 至

6、腎盞、腎盂以及輸尿至腎盞、腎盂以及輸尿 管最后達(dá)膀胱的動(dòng)態(tài)過程。管最后達(dá)膀胱的動(dòng)態(tài)過程。 獲得腎臟血流灌注曲線 及功能曲線 計(jì)算評(píng)價(jià)腎功能的重要 定量指標(biāo)：腎小球?yàn)V過 率和有效腎血漿流量 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 GFR v單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）從腎小球?yàn)V過的血漿容量 v主要反映腎小球的功能 腎有效血漿流量腎有效血漿流量 ERPF v單位時(shí)間內(nèi)腎能清除血漿中某種物質(zhì)的毫升數(shù) v主要反映腎小管功能 顯像劑顯像劑 99mTc-DTPA 99mTc-MAG3 123I-OIH，131I-OIH 99mTc-EC 二、操作方法二、操作方法 （1）選擇顯像劑： 99mTc-DTPA 131I-鄰碘馬尿酸鹽

7、（131I-OIH） 99mTc-巰基乙?；拾彼?（99mTc-MAG3） 99mTc-雙半胱氨酸（99mTc-EC） 顯像前準(zhǔn)備 ：飲水300500ml，排尿， 并測(cè)定身高和體重。 探頭位置 ：非移植患者探頭置于后位 移植患者探頭位于前位， 右髂總動(dòng)脈位置 影像采集 幀/12秒，采集3060幀 幀/15-60秒，采集至2030min 注釋： 須“彈丸”式靜脈注射；行動(dòng)態(tài)采集 進(jìn)行GFR和ERPF測(cè)算時(shí)，必須測(cè)定注射器內(nèi)注射前 計(jì)數(shù)、注射后計(jì)數(shù)和患者身高、體重。 數(shù)據(jù)處理 用ROI法圈定雙腎圖像可同時(shí)得雙腎時(shí)間放射性曲線，即 為腎圖曲線。 總腎小球?yàn)V過率（GFR） 分腎小球?yàn)V過率 腎有效血

8、漿流量（ERPF） 分腎有效血漿流量 介入法腎動(dòng)態(tài)顯像介入法腎動(dòng)態(tài)顯像 v利尿劑介入試驗(yàn)用以鑒別機(jī)械性尿路梗阻與 非梗阻性尿路擴(kuò)張 v利尿劑常采用呋塞米（furosemide），即速 尿，成人劑量40mg，小兒為0.5mg/Kg v巰甲丙脯酸是一種ACE 抑制劑，阻斷A的生 成,舒張腎小球出球小 動(dòng)脈,球內(nèi)濾過壓減低, 超濾液形成減少，放射 性顯像劑滯留。 v先行常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像作為基礎(chǔ)對(duì)照，隔日口服卡托普利 2550mg，每隔15min測(cè)一次血壓，至1小時(shí)時(shí)飲水 300500ml，30min后行第二次腎動(dòng)態(tài)顯像。 v若常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像或腎圖正?；虼笾抡?，而巰甲丙脯酸介 入后患腎影像出現(xiàn)和消退延

9、緩，腎影變小，腎圖曲線峰值降 低，峰時(shí)和排泄延緩，左右腎相對(duì)功能差異明顯增大，表明 該試驗(yàn)為陽性，支持腎血管性高血壓的診斷。 卡托普利介入試驗(yàn)卡托普利介入試驗(yàn) 試驗(yàn)陽性者大于90%患者術(shù)后血壓明顯降低 陽性者須禁用血管緊張素抑制劑 陰性者適宜使用血管緊張素抑制劑。 三、結(jié)果分析三、結(jié)果分析 v腹主動(dòng)脈上段顯像 雙側(cè)腎灌注影像（腎小動(dòng)脈 和毛細(xì)血管） 腎靜脈像（雙腎圖像較清晰，左 右基本對(duì)稱） v雙腎血流灌注曲線 v 左右腎峰時(shí)差2s v 雙側(cè)峰值相差25% 正常腎血流灌注顯像 單側(cè)或雙側(cè)腎影出現(xiàn)延遲，顯像劑分布稀 疏或未顯影。 雙腎實(shí)質(zhì)相影像清晰，輪廓完整，兩側(cè)基本對(duì)稱 清除相（clearan

