保健食品備案登記材料范本

1、保健食品化妝品備案申請材料 請各申請保健食品、化妝品備案的單位注意： 這是申請保健食品、化妝品備案的材料目錄要求，登記 表和目錄（一）所要求的資料整理成一本（第一冊），目錄 （二）要求的資料整理成一本（第二冊），第一冊、第二冊 的封面都是登記表的第一頁。請各申請保健食品備案的單位 嚴格按照目錄順序和要求做好資料交我辦?；桑牧喜环?合要求我辦將不予受理。 DOC格式. 保健食品、化妝品經(jīng)營企業(yè)經(jīng)營備案 登記表 登記企業(yè)名稱：榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 登記人：W 聯(lián)系人（代理人）：云 移動： 固定：0 傳 真： 電子：401305267qq 敬告 1、本登記表一式兩份，由登記申請者如實填寫后交食

2、品藥品監(jiān)督管理部門， 經(jīng)核實后，一份由食品藥品監(jiān)管部門存檔，一份由登記申請者保存。 2、申請登記人提交的材料和表格應(yīng)當打印，所有提交的材料均使用A4型紙 打印或復印，并按順序裝訂成冊。 3、登記申請人應(yīng)保證所提交文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。 4、登記申請人提交的文件、證件應(yīng)當清晰整潔，不得涂改。 登記提交日期2015 年06月01日 國家食品藥品監(jiān)督管理局制 保健食品H匕妝品經(jīng)營企業(yè)經(jīng)營備案登記表 企業(yè)名稱 榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 經(jīng)營地址 榕江縣新城區(qū)天佑商城七棟30號 郵政編碼 527000 倉庫地址 無此項 郵政編碼 法定代表人 無此項 聯(lián)系無此項 企業(yè)總?cè)藬?shù) 3人 企業(yè)負

3、責人 王成玉 聯(lián)系 擬經(jīng)營類型 在打廠 /保健食品、化妝品零售 保健食品、化妝品批發(fā) 營業(yè)場所面積 45 平方米 倉儲場所面積 無平方米 (保健品倉庫平 方米) 序號 產(chǎn)品名稱 產(chǎn)品生產(chǎn)單位 產(chǎn)品批準文號 保健功能 規(guī)格 1 紫府園牌魚 油軟膠囊 威海華天生物 工程 國食健字 G20110499 增強免疫力 lOOOnigXIOO 粒 2 金奧力牌維 鈣軟膠囊 威海華天生物 工程 國食健字 G20080328 補充鈣、維生素1) lgX200 粒 3 金奧力牌維 威海華天生物 國食健字 補充鈣、維生素1) lgXIO0 粒 鈣軟膠囊 工程 G20080328 4 番茄紅素軟 膠囊 威海華天生物

4、 工程 國食健字 G20130307 增強免疫力 0. 5gX60 粒 5 盛力源牌蜂 膠軟膠囊 威海華天生物 工程 國食健字 G20110465 增強免疫力 0. 5gX60 粒 6 金奧力牌葉 酸鐵片 威海華天生物 工程 國食健字 G20140370 補充鐵、葉酸 0. 5gX60 片 7 胡蘿卜素軟 膠襄 威海華天生物 工程 國食健字 G20110660 補充胡蘿卜素 0. 5gX60 粒 8 天然維生素 E軟膠套 威海華天生物工 程 國食健字 G20110565 補充維生素E 250mgX60 粒 9 維D鈣片 林豐藥業(yè) 國食健字 G20080011 補充鈣及維生素I) 1.8gX60

5、 片 10 普比歐牌阿 膠曩含片 圣海保健品 衛(wèi)食健字(2003) 第0104號 免疫凋節(jié)、調(diào)節(jié)血 脂 0. 6gX60 片 11 鈣鐵鋅氨基 酸口服液 樟樹市慶仁保健 品 國食健字 G20070283 增強免疫力 250ml 12 京都堂牌維 D3鈣咀嚼 片 堂生物科技 國食健字 G20130226 補鈣、維生素I) 2gX66 片 13 采森牌鈣+ 鋅口服液 市草珊瑚生物技 術(shù) 國食健字 G20140721 補充鈣、鋅 lOmlXlO 支 14 采森牌葡萄 糖酸鋅 市草珊瑚生物技 術(shù) 國食健字 G20140727 補尢鋅 10mlX10 支 15 國林牌 益佰年藥業(yè)股份 衛(wèi)食健字(2000

