新型農(nóng)村合作醫(yī)療

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療一、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源分析 就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其收入包括業(yè)務(wù)收入(含醫(yī)療收入和藥品收入)、政府撥款及其他收入。下面，我們分別從村、鄉(xiāng)和縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)討論。 在人民公社時(shí)期，村衛(wèi)生室(當(dāng)時(shí)稱作隊(duì)衛(wèi)生室)主要靠集體經(jīng)濟(jì)的支持提供醫(yī)療服務(wù)。在公社制以后，其經(jīng)濟(jì)性質(zhì)發(fā)生了變化，基本上都變成了自負(fù)盈虧、獨(dú)立經(jīng)營的經(jīng)濟(jì)主體，來自政府部門以及村集體的財(cái)務(wù)支持逐步減少。在1992年，其業(yè)務(wù)收入，包括醫(yī)療服務(wù)和藥品出售收入就已經(jīng)達(dá)到其總收入的90.6%，2004年這一比重上升到93.4%；而來自村集體資金在1992年僅為5.4%，到2004年又下降到1.2%；上級(jí)政府的補(bǔ)助很少，不足2.0%(

2、見表2)。 目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少在名義上尚屬公立機(jī)構(gòu)。政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入主要包括職工工資(即所謂的“人頭費(fèi)”)和公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助。自農(nóng)村稅費(fèi)改革以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，少數(shù)財(cái)力雄厚的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府確實(shí)加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持力度。但是，對(duì)大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府而言，維持自身機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)尚且困難，根本無力投入充足的資金支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府還經(jīng)常截留衛(wèi)生院的政府撥款、向衛(wèi)生院攤派費(fèi)用、安排非衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)入衛(wèi)生院，嚴(yán)重妨礙了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。盡管如此，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入中，來自政府投入的比重實(shí)際上一直在上升(見表3)。 不過，盡管政府投入有所增加，但許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然艱難維持。一

3、些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，目前大多數(shù)來自政府的“人頭費(fèi)”都采取了差額撥款形式，僅相當(dāng)于工資總額的13%左右，而且這一比重還處于下滑趨勢中，甚至一些地方公共衛(wèi)生補(bǔ)助都難以足額發(fā)放到位。在這種情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只好越來越依賴有償醫(yī)療服務(wù)和出售藥品維持生計(jì)。從表3可以看出，業(yè)務(wù)收入在總收入中所占的比重在19972002年間達(dá)到高峰，后來雖然有所下降，但在2004年仍然高達(dá)73.2%。 縣醫(yī)院的收入來源結(jié)構(gòu)也類似。在1986年時(shí)，政府撥款曾經(jīng)占其總收入的25.9%，但到1992年，這一比重就下降到8.6%。到2004年，這一比重僅為7.5%(見下頁表4)。與此同時(shí)，醫(yī)療收入(包括診斷、檢查、手術(shù)等收入)的比重有較大

4、幅度的上漲，從1986年的19.2%上漲到2004年的46.5%。一直以來，藥品收入都占總收入很大的比重，每年基本上都保持在40%左右。在2004年，縣醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，包括醫(yī)療收入和藥品收入，占其總收入的比重高達(dá)89.2%(見下頁表4)。 從收入來源的結(jié)構(gòu)上看，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論公立還是民營都高度市場化，或者說它們都成為以服務(wù)換取收入的機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況的好壞，甚至能否生存，均取決于它們能否吸引到足夠多的病人，能否從病人那里賺取足夠多的收入。把醫(yī)療費(fèi)用上漲歸因于市場化的論斷簡直不計(jì)其數(shù)。然而，值得注意的是，世界各國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論是營利性還是非營利性，都以服務(wù)換取收入，市場化改革是全球