10、ce phase） v腎圖曲線及功能指標(biāo) 腎功能峰時(shí)100ml/min，正常下限為80ml/min。 ERPF正常值約為600ml/min。 v正常腎功能顯像 （2 2）異常腎功能圖像）異常腎功能圖像 (1) 腎臟不顯像腎臟不顯像 提示腎功能衰竭，或?yàn)橄忍煨詥蝹?cè)腎缺如。 (2) 腎影淡，出現(xiàn)和消退延遲腎影淡，出現(xiàn)和消退延遲 提示腎功能明顯受損；可出現(xiàn)“倒相”或逆轉(zhuǎn)，即正常腎最初顯影濃而后逐漸 明顯消退，患腎則最初顯影較淡而后逐漸增濃。 (3) 腎實(shí)質(zhì)影像持續(xù)不退，同時(shí)腎盂、腎盞部位未見放射性逐漸增高腎實(shí)質(zhì)影像持續(xù)不退，同時(shí)腎盂、腎盞部位未見放射性逐漸增高 表明顯像劑滯留于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可以是原尿生

11、成明顯減少，也可能是由于彌漫性 腎小管腔內(nèi)淤塞和壓力明顯增高所致 (4)腎盂、腎盞或輸尿管影像明顯擴(kuò)大，消退緩慢 提示尿路梗阻，梗阻部位以上尿路擴(kuò)張、積水。 (5)功能影像的早期出現(xiàn)腎盂處較大放射性稀疏缺損影， 腎皮質(zhì)變薄，隨后稀疏缺損影內(nèi)逐漸有顯像劑填充 提示明顯腎盂擴(kuò)張、積水，腎盂內(nèi)壓力大伴腎皮質(zhì)萎縮。 (6)在盆、腹腔內(nèi)泌尿系以外出現(xiàn)異常放射性濃聚影 輸尿管腸道造瘺術(shù)后腸代膀胱處可有此表現(xiàn)，無此手術(shù)者必有尿漏存 在。 依據(jù)腎功能圖像所獲得的雙腎時(shí)間-放射性曲線，相當(dāng)于腎圖曲線 的b段和c段，其形態(tài)和功能指標(biāo)同第一節(jié)腎圖檢查 持續(xù)上升型 高水平延長線型 拋物線型 低水平延長線型 低水平遞減

12、型 小腎圖 四、臨床意義四、臨床意義 （一）評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)功能（一）評(píng)價(jià)腎實(shí)質(zhì)功能 v提供了一種可定量的、無創(chuàng)性的、簡便測(cè)量GFR和ERPF的 靈敏方法。 v腎動(dòng)態(tài)顯像能較血漿肌酐測(cè)定更靈敏地檢測(cè)輕度腎功能低下 可以指 導(dǎo)臨床選擇更合適的治療方案并評(píng)價(jià)預(yù)后 左腎腫瘤術(shù)前腎功能測(cè)定 （二）篩選和鑒別診斷單側(cè)腎血管性高血壓（二）篩選和鑒別診斷單側(cè)腎血管性高血壓 由于腎動(dòng)脈狹窄引起腎臟功能低下、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 而導(dǎo)致的高血壓。 v表現(xiàn)：患側(cè)腎血流灌注降低，影像顯影延遲 腎實(shí)質(zhì)影小，伴腎功能受損 腎圖曲線呈小腎圖 單側(cè)腎血管性高血壓，左腎單側(cè)腎血管性高血壓，左腎“小腎圖小腎圖” v （三）尿路梗

13、阻的診斷（三）尿路梗阻的診斷 利尿劑介入試驗(yàn)可鑒別這兩種情況，同時(shí)提供腎實(shí)質(zhì) 功能及尿液動(dòng)力學(xué)改變 給予速尿后，集尿系統(tǒng)放射性清除增快， 腎盂和輸尿管放射性明顯降低，腎圖曲線c段明顯下降，半 排時(shí)間縮短 放射性持續(xù)滯留于集尿系統(tǒng)，c段不下降。 2. 了解梗阻的位置了解梗阻的位置 v腎內(nèi)及腎外梗阻均可表現(xiàn)為c段無明顯下降 v腎內(nèi)梗阻：腎動(dòng)態(tài)顯像可表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)影像持續(xù)不退， 同時(shí)腎盞、腎盂部位無放射性逐漸增高趨勢(shì)。 v腎外梗阻：表現(xiàn)為顯像劑滯留于腎盂或輸尿管，并可見 腎盂和輸尿管擴(kuò)張 v利尿劑介入試驗(yàn)有助于鑒別原尿產(chǎn)生明顯減少和 彌漫性腎小管腔內(nèi)淤塞所導(dǎo)致的c段無明顯下降 右腎盂積水腎功能圖像、腎