6、) 第0270號 補鈣 lOmlXlO 支 16 采森牌鈣鐵 鋅口服液 市草珊瑚技術(shù) 國食健字 G20140742 補充鈣、鐵、鋅 lOmlXlO 支 17 百合康牌蘆 薈軟膠囊 威海百合生物技 術(shù)股份 國食健字 G20100398 通便 500mgX40 粒 18 人參天麻蜂 王漿 信德集團 國食健字 G20100531 增強免疫力 lOmlXlO 支 注：若位置不夠，申請人可按格式自行另加頁面。 按要求對該企業(yè)提供相關(guān)資料的完整性和真實性進行審査，并進行現(xiàn)場核實。 資料 審查 初審人： 復査人： 年 月日 年 月日 審核 意見 經(jīng)核實： 該企業(yè)經(jīng)營的保健食品、化妝品品種（見附表）均屬國家食

7、品藥品監(jiān)督管理局 批準的合法保健食品、化妝品。在國家保健食品監(jiān)督管理相關(guān)法律法規(guī)未出臺前， 我局對該企業(yè)經(jīng)營品種已進行登記，國家相關(guān)法律法規(guī)出臺后，再按規(guī)定辦理相 關(guān)手續(xù)。 審核人： （蓋章） 年 月日 備注 注：1一3頁準備兩份，2、3、頁正反兩面打在一紙上。 申請人提交材料目錄（一） 已提 交 （Q 序號 申辦材料目錄 1 保健食品、化妝品經(jīng)營審查申請 2 工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱證明文件復印件（如：營業(yè)執(zhí)照、 企業(yè)名稱預先核準通知書、名稱查詢證明等） 3 企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責人復印件 4 食品安全管理員履歷表（企業(yè)負責人兼任不用提交） 5 經(jīng)營場所、倉庫平面圖（標明擺放、存放區(qū)

8、劃圖） 6 經(jīng)營場所、倉庫房屋使用權(quán)證明文件復印件（產(chǎn)權(quán)證明、由申請人簽訂 的租賃合同等） 7 經(jīng)營人員一年的體檢證明（體檢記錄中應(yīng)含腸道致病菌、胸透以及轉(zhuǎn)氨 酶）或健康證明（食品行業(yè)從業(yè)人員） 8 保健食品經(jīng)營自查表 9 索證索票制度、衛(wèi)生管理制度、進貨檢査驗收制度、儲存制度、出庫制 度（無庫房可不查）、不合格產(chǎn)品處理制度、培訓制度。 10 保健食品、化妝品文明誠信經(jīng)營承諾書 11 保健食品、化妝品經(jīng)營企業(yè)信息采集表 12 申辦場所周圍主干道及標志性建筑物的地理位置示意圖 注：所有復印的資料請蓋公章或?qū)懮稀芭c原件一致”并由法人或負責人簽字。 所有資料請按此目錄順序整理，與之前的登記表（一式2

9、份）裝訂成冊。 申請人提交材料目錄（二） 已提 序號 申辦材料目錄 交 (/) 1 本單位藥品經(jīng)營許可證、食品流通許可證或食品衛(wèi) 生許可證復印件 2 擬銷售產(chǎn)品生產(chǎn)單位1 ：營業(yè)執(zhí)照、食品生產(chǎn)衛(wèi)生許可證、GHP證書 3 擬銷售產(chǎn)品生產(chǎn)單位2 :營業(yè)執(zhí)照、食品生產(chǎn)衛(wèi)生許可證、GHP證書 4 供貨商：營業(yè)執(zhí)照、食品流通許可證、GMP證書 5 6 7 擬銷售保健食品、化妝品1 ：從國家局下載頁面；產(chǎn)品注冊批件、首次 經(jīng)營產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品質(zhì)量標準復印件 8 擬銷售保健食品、化妝品2:從國家局下載頁面；產(chǎn)品注冊批件、首次 經(jīng)營產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品質(zhì)量標準復印件 9 擬銷售保健食品、化妝品3:從國家局下載

10、頁面；產(chǎn)品注冊批件、首次 經(jīng)營產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品質(zhì)量標準復印件 10 11 12 13 14 DOC格式. 注：所有復印的資料請蓋公章或?qū)懮稀芭c原件一致”并由法人或負責人簽字，簽時間。 此表可加頁，請按此目錄順序整理，與之前的登記表封面（放至第一頁）裝訂成冊。 保健食品化妝品經(jīng)營審查申請 榕江食品藥品監(jiān)督管理局： 按照食品安全法、食品安全法實施條例、化妝品 衛(wèi)生管理條例保健食品、化妝品經(jīng)營相關(guān)規(guī)定的要求，我 單位（本人）進行了自查準備，現(xiàn)向你辦申請保健食品、化 妝品經(jīng)營審查。 本單位（本人）聲明：所提交資料均真實、合法，如有 不實之處，愿承擔由此產(chǎn)生的一切后果，并負相應(yīng)的法律責 任。 特此申請