5、性醫(yī)療改革的大趨勢。在發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家，盡管醫(yī)療費(fèi)用的上漲也是全球性趨勢，但是其主要成因并非醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場化，而是其他客觀因素，包括醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、疾病類型的轉(zhuǎn)變、人口老齡化的加快等。換言之，在一個(gè)健全的市場化機(jī)制中，醫(yī)療費(fèi)用的上漲可以得到控制。我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用上漲失控，主要原因在于醫(yī)療服務(wù)市場機(jī)制不健全，從而造成農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)結(jié)構(gòu)的扭曲。 二、扭曲的激勵(lì)機(jī)制：第三方購買的缺失與支付制度的缺陷 從結(jié)構(gòu)上看，我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)固然是市場化的，但是這一市場為醫(yī)患雙方關(guān)系所主導(dǎo)。絕大多數(shù)病患者是自費(fèi)病人，而醫(yī)療服務(wù)提供方的主要收入來自這些病患的付費(fèi)。換言之，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場缺乏一個(gè)第三方購

6、買者，也就是沒有醫(yī)療保險(xiǎn)方代表患者來購買醫(yī)療服務(wù)。在2003年，中國農(nóng)村有79%的居民沒有任何醫(yī)療保障，這些民眾一旦生病，必將以自費(fèi)病人的身份出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。即使新農(nóng)合建立起來，由于其補(bǔ)償比率很低，一般也就在30%左右，因此參合人在就醫(yī)時(shí)基本上還是自費(fèi)病人。更何況在不少地方新農(nóng)合采取事后報(bào)銷制，即就診者作為單個(gè)的主體接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須自己預(yù)支全部的醫(yī)療費(fèi)用，然后才能到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)尋求報(bào)銷。這樣，從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的角度來看，新農(nóng)合參合病人與未參合病人區(qū)別不大，只不過前者的費(fèi)用節(jié)省意識(shí)稍微弱一點(diǎn)點(diǎn)而已。 這樣的情形表明，在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場運(yùn)作中，基本上不存在第三方購買的機(jī)制。近來，一些地方的新

7、農(nóng)合已經(jīng)開始改變事后報(bào)銷制，代之以預(yù)付制。參合者在就醫(yī)時(shí)，只需支付其自付部分，而新農(nóng)合補(bǔ)償部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合基金管理者直接結(jié)算。然而，這一制度改進(jìn)的立意并不是建立第三方購買機(jī)制，而是為了最大可能地方便參合者，從而增加新農(nóng)合的吸引力。 有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的理論研究和經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)患雙方關(guān)系的主導(dǎo)性無法避免所謂“供方誘導(dǎo)需求”的現(xiàn)象。由于醫(yī)患雙方在醫(yī)療信息上的不對(duì)稱，如果供方向醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)或者藥品，消費(fèi)者基本上沒有能力加以監(jiān)督。只有建立第三方購買機(jī)制，也就是病人在就醫(yī)時(shí)只支付比重不大的自付費(fèi)用，而醫(yī)療費(fèi)用的大頭將由醫(yī)保部門(或政府)支付，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)才不會(huì)盯著病人的腰包，而擁有強(qiáng)

8、大購買力的醫(yī)保部門(或政府)才有實(shí)力運(yùn)用多種手段來影響和制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。 一般來說，第三方購買者控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的主要手段是支付方式，其中包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、定額包干、按病種付費(fèi)等。這些支付方式各有利弊，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)種類。但是，大量的國際比較研究證明，按項(xiàng)目付費(fèi)的方式雖最簡便易行，但也最不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。 事實(shí)上，中國醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式普遍采用按項(xiàng)目收費(fèi)，也就是我們通常所見到的“用多少報(bào)多少”的報(bào)銷方式。其他支付方式未見普遍使用，原因有二：一是我們的醫(yī)保覆蓋面不廣、保障力度不足從而導(dǎo)致第三方購買者根本不存在，而病患個(gè)人無法運(yùn)用這些支付方式；二是我們現(xiàn)行的醫(yī)保制度未

