病歷書寫基本規(guī)范試卷及答案

1、.病歷書寫基本規(guī)范試題姓名： 科室： 得分：一、填空題：（每空2分）1、手術(shù)安全核查記錄需有 、 、 三方核對(duì)，并簽字。2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有 簽名。3、各種病歷資料完成的時(shí)限、門（急）診病歷： 。、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)。、首次病程記錄： 小時(shí)內(nèi)完成。、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時(shí)內(nèi)完成。、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 小時(shí)內(nèi)完成。、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后 小時(shí)內(nèi)歸入病歷。、病案首頁(yè)： 小時(shí)內(nèi)完成。4、診斷應(yīng)盡可能包括 、 、 、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。5、病歷書寫的基本原則：

2、 ， ，準(zhǔn)確，及時(shí)， ， 。二、選擇題（每題2分）1、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（ ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名 2、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確3、問(wèn)診正確的是（ ）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛放射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺(jué)得主要是哪里不適4、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ ）A. 主訴

3、 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個(gè)人史5、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（ ）后書寫。A. 1小時(shí) B. 2小時(shí) C.3小時(shí) D. 即刻 6、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ ）A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D. 不必記錄時(shí)刻7、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程A.3天 B.1天 C.2天 D.4天8、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中 9、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（ ）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病在后 B.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 C.最后出院科別

4、的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 D.本科疾病在前，其他科疾病在后 10、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)展及預(yù)后 三、判斷題（每題2分）1、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需要加“”以示區(qū)別（ ）。2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書（ ）。3、常規(guī)會(huì)診會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診會(huì)診醫(yī)師則必須在發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到達(dá)（ ）。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝杩陬^下達(dá)遺囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)

5、當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即可據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑（ ）。5、主要診斷是指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾?。?）。6、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一、無(wú)雜癥、診斷明確的可以不用書寫鑒別診斷（ ）。7、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無(wú)法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人可以簽字（ ）。8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄（ ）。9、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，可以交給病人或家屬自行帶走（ ）。10、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可用輕刮、粘、涂等方法，去除原來(lái)的字跡（ ）。四、簡(jiǎn)答題（每題10分）1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？ 2、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？ 病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題答案 一、填空題1、手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士2、手術(shù)者 手術(shù)者3、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成 6 入院8 24 入院48 患者死亡1周 24 患者出院或者死亡244、病因診斷 解剖診斷 功能診斷5、客觀 真實(shí) 完整 規(guī)范二、選擇題 B A D C D B A A C D三、判斷題 四、簡(jiǎn)答題1答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記