11、 申請人（簽字）： （公章） 年 月 日 DOC格式. 附件3 保健食品、化妝經(jīng)營質(zhì)量安全承諾書 榕江食品藥品監(jiān)督管理局： 本中請人申請保健食品經(jīng)營事項，對食品藥品監(jiān)督管理部門告知的內(nèi)容已淸楚，全 面r解，將認真履行告知的義務(wù)，接受食品藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督管理，并鄭重作出 如下承諾： 1、在保健食品經(jīng)營活動中，自覺遵守食品安全法律、法規(guī)、規(guī)章、其他規(guī)范性文 件及技術(shù)標準、規(guī)范的規(guī)定和保健食品安全管理的要求： 2、建立健全保健食品安全質(zhì)屋管理組織和管理制度，落實食品安全管理員制度和 從業(yè)人員體檢、培訓上崗制度； 3、根據(jù)核準的內(nèi)容從事相關(guān)的保健食品經(jīng)營活動，不擅自改變經(jīng)營場所及布局， 不擅自改

12、變經(jīng)營方式和擴大經(jīng)營范圍，不擅自改變經(jīng)營場所用途； 4、經(jīng)營的保健食品均為取得國家保健食品批準文號的產(chǎn)品。經(jīng)營的保健食品均從 合法的保健食品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)進貨，并索要相應(yīng)的資質(zhì)文件和產(chǎn)品質(zhì)量合格證明備查。 5、嚴格按所經(jīng)營保健食品的存儲要求存儲，并建立完整的進、銷、存記錄。 6、嚴格遵守中華人民共和國食品安全法第二I八條規(guī)定，堅決杜絕經(jīng)營法律 法規(guī)所明令禁止的食品。 7、在保健食品廣告宣傳中，堅持真實合法，不含有虛假、夸大內(nèi)容，不涉及疾病 預防、治療功能。 本中請人承諾并保證：如違反了食品安全法及保健食品安全監(jiān)管的相關(guān)法律、 法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)范、規(guī)范性文件的規(guī)定及保健食品安全管理的要求，本

13、申請人將 承擔由此產(chǎn)生的法律責任。 承諾人：（簽章） 承諾時間：年 月 日 黔東南州保健食品經(jīng)營企業(yè)備案登記申請表 企業(yè)名稱：榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 法定代表人（負責人）： 王成玉 申請人須知 1、中請人應(yīng)對其提交的文件、證件、資料的真實性承擔責任。 2、中請人提交的文件、證件、資料應(yīng)當是原件和復卬件。 3、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改。 4、申請人提交的文件、證件、資料應(yīng)當使用人紙標明頁碼并裝訂成冊。 5、中請人應(yīng)當使用黑色鋼筆、簽字筆工整地填寫表格或打印。 6、本表一式二份，所列各項內(nèi)容填寫不下可另附頁。 7、本表可直接到黔東南州食品藥品監(jiān)督管理局政務(wù)網(wǎng)站下載， 網(wǎng)址： www qdnf

14、da gov cn。 申請時間: 黔東南州食品藥品監(jiān)督管理局制 保健食品化妝品經(jīng)營自查表 單位：地址： 序 號 檢査容 審査要點 檢查結(jié)果 符合劃廠；不符合劃X 1 保健食品、 化妝品管 理制度及 其落實情 況 （1）是否有以下相應(yīng)制度：索證索 票制度、衛(wèi)生管理制度、進貨檢査驗 收制度、儲存制度、出庫制度（無庫 房可不査）、不合格產(chǎn)品處理制度、 培訓制度。 （2）制度的落實情況*。 各項制度： 健全不健全 是否按照制度要求落實工作： 是否 2 標識標簽 保健食品、化妝品標識標簽是否符合 有關(guān)要求（與批準文書上容一致）*。 是否有盜用、假冒批準文號的偽劣保 健食品、化妝品產(chǎn)品*。 符合不符合 有