9、能有效地行使第三方購買者的職能。在這種制度結(jié)構(gòu)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全沒有共擔(dān)醫(yī)療成本的壓力，因此，也就沒有任何經(jīng)濟(jì)激勵(lì)來控制成本或限制提供服務(wù)的數(shù)量。 在按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)支付制度下的中國特色創(chuàng)收制度，即醫(yī)生的收入與其提供的服務(wù)和所開的藥品掛鉤，甚至推行科室承包，更是對(duì)醫(yī)療成本的上漲有推波助瀾之功效。在這一激勵(lì)結(jié)構(gòu)中，醫(yī)生通過“誘導(dǎo)需求”，提供大量的檢查、開大量的處方，尤其是提供那些有利可圖但事實(shí)上沒有必要的服務(wù)來增進(jìn)自身和醫(yī)院的利益，是很難避免的。 三、農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的壟斷性與政府的角色 除了扭曲的激勵(lì)機(jī)制外，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)提供方的壟斷性也為醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用上漲帶來壓力。在農(nóng)村地區(qū)，一個(gè)縣通常只有一個(gè)綜合醫(yī)

10、院，即縣醫(yī)院。在該縣之內(nèi)，它具有最高的技術(shù)水平、最先進(jìn)的設(shè)備和最好的人力資源，在住院服務(wù)即所謂的大病治療方面具有一定的壟斷地位。一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)也通常只有一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，雖然無法同縣醫(yī)院相比較，但同村衛(wèi)生室和個(gè)體行醫(yī)者相比較，設(shè)備和人力資源較強(qiáng)，還擁有本鄉(xiāng)鎮(zhèn)部分衛(wèi)生行政管理權(quán)。因此，在該鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也擁有相對(duì)的壟斷地位。而在村一級(jí)，大部分村只有一個(gè)村醫(yī)或一個(gè)村衛(wèi)生室，因此在本村初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上也有一定的壟斷性。 其實(shí)，壟斷局面的出現(xiàn)在衛(wèi)生部門的供給方面比較普遍，尤其是在地廣人稀的農(nóng)村，可能沒有足夠的消費(fèi)者來支持醫(yī)療服務(wù)的競爭。在農(nóng)村地區(qū)較多的醫(yī)療服務(wù)提供者制造競爭，不僅不太現(xiàn)實(shí)，而且可能導(dǎo)致資

11、源浪費(fèi)。目前，農(nóng)村地區(qū)非診所類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量由政府通過衛(wèi)生規(guī)劃加以控制。政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃一旦確定，在該區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模也就相對(duì)確定了，同時(shí)又禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨區(qū)域行醫(yī)。因此，區(qū)域規(guī)劃通過供給方控制，從某種程度上對(duì)新競爭者的進(jìn)入形成了障礙。 即便在壟斷格局業(yè)已形成的局面下，新農(nóng)合的服務(wù)定點(diǎn)安排進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位。一般情況下，醫(yī)療籌資的組織者會(huì)在保證質(zhì)量的前提下盡量選擇低價(jià)服務(wù)提供者，而不必考慮其所有制性質(zhì)。但目前，新農(nóng)合一般選擇公立機(jī)構(gòu)作為其定點(diǎn)服務(wù)點(diǎn)。即使存在一些民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，卻基本上無法獲得定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格。之所以出現(xiàn)這種情況，是因?yàn)樾滦秃献麽t(yī)療的主要組織者是縣(市)衛(wèi)

12、生行政主管部門，都是當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管部門，從而很自然地運(yùn)用權(quán)力照顧其利益，而把一些民營的競爭者排斥在外，除非某些民營機(jī)構(gòu)同有關(guān)管理者建立某種特殊關(guān)系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般也是本鎮(zhèn)新農(nóng)合的主要管理者，肩負(fù)著對(duì)村衛(wèi)生室管理的責(zé)任，可以指定村級(jí)合作醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，因此對(duì)其下屬的村級(jí)診所給予照顧也就順理成章。在試點(diǎn)縣中，農(nóng)民只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院和買藥，才能夠得到報(bào)銷補(bǔ)償。這樣，在新農(nóng)合中，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公立村級(jí)診所的壟斷地位將得到進(jìn)一步鞏固。 總而言之，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)為當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷的局面雖然有改進(jìn)的余地，但是不大可能得到根本的改觀。從理論上說，即使在這樣的格局下，只要政府適當(dāng)?shù)匕l(fā)