14、圖曲線及右腎盂積水腎功能圖像、腎圖曲線及GFR計(jì)算計(jì)算 （四）腎移植（四）腎移植 v腎動(dòng)態(tài)顯像在腎移植后腎功能評(píng)價(jià)、并發(fā)癥的診斷 和鑒別有重要的應(yīng)用價(jià)值 v首選99mTc- MAG3 （99mTc-巰基乙酰基三甘氨 酸），在腎功能較差時(shí)，它能較99mTc-DTPA提供 更好質(zhì)量的腎臟圖像 v移植腎位于右髂窩，圖像采集時(shí)探頭應(yīng)置于前位。 移植腎成功的影像表現(xiàn)移植腎成功的影像表現(xiàn) v移植腎動(dòng)態(tài)影像正常 v腎血流灌注及功能曲線形態(tài)正常 v血流灌注、腎功能指數(shù)與正常腎相似 v膀胱區(qū)時(shí)間放射性曲線明顯上升明顯 v移植腎 正常腎 動(dòng)態(tài)顯 像 1. 急性腎小管壞死急性腎小管壞死腎動(dòng)態(tài)顯像常表現(xiàn) v良好或中度

15、血流灌注,腎功能尚可,腎內(nèi)顯像劑 清除障礙，持續(xù)滯留于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，至顯像結(jié) 束（30分鐘內(nèi)）未見膀胱內(nèi)有放射性. v 急 性 腎 小 管 壞 死 2. 超急性排異反應(yīng)超急性排異反應(yīng) 移植腎無血供或血供極差 腎功能喪失，局部呈放射性缺損 3.急性排異急性排異 中度和低度灌注；腎功能差 腎內(nèi)放射性隨時(shí)間延長而降低，膀胱放射性出現(xiàn)時(shí)間與正常 相近。隨著排異反應(yīng)加重，腎血供進(jìn)一步降低，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可 出現(xiàn)“花斑樣”改變 4.慢性腎排異反應(yīng)慢性腎排異反應(yīng) v移植腎功能逐漸減退，連續(xù)多次腎動(dòng)態(tài)顯像可以反映該病的 發(fā)展過程 v腎動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)為腎血流灌注和腎功能逐漸減退。 5. 尿漏尿漏 v輸尿管外腹腔或盆腔內(nèi)見放

16、射性異常濃聚，形態(tài)不規(guī)則 v移植腎術(shù)后尿漏 5.腎內(nèi)占位性病變的鑒別診斷腎內(nèi)占位性病變的鑒別診斷 常為良性病變，如囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、缺血性病變等 多提示惡性腫瘤 病變。 v腎 透 明 細(xì) 胞 癌 第四節(jié)第四節(jié) 腎靜態(tài)顯像腎靜態(tài)顯像 v一、原理與顯像劑 經(jīng)靜脈注射能被腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取且緩慢 排泄的顯像劑，顯像劑較長時(shí)間在腎實(shí) 質(zhì)內(nèi)滯留，通過平面或斷層顯像可清晰 地顯示腎臟的位置、大小、形態(tài)及腎實(shí) 質(zhì)改變情況。 顯像藥物顯像藥物 v99mTc-DMSA（99mTc-二巰基丁二酸） 最好的腎皮質(zhì)顯像劑，成人劑量為 74185MBq（25mCi），兒童劑量為 1.85MBq/kg(最小為22.2MBq) v

17、正 常 腎 靜 態(tài) 顯 像 四、臨床意義四、臨床意義 了解腎臟大小，位置和數(shù)目情況了解腎臟大小，位置和數(shù)目情況 v腎下垂 v游走腎 v腎旋轉(zhuǎn)不良 v馬蹄腎 v腎盂腎炎 v腎內(nèi)占位性病變 v右腎異位 先天性單腎 v馬蹄腎 泌尿系感染泌尿系感染 v急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎時(shí)，腎靜態(tài)影像表現(xiàn)為腎內(nèi)局限性放射性減低 或缺損區(qū)（單發(fā)或多發(fā)，一側(cè)或雙側(cè)腎臟），靈敏度介于 80%100% v在預(yù)測(cè)治療后瘢痕形成預(yù)測(cè)治療后瘢痕形成方面有很高的陰性預(yù)告值，而陽性預(yù) 告值較低。 v對(duì)急性腎盂腎炎的診斷價(jià)值仍不如B超和CT。 v左腎慢性腎盂腎炎 腎靜態(tài)顯像的價(jià)值主要用于了解腎靜態(tài)顯像的價(jià)值主要用于了解急性腎盂急性腎盂 腎炎治療后腎內(nèi)有無瘢痕形成腎炎治療后腎內(nèi)有無瘢痕形成 v通常在急性腎盂腎炎治療后6個(gè)月行腎靜態(tài)顯像為 宜 v一般僅須行平面顯像就能滿足診斷需要 急性腎盂腎炎治療后瘢痕形成 臨床價(jià)值 v腎血管性高血壓 v分腎功能判斷 v尿路梗阻的診斷及追蹤觀察 v移植腎成活與排異反應(yīng)觀察 三、結(jié)果分析三、結(jié)果分析 v腹主動(dòng)