15、沒有 3 產(chǎn)品保質(zhì) 期 庫房及銷售的保健食品、化妝品是否 過期*。 有過期產(chǎn)品全部在有效期 4 供貨商及產(chǎn) 品資質(zhì) 有無供貨商及相關(guān)產(chǎn)品資質(zhì)*。 實際生產(chǎn)企業(yè)的許可證復印件： 保健食品、化妝品生產(chǎn)許可/衛(wèi) 生許可口 保健食品化妝品GHP審査證明 實際生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件 供貨商的管業(yè)執(zhí)照復印件 保健食品、化妝品批準證書（含附 件）口 產(chǎn)品檢驗合格報告 5 進貨查驗 記錄、批發(fā) 記錄或者 票據(jù) 有無進貨査驗記錄、批發(fā)記錄或者票 據(jù)，是否真實，保存期限是否少于2 年。* 記錄和票據(jù)齊全 記錄和票據(jù)不全 沒有記錄和票據(jù) 保存期限是否少于2年 DOC格式. 6 產(chǎn)品臺賬 臺帳是否記錄進貨時間產(chǎn)品名稱

16、、 數(shù)童、供貨商等容。（供貨清單如容 齊全可作為企業(yè)臺脹）* 能夠清楚的顯示進銷存記 錄 不能夠清楚的顯示進銷存記 錄 序 號 檢查容 審査要點 檢查結(jié)果 符合劃/；不符合劃X 7 從業(yè)人員 體檢情況 從業(yè)人員的健康體檢證明。 從業(yè)人員 有沒有口 健康證或體檢表（有肝功7更培養(yǎng)、 皮膚、胸透項即可） 8 場地衛(wèi)生 及產(chǎn)品碼 放 （1）經(jīng)管場所衛(wèi)生、儲存環(huán)境：防 蟲7方鼠、防塵防污染等是否符合 要求。 （2）檢査保健食品、化妝品是否有 相對獨立的專用銷售區(qū)域或?qū)Ｓ秘?柜（架）。 符合衛(wèi)生要求口 不符合衛(wèi)生要求口 集中碼放（分區(qū)存放） 是不是 9 庫房衛(wèi)生 儲存環(huán)境 庫房衛(wèi)生、儲存環(huán)境：防蟲、防鼠

17、、 防塵、防污染等是否符合要求；容器、 工具和設(shè)備是否符合要求。（無庫房 可不査） 衛(wèi)生、儲存環(huán)境符合要求 口 衛(wèi)生、儲存環(huán)境不符合要求 容器、工具和設(shè)備符合要求 口 容器、工具和設(shè)備不符合要求 10 店宣傳 店宜傳資料是否存在宜稱預防、治療 疾病功能等違規(guī)行為*。 有違規(guī)宜傳存在 無違規(guī)宜傳存在口 自查結(jié)論： 申請人簽字/蓋章： 年 月 日 注：1、表格所有項全部符合才視為達到經(jīng)營條件 2*項為新開辦合理缺項 保健食品化妝品經(jīng)營企業(yè)登記信息采集表 編號：填報單位（公章）：填報人： 企業(yè)名稱 榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 企業(yè)類型個體 經(jīng)營地址 榕江縣新城區(qū)天佑商城七棟30號 倉儲地址 無此項 營業(yè)

18、執(zhí)照代碼 850 組織機構(gòu)代碼 經(jīng)營方式 零售 經(jīng)營圍 保健品 經(jīng)營品種 紫府園牌魚油軟膠囊：1種、金奧力牌維鈣軟膠囊：2種、金奧力牌維 鈣軟膠襄：1種、番茄紅素軟膠愛：1種、盛力源牌蜂膠軟膠囊：1種、 金奧力牌葉酸鐵片：1種、胡蘿卜素軟膠套：1種、天然維生素E軟膠 囊：1種、維I）鈣片：1種、普比歐牌阿膠囊含片：1種、鈣鐵鋅氨基 酸口服液：1種、京都堂牌維D3鈣咀嚼片：1種、采森牌鈣+鋅口服 液：1種、采森牌葡萄糖酸鋅：1種、采森牌鈣鐵鋅口服液：1種、百 合康牌蘆薈軟膠襄：1種、人參天麻蜂王漿：1種 法定代表人（企 業(yè)負責人） 王成玉 9 質(zhì)量負責人 冷麗群 4 質(zhì)量負責人 學歷 職中 聯(lián)系人 云 聯(lián)系 保健食品化妝品經(jīng)營備案登記基本情況表 名稱 榕江縣新城區(qū)惠民大藥房 經(jīng)營地址 榕江縣新城區(qū)天佑商城七棟30號 倉庫地址 無此項 負責人 王成玉 聯(lián)系 質(zhì)量管理人 冷麗群 聯(lián)系 6673987 企業(yè)類型 個體 經(jīng)營方式 批發(fā)口零售廠兼營口 經(jīng)營面積 45平方米