13、揮其監(jiān)管職能，壟斷性的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不一定必然價(jià)格較高。但是，實(shí)際上政府現(xiàn)有的監(jiān)管不僅沒有起到規(guī)范市場的作用，反而對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的水漲船高負(fù)有不可推卸的責(zé)任。 目前，衛(wèi)生行政部門對(duì)村衛(wèi)生室的監(jiān)管包括業(yè)務(wù)管理和行政管理。但是這種公共權(quán)力的運(yùn)用，在許多地方變成了一種牟利的手段。一些部門為“創(chuàng)收”花樣百出。如在陜西省隴縣某村，一位行醫(yī)剛半年的醫(yī)生介紹，為了開業(yè)向上級(jí)管理部門交了4000元，包括醫(yī)院管理費(fèi)2000元、藥檢局500元、工商局500元和防疫站200元，為了收回這些成本，村醫(yī)們只得向病人伸手。據(jù)山西省一個(gè)村醫(yī)反映，一塊1530cm打上“嚴(yán)禁偽劣藥品”字樣塑料板有關(guān)部門就索要20元，張貼一張藥品管

14、理?xiàng)l例就要收200元，而每年來村衛(wèi)生所借檢查之名、行收費(fèi)之實(shí)的部門多達(dá)45個(gè)，光這些花費(fèi)就高達(dá)2000元。在熱衷于行政收費(fèi)的同時(shí)，這些部門對(duì)真正規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療市場興趣并不大。村衛(wèi)生室缺乏內(nèi)部管理制度，連最基本的醫(yī)療文書、門診登記制度和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、用藥規(guī)范都很不健全。在一些試點(diǎn)縣中，縣衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)以規(guī)范管理為名，強(qiáng)行指定縣醫(yī)藥公司統(tǒng)一藥品的購銷，統(tǒng)一制定藥品價(jià)格，壟斷了藥品的來源渠道，而這些藥品價(jià)格通常高于市場價(jià)格。 在新農(nóng)合試點(diǎn)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為贏家。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室既是管理與被管理關(guān)系，又是業(yè)務(wù)競爭關(guān)系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院足以利用現(xiàn)有權(quán)力，危害公平競爭，并可以從中取得一定的壟斷性收入。這種案

15、例在實(shí)地調(diào)查中屢見不鮮。如在山東省蒼山縣沂蒙革命老區(qū)的一個(gè)村醫(yī)談到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求村診所與其簽合同，該村800多人，要求每月賣掉1300元的藥，完不成任務(wù)診所就要被罰款。有研究者發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)藥品價(jià)格通常由縣衛(wèi)生局制定，其價(jià)格比附近數(shù)家藥房要高很多，它們銷售收入全部上繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由衛(wèi)生院根據(jù)銷售額給予提成。 這樣，所謂的“政府監(jiān)管”，變成了“政府收費(fèi)”或“政府撈錢”，不但不能提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，反而更加重了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因?yàn)檫@些收費(fèi)最終要轉(zhuǎn)嫁到生病的農(nóng)民身上。 四、幾點(diǎn)結(jié)論與政策建議 在中國農(nóng)村，醫(yī)療費(fèi)用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過農(nóng)民收入增長速度，從而影響了農(nóng)民獲取醫(yī)療服務(wù)的可能性，也對(duì)

16、新農(nóng)合的正常發(fā)展構(gòu)成了威脅。從表面上看，醫(yī)療費(fèi)用上漲的根源在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化，但是更加深層的原因則是醫(yī)療服務(wù)市場結(jié)構(gòu)不健全。醫(yī)療服務(wù)市場由醫(yī)患雙方單線關(guān)系所主導(dǎo)，從而導(dǎo)致供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象難以得到約束。第三方購買機(jī)制的缺失，致使按項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式普遍化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全沒有與病人和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的壓力。政府干預(yù)的不當(dāng)，包括新農(nóng)合定點(diǎn)服務(wù)傾向于公立機(jī)構(gòu)的制度安排，強(qiáng)化了其原有的壟斷地位，不利于費(fèi)用控制。同時(shí)，政府監(jiān)管的缺位以及政府熱衷于收費(fèi)的行為，也為醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲推波助瀾。 新農(nóng)合的建立本身為緩解這些問題開辟了道路。最為關(guān)鍵的是，新農(nóng)合建立是第三方購買機(jī)制形成的第一步。目前，由于新農(nóng)合覆蓋面還不