手術(shù)麻醉分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表

1、參考醫(yī)學(xué)靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名袁志忠性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主管麻醉師取得時(shí)間畢業(yè)院校山西職工醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.9科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)

2、申請(qǐng)表姓名呂梁柱性別男出生日期1954.10參加工作時(shí)間1977.9技術(shù)職稱主管麻醉師取得時(shí)間1977.7畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.9科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名

3、扆建威性別男出生日期參加工作時(shí)間2012、8技術(shù)職稱醫(yī)師取得時(shí)間2014、12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學(xué)專業(yè)麻醉醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.9科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名邸亞平性別男出生日期

4、參加工作時(shí)間技術(shù)職稱取得時(shí)間畢業(yè)院校專業(yè)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.9科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名王玉亮性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床目前已授權(quán)

5、手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.9科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名李世懷性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校1、大同醫(yī)專 2、山西中醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一

6、類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.9科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名劉建平性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校大同大學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別：

7、一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.9科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名李乃清性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間2005、10畢業(yè)院校大同醫(yī)專專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（

8、麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.9科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名劉富林性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間2014、12畢業(yè)院校長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完

9、成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.8科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名李宏偉性別男出生日期參加工作時(shí)間2012、8技術(shù)職稱醫(yī)師取得時(shí)間2014、12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手

10、術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.8科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名白晉民性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間2013.12畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽

11、字： 申請(qǐng)日期：2015.1.8科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名李向榮性別男出生日期1971.4參加工作時(shí)間1995.8技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間2011.12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)(麻醉)能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申

12、請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.8科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名王麗軍性別男出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校山西職工醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.8科

13、室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名劉鳳賢性別女出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校陽(yáng)泉衛(wèi)校專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)（麻醉）級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)（麻醉）級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.110科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)

14、管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名郝艾萍性別女出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.9科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管

15、院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名王慧清性別女出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時(shí)間2012.12畢業(yè)院校專業(yè)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請(qǐng)授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)麻醉能力自評(píng)：備注：填寫(xiě)完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：2015.1.10科室意見(jiàn)： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會(huì)評(píng)估意見(jiàn)： 委員會(huì)主任簽字： 年 月 日分管院長(zhǎng)審批意見(jiàn)：同意授權(quán)手術(shù)級(jí)別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂(lè)縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級(jí)授權(quán)申請(qǐng)表姓名高玉珍性別女出生日期參加工作時(shí)間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時(shí)間畢業(yè)院校專業(yè)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級(jí)別： 未授權(quán) 一類 二類 三